吳虎強(qiáng)，羅燕，夏澤梅，李苑碧，李月明

（云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南省中醫(yī)醫(yī)院，昆明 650500）

青光眼是一組由于病理性眼壓升高導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞逐漸凋亡，以視力下降、視野損害甚至眼球脹痛為主要表現(xiàn)的一種進(jìn)行性視神經(jīng)病變，2020年預(yù)計(jì)全球青光眼患者達(dá)到7 960萬(wàn)[1]。目前臨床對(duì)于青光眼患者的治療，唯一被證實(shí)可以控制且有效治療的方式是通過(guò)藥物或手術(shù)治療降低患者眼壓在靶眼壓以?xún)?nèi)，即青光眼早期患者眼壓≤18 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同），進(jìn)展期患者眼壓≤15 mm Hg，晚期患者眼壓≤12 mm Hg。故對(duì)于眼壓的控制已經(jīng)成為青光眼患者治療是否有效的標(biāo)志，眼壓越高、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)于視神經(jīng)損害的危害越大[2]。有研究表明，眼壓每降低1 mm Hg，病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)下降10%，可以延緩視野和視神經(jīng)損害[3-4]。正常眼壓性青光眼患者眼壓下降30%能使視野損害速度由30%降至10%[5]。故青光眼患者若能積極控制眼壓，則可有效延緩病情進(jìn)展。但臨床中部分青光眼患者使用多種降眼壓藥物或手術(shù)降眼壓后效果仍欠佳，或即使眼壓在正常范圍內(nèi)，但病情仍然進(jìn)一步發(fā)展，尚無(wú)有效的解決方案。

本病的病機(jī)復(fù)雜，中醫(yī)認(rèn)為主要是由于風(fēng)、火、痰、瘀等導(dǎo)致肝之陰陽(yáng)失調(diào)、氣血失和、經(jīng)脈不利，出現(xiàn)目中脈絡(luò)閉塞、氣血津液阻滯、神水瘀滯、目系失養(yǎng)，臨床表現(xiàn)為視力下降、眼球脹痛等[6]。吳以嶺院士提出“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)”，并確立“絡(luò)以通為用”的治則?？簼煞褰淌谝步Y(jié)合多年眼科臨癥經(jīng)驗(yàn)，提出“瞳神絡(luò)病”證治體系，即在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，結(jié)合目中絡(luò)脈的特點(diǎn)與瞳神疾病表現(xiàn)，將目中絡(luò)脈的局部辨證與臟腑的整體辨證相結(jié)合，抓住瞳神疾病的共性環(huán)節(jié)，運(yùn)用相應(yīng)的治則治法，以提高眼科疑難疾病的療效[7-8]。目中脈絡(luò)可歸結(jié)于肝絡(luò)范疇，因“肝開(kāi)竅于目”“肝氣通于目”“肝主藏血，肝受血而目能視”，故可以從絡(luò)病理論探討疏肝通絡(luò)法治療青光眼。

