張普 ，陳震霖 ，陳羽佩 ，張世園 ，張秀蕾 ，張碩

（1.陜西中醫(yī)藥大學，咸陽 712046；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

肉芽腫性乳腺炎（GM）是一種局限于乳腺小葉的無干酪樣壞死的良性、慢性、炎癥性乳腺疾病[1]，主要表現(xiàn)為突然增大的乳房腫塊，伴或不伴疼痛，無發(fā)熱，若遷延不愈可形成竇管和竇道，部分患者還會伴有結節(jié)性紅斑和多處關節(jié)疼痛等現(xiàn)象。西醫(yī)認為GM發(fā)病主要與妊娠、哺乳、服用避孕藥等相關，高泌乳素血癥、自身免疫性疾病、乳房外傷或畸形、感染等因素也是導致該病發(fā)生的高危因素[2-4]。激素比例的失衡或其他各種病因，引起乳腺導管上皮損傷或乳腺導管及乳腺小葉的異常發(fā)育，脂質、蛋白質樣分泌物外溢到小葉結締組織內引起局部的超敏反應或小葉間結締組織發(fā)生炎癥反應[5-6]，從而導致乳腺肉芽腫形成而發(fā)病。西醫(yī)治療GM的主要方法有藥物治療和手術治療[7]，其他方法應用于GM也取得了一定的臨床療效，如自血療法聯(lián)合甲潑尼龍、微創(chuàng)旋切術治療成膿期GM等[8-10]。劉麗芳教授認為該病的病因病機與陰疽相似，采用溫陽法治療該病，方用陽和湯加減[11]。林毅教授認為治療該病應“燮理陰陽，內外結合”[12]。唐漢鈞認為治療該病要以清肝疏肝為主，消法貫穿于治療的始終[13]。部分醫(yī)家認為可以從臟腑風濕論治[14]。陳教授從痰、瘀論治GM，治療上以燥濕化痰、疏肝解郁、補血化瘀為治則，方選自擬疏肝消癰湯。

1 痰、瘀致病

朱丹溪提出“百病皆由痰作祟”的觀點，痰為陰邪易阻遏陽氣，致氣血運行不暢，痰瘀阻于乳絡形成乳房結塊，脾居中焦，主運化，為全身氣血津液運化之樞紐，若脾氣虛弱，脾失健運，津液失司，濕濁內蘊聚而成痰，阻于乳絡，形成乳房結塊[15]。若情志不暢，郁怒傷肝，肝主疏泄功能障礙，肝氣郁結，郁而化熱，熱灼津液，煉液為痰，痰氣互結，阻于乳絡形成乳房結塊，且熱盛易化腐成膿形成瘺管、竇道，致使疾病遷延難愈[16]。《素問·調經論》云：“人之所有者，血與氣耳?！眿D人以血為本，以氣為用[17]。女性的經、孕、產、乳均以血為用，皆易耗血。氣為血之帥，氣能生血行血。氣虛無力推動血液運行可導致血瘀，瘀血結于乳絡則形成乳房結塊，郁久化熱，熱盛肉腐而成膿，瘀血阻滯乳絡，乳絡不通，不通則痛，引起乳房疼痛[18]。血為氣之母，血能養(yǎng)氣載氣。血虛不能載氣，導致氣滯血瘀，瘀血與氣滯相互作用阻滯乳絡，形成乳房結塊，血虛導致乳絡失養(yǎng)，不榮則痛，發(fā)為乳房疼痛。

2 陳震霖教授經驗

2.1 燥濕化痰 陳教授認為脾虛易釀濕生痰，肥甘厚味易化濕生痰，痰邪阻于乳絡形成乳房結塊，治以燥濕化痰為主。宋代本草著作《本草衍義》記載：“半夏，今人惟知去痰，不言益脾，蓋能分水故也。脾惡濕，濕則濡而困，困則不能制水?！盵19]臨證時多選用半夏，取其燥濕化痰、消痞散結之用[20]。《外科正宗》常將半夏與海藻、昆布等藥同用，共奏化痰軟堅之效。故陳教授善用半夏來燥濕化痰散結。

2.2 疏肝解郁 陳教授認為情志失調，易致肝氣郁滯，郁久化火，煉液為痰，痰瘀互結阻于乳絡形成結塊。肝為剛臟，具有燥急剛強的生理特性，方中柴胡辛行苦瀉，性善調達肝氣，疏肝解郁，透邪外出，為疏肝解郁之主藥[21]。肝氣得疏，全身氣機的功能得復，便從根本上截斷肝郁氣結的產生。加入川芎助柴胡以疏肝經之郁滯，兩藥相合，增行氣活血止痛之效；加白芍以促進斂陰柔肝、止痛之效。故陳教授善用柴胡以疏肝解郁止痛。

2.3 補血化瘀 陳教授認為氣血不足，沖任失調，氣虛血瘀，相互影響形成惡性循環(huán)，導致疾病的發(fā)生或加重，臨證時需運用補血化瘀的中藥。當歸、川芎均始載于《神農本草經》，藥用歷史悠久，川芎被稱為“血中氣藥”，當歸為“女科之圣藥”。當歸偏養(yǎng)血和血，川芎偏行血散血，兩藥相使配對同用，互制其短而展其長，氣血兼顧，増強補血化瘀之功。兩者配伍后在外周血常規(guī)指標、免疫器官調節(jié)方面也體現(xiàn)出了補血活血作用[22]?！断墒诶韨m(xù)斷秘方》取熟地黃滋陰補血之效[23]，女子以血為用，機體常處于營血虛滯的狀態(tài)，故加用熟地黃以滋陰補血，助氣血生化。虛瘀互存，補血之時不忘化瘀，使新血得生瘀血得化，臨證時陳教授善用三棱、莪術來破血行氣散結。

