張世昭，張風(fēng)霞，王新陸

（1．山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355；2．山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250011）

血濁理論是王新陸教授通過總結(jié)前人成果并結(jié)合自身行醫(yī)數(shù)十載臨床經(jīng)驗(yàn)所提出的現(xiàn)代中醫(yī)病因病機(jī)辨證理論[1]。該理論充分體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合診療思想，從血濁角度分析疾病的病因病機(jī)，進(jìn)一步提出相應(yīng)的診療方案。血濁理論與心腦血管疾病聯(lián)系密切，文章結(jié)合血濁理論，探討缺血性腦卒中的辨證論治。

1 缺血性腦卒中

腦卒中根據(jù)成因主要分為兩大類，缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其中，最常見的為缺血性腦卒中，缺血性腦卒中又稱腦梗死，約占所有腦卒中的75%～80%[2]。缺血性腦卒中根據(jù)病因分析，主要分為大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型以及小動(dòng)脈閉塞型[3]。總的來說，缺血性腦卒中的成因十分復(fù)雜，涉及高血糖、高血脂、高血壓、血流動(dòng)力學(xué)改變等血液變化。

缺血性腦卒中屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，對(duì)于“中風(fēng)”，歷代醫(yī)家論述頗多。“中風(fēng)”這一病名最早出現(xiàn)在中醫(yī)四大經(jīng)典之一《傷寒雜病論》之中，“中”“風(fēng)”兩字體現(xiàn)了中風(fēng)病的發(fā)病特點(diǎn)——感風(fēng)而卒中，所以中風(fēng)病最主要之病機(jī)便為“風(fēng)”，以猝然昏仆，不省人事，伴有口眼斜，言語(yǔ)謇澀，偏癱、偏身感覺障礙，或不經(jīng)昏仆而僅以僻不遂等為主要表現(xiàn)。情志過激尤其平素憂郁惱怒，情志不暢，肝氣郁結(jié)，久郁化火，導(dǎo)致肝陽(yáng)上亢引動(dòng)心火，或突然暴怒氣血上逆腦竅可致中風(fēng)，如《素問·生氣通天論》云：“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！闭摽芍轮酗L(fēng)[4]，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》云：“浮者血虛，絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉。”認(rèn)為發(fā)病是由于“內(nèi)虛邪中”，即氣血不足，外風(fēng)入侵，氣血痹阻或外風(fēng)引動(dòng)痰濁，經(jīng)絡(luò)痹阻而中風(fēng)；清代葉天士《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》中提出“精血衰耗，水不涵木……肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”的理論，即素體肝腎陰虛，腎精虧虛，風(fēng)火易熾，肝陽(yáng)偏亢，易于化火生風(fēng)，而致中風(fēng)。

2 血濁與缺血性腦卒中

血濁是指血液受各種因素影響，失卻其正常生理狀態(tài)，或因之而循行規(guī)律失常，從而擾亂臟腑氣機(jī)的病理現(xiàn)象[5]。換言之，血液的物質(zhì)構(gòu)成發(fā)生變化以及血液的流動(dòng)循行紊亂這些都可稱為血濁。血濁的成因主要為：1）環(huán)境因素?，F(xiàn)代社會(huì)環(huán)境污染嚴(yán)重，人們長(zhǎng)期處于污染環(huán)境中，外在有毒物質(zhì)會(huì)直接或間接進(jìn)入人體，引起血液變化。而無處不在的各種磁場(chǎng)，久而久之也會(huì)導(dǎo)致人體生理功能異常，氣血運(yùn)行不暢，濁邪留于血中引為血濁。2）飲食不節(jié)。飲食不加節(jié)制，過食肥甘厚味或飲食偏嗜，導(dǎo)致血液中糖、脂質(zhì)、尿酸等物質(zhì)過度積蓄，血液質(zhì)地發(fā)生改變，血中精微物質(zhì)生化不及產(chǎn)生濁氣，進(jìn)而形成血濁。3）情志因素?，F(xiàn)代人生活壓力大，長(zhǎng)期處于情志抑郁焦慮狀態(tài)，影響肝的調(diào)暢氣機(jī)作用，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，形成氣虛、氣滯、氣逆、氣陷等，而氣能生血、行血、攝血，氣虛則血虛，運(yùn)行無力，氣滯則血行受阻，運(yùn)行不暢。情志因素導(dǎo)致一身之氣變化，引起血液變化為血濁。

缺血性腦卒中即中風(fēng)，病機(jī)可概括為氣血逆亂，病理因素為風(fēng)、火、痰、虛。從血濁的角度來分析缺血性腦卒中的成因：1）風(fēng)邪。中風(fēng)之風(fēng)邪為外感邪氣入里，侵襲脈道，血液變化，形成血濁，脈道不利，阻塞腦竅。這里的邪氣指外部環(huán)境中的有害因素，各種污染物、磁場(chǎng)等，對(duì)人機(jī)體產(chǎn)生影響，血濁內(nèi)生，引發(fā)中風(fēng)。2）火邪。人體之火，最主要是心火與肝火。情志抑郁煩躁，肝氣郁結(jié)，郁而化火，火邪易傷津耗氣，氣虛津脫，耗傷陰液，經(jīng)脈失其濡養(yǎng)，陰虛動(dòng)風(fēng)，上擾腦竅?；鹦皞蚝臍獾倪^程中，氣血同源，血也隨之改變，發(fā)為血濁，故血濁與火邪也關(guān)系密切。3）痰邪。痰邪與血濁之間關(guān)系密切，痰邪為濕邪凝聚，溢于脈外，血濁為血液渾濁，兩者的產(chǎn)生皆與肺、脾、腎3臟的代謝活動(dòng)有關(guān)。肺朝百脈主治節(jié)，脾主升清運(yùn)化水液，腎司水液排泄，3臟功能失調(diào)則引起水液代謝變化。水谷精微與津液運(yùn)行失司，血液質(zhì)地變化為血濁，濁邪日久凝聚為痰，痰邪凝聚，阻塞脈道，上擾清竅，發(fā)為中風(fēng)。4）正虛。中風(fēng)之病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，外風(fēng)侵襲入里、火邪耗傷津液、痰邪凝聚于內(nèi)，皆因于虛。外邪長(zhǎng)期侵襲人體，導(dǎo)致體質(zhì)慢慢發(fā)生改變，抵抗力下降，陰陽(yáng)失調(diào)導(dǎo)致體虛；陰津耗傷，火邪燔灼于內(nèi)，迫血妄行，血液循行發(fā)生改變形成血濁；氣虛則津液運(yùn)行失調(diào)，血液循行無力，日久凝聚為痰濁。由此可見正虛為血濁產(chǎn)生的重要原因。