1 從絡(luò)病理論演變認(rèn)識(shí)青光眼發(fā)病機(jī)制

1.1 絡(luò)病理論 絡(luò)病理論最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)于絡(luò)脈的記載，如“支而橫者為絡(luò)”“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[”，奠定了經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)?！督饏T要略》描述了絡(luò)脈病與瘀阻之間的病機(jī)關(guān)系，主張運(yùn)用活血化瘀通絡(luò)之法治療瘀血阻滯之病。喻嘉言、王清任、唐容川等均基于此方法論治血證。清代葉天士提出“久病入絡(luò)”及“久痛入絡(luò)”理論，認(rèn)為“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，是指因各種原因引起“久病”“久痛”之后，均可導(dǎo)致脈絡(luò)功能失調(diào)，進(jìn)而出現(xiàn)脈絡(luò)瘀滯、痹阻不通的病證，臨床主要表現(xiàn)為絡(luò)脈貫通營(yíng)衛(wèi)、滲透氣血、互化津血的生理功能異常，治療主張辛溫通絡(luò)之法。但由于古代學(xué)者重“經(jīng)”輕“絡(luò)”，絡(luò)脈理論的發(fā)展一直緩慢，直至20世紀(jì)80年代，吳以嶺院士創(chuàng)立“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”[9]，明確絡(luò)病辨證八要，提出“絡(luò)以通為用”的治療原則、絡(luò)病證候及五臟絡(luò)病辨證論治，初步建立“絡(luò)病證治”體系，并形成系統(tǒng)絡(luò)病理論，為絡(luò)病學(xué)科建立奠定了理論基礎(chǔ)[10]。絡(luò)病理論的核心為瘀阻，原因如下：1）絡(luò)脈貫通營(yíng)衛(wèi)，在《類(lèi)經(jīng)》中記載：“營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，營(yíng)衛(wèi)之氣，由絡(luò)以通。”營(yíng)衛(wèi)通過(guò)絡(luò)脈相互貫通，發(fā)揮著外護(hù)肌表、內(nèi)養(yǎng)臟腑的作用。2）滲透氣血，在《靈樞·本臟》中記載：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！薄鹅`樞·小針解》曰：“節(jié)之交，三百六十五會(huì)者，絡(luò)脈之滲灌諸節(jié)者也。”說(shuō)明氣血津液由絡(luò)脈運(yùn)送至全身，濡養(yǎng)內(nèi)外。3）互化津血，在《靈樞·癰疽》中記載：“中焦出氣如霧，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤成血。”說(shuō)明津血同源于中焦，而根據(jù)作用及身體機(jī)能需求異流，即流于脈內(nèi)為血，流于脈外為津，兩者可通過(guò)絡(luò)脈互化[11]。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)與人體微循環(huán)關(guān)系密切，微循環(huán)指組織與細(xì)胞之間物質(zhì)的交換場(chǎng)所，不僅包括微動(dòng)脈與微靜脈之間的血液交換，也包括淋巴液與組織液在體內(nèi)的流動(dòng)[12]。有學(xué)者在對(duì)經(jīng)絡(luò)與微循環(huán)之間進(jìn)行多方面對(duì)比后認(rèn)為，中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論與西醫(yī)微循環(huán)理論相一致，認(rèn)為經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)實(shí)質(zhì)為微循環(huán)學(xué)說(shuō)[13]。脈絡(luò)流注區(qū)域經(jīng)穴上的血流量在正常狀態(tài)下顯著高于非經(jīng)穴區(qū)，亦說(shuō)明脈絡(luò)中的生理病理變化本質(zhì)可能是微循環(huán)的變化[14]。

1.2 青光眼發(fā)病機(jī)制 《靈樞》中記載“目者，宗脈之所聚也”“血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽(yáng)氣上走于目而為睛”，《中藏經(jīng)》中記載“目?jī)?nèi)大絡(luò)六，中絡(luò)八，外有旁支細(xì)絡(luò)未知其數(shù)，皆懸貫于腦，下連臟腑，通暢血?dú)馔鶃?lái)以滋于目”?！秾徱暚幒分杏涊d“目經(jīng)絡(luò)中往來(lái)生用之氣，……大宜和暢，少有郁滯，諸病生焉”“神水者，由三焦而發(fā)源，先天真一之氣所化，在目之內(nèi)……血養(yǎng)水，水養(yǎng)膏，膏護(hù)瞳神，氣為運(yùn)用，神則維持”，故目中絡(luò)脈為氣血運(yùn)行之通路，需以通為用，氣血通暢，氣化為神水，滋養(yǎng)瞳神則能視物。神水由三焦氣血?dú)饣?，通過(guò)絡(luò)脈運(yùn)送至目?jī)?nèi)，而痰濕、火郁、憂(yōu)思等均可導(dǎo)致目中絡(luò)脈閉塞、氣血運(yùn)行不暢、神水流通受阻，集聚于眼內(nèi)而誘發(fā)青光眼。