基于以上經驗，陳震霖教授自擬經驗方疏肝消癰湯，組成：柴胡 12 g，當歸 12 g，川芎 12 g，赤芍12 g，半夏 12 g，瓜蔞 30 g，海藻 12 g，昆布 12 g，浙貝母 12 g，三棱 12 g，莪術 12 g，牡蠣（先煎）30 g，熟地黃20 g。方中柴胡疏肝理氣解郁，川芎活血行氣，半夏、浙貝母、瓜蔞、海藻、昆布化痰散結，三棱、莪術破血行氣消積，牡蠣軟堅散結，熟地黃補血滋陰、補陰經以生血，當歸補血活血，諸藥合用共奏行氣活血、化痰散結之功。

3 典型病案

患者女性，32歲，2019年11月16日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)右側乳腺包塊2周?；颊咦栽V2周前無意間發(fā)現(xiàn)右側乳腺包塊，無明顯紅腫及疼痛，發(fā)現(xiàn)腫塊1周后，患者前來本院門診就診，接診醫(yī)師為其完善相關檢查，乳腺B超提示：右乳異常包塊，漿細胞性乳腺炎（待查），乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BIRADS）分類為4a類，建議行病理檢查。病理穿刺活檢示：右側乳腺肉芽腫性小葉炎，未見腫瘤細胞。為求進一步治療遂來門診，刻下癥見：腫塊無明顯紅腫疼痛，流清涕，食欲尚可，夜寐可，二便正常，舌暗紅，苔白，脈滑。查體：右側乳腺外上象限可捫及約7 cm×5 cm大小腫塊，邊界尚清，無粘連，活動度尚可，質硬，皮色不紅，乳周無壓痛感及波動感。既往史：3周前因胎停育行人工流產術。胎孕史：1（足月）-0（早產）-1（流產）-1（現(xiàn)存子女數(shù)）。西醫(yī)診斷：GM，中醫(yī)診斷：乳癰（肝郁痰凝）。治法：化痰軟堅散結，并輔以疏肝理氣。方用自擬疏肝消癰湯加減，方藥組成：柴胡 12 g，當歸 12 g，川芎 12 g，赤芍 12 g，半夏 12 g，瓜蔞 30 g，海藻 12 g，昆布 12 g，浙貝母12 g，三棱 12 g，莪術 12 g，牡蠣（先煎）30 g，熟地黃20 g，桔梗 10 g，板藍根 15 g，桂枝 10 g，7 劑，水煎，早晚分次溫服。芒硝500g，分14份，每日2次，外敷。

2診（2019年11月23日）：腫塊較前縮?。s為原2/3大小），偶有刺痛，無紅腫，質地較前變軟，現(xiàn)月經第5天，時流清涕，大便每日2次，舌暗紅，苔白，脈滑。治法同前，續(xù)以上方加減：去板藍根，將川芎改為10 g，瓜蔞改為20 g，7劑，水煎，早晚分次溫服。

3診（2019年11月30日）：腫塊較前縮?。s為原1/4大小），質地軟，無紅腫、疼痛，無流涕，食納可，精神可，大便每日2次，不成形，小便尚可，舌質紅，苔薄白，脈沉滑。治以化痰軟堅，兼以健脾祛濕。2診方去桂枝，加陳皮12 g，白術12 g，茯苓12 g，將當歸、赤芍、半夏改為10 g。

4診（2019年12月7日）：腫塊較前縮?。s為原1/5大小），質地軟，無紅腫、疼痛，患者自訴幽門螺桿菌（Hp）感染，大便稀，不成形，每日3次，上廁所時無腹痛感。3診方去瓜蔞、三棱、莪術、桔梗，加木香 10 g，砂仁（后下）10 g，黃連 6 g，黃芩 9 g。

5診（2020年1月18日）：當日復查乳腺B超提示雙側乳腺未見明顯異常，影像學檢查示患者右側乳腺團塊已完全消失，觸診未觸及異常腫塊。囑患者每半年定期復查乳腺B超，如有不適隨時來診。

按語：本案患者系小產后導致“腎-天癸-沖任-胞宮”女性生殖軸的失衡，引起氣血沖任失調，瘀血內生，停留于乳房，阻塞乳絡形成乳房腫塊。小產后多有情志不舒，氣郁不暢，肝氣郁結，引起肝主疏泄功能失常，肝郁化火，煉液為痰，易形成氣滯、痰凝、血瘀，阻塞乳絡則形成乳房結塊。脾喜燥而惡濕，濕邪困脾，脾虛運化失司，易生內濕或濕聚成痰，痰濕阻塞乳絡，則形成乳房結塊。故方中柴胡疏肝理氣解郁，川芎活血行氣，半夏、浙貝母、瓜蔞、海藻、昆布化痰散結，三棱、莪術破血行氣消積，牡蠣軟堅散結，熟地黃補血滋陰、補陰經以生血，當歸補血活血，板藍根清熱解毒，桔梗祛痰排膿，諸藥合用共奏行氣活血、化痰散結之功，另用芒硝外敷發(fā)揮消腫散結之效。