從西醫(yī)來看，動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死與高血糖、高尿酸、高血脂以及血管炎癥反應(yīng)關(guān)系密切[6]，而這些皆為血液成分的改變，一種或多種物質(zhì)在血液中聚集積累，與血濁的概念不謀而合。而心源性栓塞以及小動(dòng)脈性栓塞，主要為血液內(nèi)栓子阻塞血管或血壓升高等因素引起血流動(dòng)力學(xué)改變，這也屬于血濁范疇。所以缺血性腦卒中無論從中醫(yī)還是西醫(yī)角度來看，都與血濁有著密切的聯(lián)系。

3 血濁理論治療缺血性腦卒中

西醫(yī)對(duì)于缺血性腦卒中的治療是階段性的，急性缺血性腦卒中患者的治療是根據(jù)卒中開始的時(shí)間、神經(jīng)功能缺失的嚴(yán)重程度和神經(jīng)影像檢查結(jié)果來指導(dǎo)的[7]。按照慣例，卒中發(fā)作的時(shí)間被確定為患者最后一次知道病情良好的時(shí)間。患者發(fā)病后的4.5 h內(nèi)，使用阿替普酶（一種重組組織型纖溶酶原激活劑）進(jìn)行靜脈溶栓可改善急性缺血性卒中。而后根據(jù)患者病情的發(fā)展情況，可將治療窗口期延長(zhǎng)至9 h。發(fā)病24 h以內(nèi)，可進(jìn)行閉塞的大的顱內(nèi)動(dòng)脈的動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管機(jī)械取栓，可有效對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行改善。但應(yīng)注意的是，阿替普酶和機(jī)械血栓清除術(shù)的療效是有時(shí)間依賴性的，因此評(píng)估和治療應(yīng)盡快開始。對(duì)于那些沒有條件接受靜脈溶栓或機(jī)械血栓清除術(shù)的輕度急性缺血性中風(fēng)患者，在發(fā)病后24 h內(nèi)給予氯吡格雷和阿司匹林雙重抗血小板治療，并持續(xù)21 d，可降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[8]。缺血性腦卒中恢復(fù)期的患者常規(guī)采取控制血壓、血糖、血脂，抗凝、抗血小板聚集等治療以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

王新陸教授通過血濁理論，提出缺血性腦卒中的治療大法為清化血濁，代表方為化濁行血湯[9]。化濁行血湯主要由荷葉、焦山楂、決明子、赤芍、制水蛭、酒大黃、路路通、虎杖、何首烏9味藥組成，調(diào)和肝、腎、脾、胃功能，行血化瘀，瀉火通絡(luò)，清化血濁，以治中風(fēng)。其中荷葉、焦山楂、決明子共為君藥，藥性平和，善于清化濁邪，凈化血脈，且不會(huì)損傷氣血；赤芍、制水蛭、酒大黃共為臣藥，共奏行血活血，瀉火降濁，散瘀通脈之效，輔助君藥發(fā)揮作用；路路通、虎杖、何首烏共為佐藥，3味藥或?yàn)樽糁驗(yàn)樽糁?，輔佐君臣，化濁行血的同時(shí)，防止陰液耗傷、傷精耗血。結(jié)合藥理作用分析，方中大部分藥物如荷葉、山楂、決明子等都具有降血脂的作用；山楂、決明子具有降血壓的作用；水蛭、赤芍具有抗凝、抗血小板聚集的作用；酒大黃、虎杖具有降血糖的作用[10-16]。除此之外，方中藥物還可以通過改變血流動(dòng)力學(xué)以及血液氧化應(yīng)激反應(yīng)來抗動(dòng)脈粥樣硬化[17]，通過溶解血栓來降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)。總之，化濁行血湯是結(jié)合了中西醫(yī)辨證特點(diǎn)，調(diào)和諸臟，清化血濁，通過降血壓、血糖、血脂，改善血流動(dòng)力學(xué)，抗凝、抗血小板聚集、抗血栓，從缺血性腦卒中發(fā)病的根源進(jìn)行治療。

4 總結(jié)

血濁理論是王新陸教授為中醫(yī)適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境所提出的獨(dú)特理論，符合中西醫(yī)辨證體系，對(duì)缺血性腦卒中的診療具有很大的指導(dǎo)意義。血濁理論從缺血性腦卒中的成因出發(fā)，有助于全方位、多層次地對(duì)缺血性腦卒中進(jìn)行預(yù)防診療，對(duì)中醫(yī)診療缺血性腦卒中具有十分重要的應(yīng)用價(jià)值與指導(dǎo)作用。