2 青光眼發(fā)展過(guò)程中絡(luò)病的病理特點(diǎn)

2.1 “久病入絡(luò)”為青光眼病變之所 吳以嶺院士提出的絡(luò)病病機(jī)是絡(luò)氣瘀滯、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈絀急、絡(luò)脈瘀塞、絡(luò)息成積、熱毒滯絡(luò)、絡(luò)脈損傷、絡(luò)虛不榮。青光眼在中醫(yī)屬于“五風(fēng)內(nèi)障”范疇，病因可能是情志不舒，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯、氣不行血；或氣郁化火，火邪炎上，耗傷陰液，灼傷目絡(luò)，血液運(yùn)行不暢；或痰濕阻滯，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致目失氣血濡養(yǎng)，視力逐漸下降，難以恢復(fù)，最終入絡(luò)。如《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》中記載“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”“經(jīng)幾年宿病，病必在絡(luò)”“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”[15]，證明了青光眼久病入絡(luò)的原因，為通絡(luò)療法提供了理論基礎(chǔ)。

2.2 “久病成瘀”系青光眼形成關(guān)鍵 王清任認(rèn)為“久病多瘀”。葉天士也指出：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀?！痹凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》中也記載：“脈道不通，氣不往來(lái)。”故久病可導(dǎo)致目中絡(luò)脈阻滯，氣血運(yùn)行不暢而產(chǎn)生瘀血、痰濕，神水流出受阻，聚集于目中，出現(xiàn)眼球脹痛、視力下降等。彭清華等[16]認(rèn)為血瘀為青光眼重要病機(jī)之一，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者血液黏度增高、血小板黏附率升高[17]。

3 從“肝郁絡(luò)瘀”病機(jī)論治青光眼的內(nèi)涵

痰濕、火郁、憂(yōu)思等導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣郁濕聚而成痰，痰隨氣升，循行于肝之脈絡(luò)，上擾清竅，出現(xiàn)目中絡(luò)脈閉塞，氣血運(yùn)行不暢，神水排出受阻，聚集于眼內(nèi)而使眼壓升高、眼球脹痛等，發(fā)為青光眼。中醫(yī)藥以“疏肝通絡(luò)”為治則，運(yùn)用疏肝解郁行氣藥物以及活血化瘀通絡(luò)藥物，使得患者目中絡(luò)脈通暢，氣血運(yùn)行正常，神水流通暢達(dá)，從而降低因神水聚集所導(dǎo)致的患者眼壓升高問(wèn)題，起到降低眼壓及維持眼壓穩(wěn)定的作用，并且由于目絡(luò)瘀滯、神水聚集壓迫作用以及目絡(luò)瘀滯、目系失養(yǎng)導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮，通過(guò)該法可以改善目系失養(yǎng)問(wèn)題，起到營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)作用。

3.1 “疏肝”的運(yùn)用 眼與肝的關(guān)系為“肝開(kāi)竅于目”“肝氣通于目”“肝主藏血，肝受血而目能視”，而痰濕、火郁、憂(yōu)思等導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣郁濕聚而成痰，痰隨氣升，循行于肝之脈絡(luò)，上擾清竅，阻滯目絡(luò)，致使目中絡(luò)脈氣血運(yùn)行不暢，氣血不足，目失濡養(yǎng)，神光不能發(fā)越，故出現(xiàn)視力下降、視物模糊；神水排出受阻，聚集于眼內(nèi)，故出現(xiàn)眼球脹痛。對(duì)患者進(jìn)行體質(zhì)研究發(fā)現(xiàn)，青光眼患者主要為肝郁質(zhì)，肝郁證與青光眼的發(fā)生、發(fā)展均有著密切的聯(lián)系，且肝郁癥狀會(huì)隨著年齡的增加而加重[18-19]。臨床中使用丹梔逍遙散加減治療青光眼取得一定療效[20]，其中柴胡、郁金等疏肝解郁行氣藥物使肝氣疏泄功能正常，氣機(jī)條暢，氣行則血行，使目中絡(luò)脈恢復(fù)正常。

3.2 “通絡(luò)”的運(yùn)用 《血證論》中描述：“一切不治之癥，終以不善祛瘀之故?！薄端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》中記載：“病在脈，調(diào)之血；病在血，調(diào)之絡(luò)?！币虼?，調(diào)血通絡(luò)藥物的應(yīng)用在青光眼患者治療中有著不可忽視的作用，可以對(duì)因目絡(luò)瘀滯者運(yùn)用活血通絡(luò)之法，對(duì)目系失養(yǎng)者施以養(yǎng)血通絡(luò)之法，對(duì)青光眼患者有著較好的療效。臨床中常用方劑有血府逐瘀湯、通竅活血湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等，其中藥物生地黃、川芎、赤芍、雞血藤和枳殼中的有效成分可以有效擴(kuò)張微血管、降低血黏度、改善視網(wǎng)膜缺血后再灌注產(chǎn)生的損傷，且川芎中的有效成分川芎嗪、生地黃中的有效成分梓醇和毛蕊花糖苷、紅花中的有效成分紅花黃色素和羥基紅花黃色素A、赤芍中的有效成分芍藥苷、太子參中的有效成分皂苷以及枳殼中的有效成分柚皮素和橙皮苷對(duì)神經(jīng)有一定的保護(hù)作用。

葉天士認(rèn)為蟲(chóng)類(lèi)藥物“靈動(dòng)迅速，追撥沉混氣血之邪……以搜剔絡(luò)中之邪”，擅攻逐走竄，具有通達(dá)經(jīng)絡(luò)、祛痰散瘀、搜風(fēng)剔絡(luò)等功效，適用于久病入絡(luò)、目絡(luò)痹阻患者。常用蟲(chóng)類(lèi)藥物有水蛭、蜈蚣、全蝎、地龍等，該類(lèi)藥物推陳出新，走而不守?，F(xiàn)代藥理研究顯示，蟲(chóng)類(lèi)藥物具有顯著抗凝、改善微血管結(jié)構(gòu)和機(jī)能的作用，體現(xiàn)了蟲(chóng)類(lèi)藥物治療絡(luò)病的優(yōu)勢(shì)[21]。

活血化瘀藥物及蟲(chóng)類(lèi)藥物的應(yīng)用，可以有效改善目之絡(luò)脈中的瘀血阻滯，使得瘀血去、新血生，有效治療了瘀血阻滯導(dǎo)致眼壓升高出現(xiàn)的眼球脹痛及真血不足導(dǎo)致目系失養(yǎng)出現(xiàn)的視物模糊癥狀。既起到了降低眼壓、維持眼壓穩(wěn)定作用，也起到了營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)作用。

4 小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)藥在治療青光眼方面有很多優(yōu)勢(shì)，但其具體作用機(jī)制仍有待深入研究。臨床中，從疏肝通絡(luò)法論治青光眼已取得一定療效，“絡(luò)瘀”即痰濕、火郁、憂(yōu)思等導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣郁濕聚而成痰，痰隨氣升，循行于肝之脈絡(luò)，上擾清竅，阻滯目絡(luò)氣血運(yùn)行，故疏肝通絡(luò)法可能為中醫(yī)藥防治青光眼的有效手段之一。在前期臨床中，運(yùn)用此法治療已取得一定療效，但仍要深入分析其作用機(jī)制，使其有更加充分的理論依據(jù)支持。本文系統(tǒng)地從絡(luò)病理論角度闡釋青光眼的病因病機(jī)，就此探討疏肝通絡(luò)法在其治療中的可行性，豐富了前期研究的科學(xué)內(nèi)涵，為后期研究奠定理論基礎(chǔ)。