陳曉雪 ，阮帥 ，顧蘇平 ，舒鵬

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029）

下肢淋巴水腫是婦科惡性腫瘤淋巴結(jié)清掃術(shù)后或放療后的主要并發(fā)癥之一，主要是由于手術(shù)或放療損傷了淋巴管，淋巴回流通路受阻，大量淋巴液進(jìn)入組織間隙，從而導(dǎo)致下肢水腫。如果早期沒(méi)有進(jìn)行治療，下肢淋巴水腫長(zhǎng)期存在，會(huì)形成皮膚組織纖維化，晚期形成象皮腫，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限甚至機(jī)能喪失[1]。西醫(yī)目前對(duì)于下肢淋巴水腫尚無(wú)安全有效的治療藥物，經(jīng)按摩、穿戴彈力襪、理療等保守治療后均無(wú)效者，可考慮外科手術(shù)，但療效存有爭(zhēng)議[2]。盡管淋巴水腫不屬于致命性疾病，但活動(dòng)受限和下肢外觀異常對(duì)女性患者的生理和心理方面造成了極大困擾，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[3]。

舒鵬系江蘇省中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，從事臨床工作20余年，對(duì)婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫患者，舒主任自擬健脾補(bǔ)腎通絡(luò)方治療，隨癥加減，臨床療效顯著。筆者跟隨舒主任抄方學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 病因病機(jī)

下肢淋巴水腫在中醫(yī)古籍中雖未被明確提及，但其應(yīng)屬于中醫(yī)“水腫”“脈痹”“象皮腫”“大腳風(fēng)”范疇?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為本病的形成主要與氣虛、氣滯、血虛、血瘀、濕、熱等因素有關(guān)。武權(quán)生教授認(rèn)為本病急性期病機(jī)為氣滯血瘀、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，恢復(fù)期為氣血虧虛、脈絡(luò)瘀阻[4]。鄭玉玲等[5]認(rèn)為手術(shù)與放化療損傷腎中陽(yáng)氣，故見(jiàn)水液停于局部。李楠[6]認(rèn)為瘀血阻絡(luò)、痰濕互結(jié)是本病的病因。舒主任結(jié)合各家觀點(diǎn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫病位在脾、腎，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，以脾虛腎虧為本，濕瘀阻絡(luò)為標(biāo)。

1.1 脾虛腎虧為本 《素問(wèn)·至真要大論》指出：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⒅鬟\(yùn)化水濕，手術(shù)耗傷人體正氣，加之術(shù)后化療藥損傷脾胃，脾失健運(yùn)則水濕不化?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》稱(chēng)：“腎者水臟，主津液?！薄端貑?wèn)·水熱穴論》指出：“故其本在腎?！毖恳韵?，屬腎所主。婦科惡性腫瘤好發(fā)于中老年患者，本已腎氣不足，加之手術(shù)金刃直接損傷腎氣，致腎氣虛衰，不能化氣行水，濕聚水停。脾腎兩臟虧虛可致水液潴留體內(nèi)，泛濫肌膚，而成水腫。

1.2 濕瘀阻絡(luò)為標(biāo) 脾虛運(yùn)化功能不足，生痰生濕，久則成瘀，同時(shí)氣不行血，瘀滯乃生；術(shù)中金刃、術(shù)后放療損傷脈絡(luò)，且病久入絡(luò)，脈絡(luò)不通則瘀阻濕聚?！督饏T要略·水氣病脈證并治》中提出“血不利則為水”，此處“水”應(yīng)為“病理之水”，包括“水、濕、痰、飲”，水液留滯，壅聚于下則引起下肢水腫。此外，瘀血阻于脈絡(luò)，血脈不和，經(jīng)脈不得濡養(yǎng)，“不通則痛”“不榮則痛”，故患者患肢常伴有疼痛。

2 論治經(jīng)驗(yàn)

2.1 健脾補(bǔ)腎以扶正 腎虛是婦科腫瘤發(fā)生的重要原因，腎為先天之本，腎精氣虧虛，邪毒易于乘虛入侵，虛實(shí)夾雜，癌瘤形成?！镀⑽刚摗分杏醒浴皟?nèi)傷脾胃，百病由生”“脾胃之氣既傷……而諸病之所由生也”，認(rèn)為疾病的發(fā)生均基于脾胃受損。舒主任認(rèn)為婦科惡性腫瘤患者都存在不同程度的脾腎功能受損，反復(fù)強(qiáng)調(diào)調(diào)理脾腎的重要性。脾胃是后天之本，脾胃失調(diào)則無(wú)以充先天；脾主運(yùn)化水濕，脾失健運(yùn)則水濕不化；腎氣不足，推動(dòng)無(wú)力，氣血、津液運(yùn)行受阻。

舒主任予自擬健脾補(bǔ)腎通絡(luò)方治療婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫。健脾補(bǔ)腎通絡(luò)方的主方組成為：黃芪、黨參、當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、山茱萸、牛膝、漏蘆、皂角刺、王不留行、山慈菇。方中黃芪、黨參健運(yùn)脾氣，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，3藥協(xié)同補(bǔ)益氣血，另黃芪有利水消腫之功；生地黃、熟地黃、山茱萸、牛膝補(bǔ)腎養(yǎng)陰；漏蘆、皂角刺、王不留行、山慈菇通絡(luò)活血，散結(jié)消腫。諸藥配合，共達(dá)下肢病所，有健脾補(bǔ)腎、祛瘀通絡(luò)之功。此方主要用于有下肢水腫，勞累后加重，腰膝酸軟，小便短少或正常，面色萎黃或白，神疲肢倦，舌質(zhì)淡，體胖，苔白膩或白滑，脈弦細(xì)或沉遲無(wú)力等脾虛腎虧表現(xiàn)的患者。臨證見(jiàn)形寒畏冷，小便清長(zhǎng)者，加制附片、肉桂等溫陽(yáng)化氣；肝郁氣滯明顯者，加柴胡、郁金、木香以芳香行氣；水濕偏盛者，加蒼術(shù)、澤蘭、澤瀉等以滲濕消腫；血瘀久滯者，加蜈蚣、水蛭、全蝎以破血祛瘀、攻毒祛邪；痰濕凝結(jié)者，加浙貝母、陳皮、法半夏、海藻、牡蠣以化痰散結(jié)。臨床使用時(shí)根據(jù)患者的具體情況，隨癥加減。舒主任用藥平和，脾腎兼顧，扶正固本，力求補(bǔ)益而不滋膩，祛邪而不傷正。

2.2 化瘀利濕以祛邪 瘀血既是病理產(chǎn)物，亦是病因?；颊呦轮[脹，增粗變硬，皮膚增厚、粗糙，或舌質(zhì)淡暗，有瘀斑，脈弦澀或沉弦，均屬瘀血。治療上應(yīng)活血化瘀，取血行水亦行之意。舒主任指出，化瘀祛邪易傷正氣，臨床要根據(jù)患者血瘀程度，即下肢皮膚增厚程度選擇用藥：輕度常用川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花等，活血行氣；中度用三棱、莪術(shù)破血行氣；重度酌加水蛭、全蝎、土鱉蟲(chóng)等蟲(chóng)類(lèi)藥，破血逐瘀通絡(luò)。另外，如果患者下肢有疼痛感，可合用蒲黃、五靈脂、當(dāng)歸、雞血藤等藥化瘀止痛、活血補(bǔ)血，以奏“通則不痛”“榮則不痛”之功。

回流受阻的淋巴液即為“病理之水”，水濕壅聚于下引起下肢水腫。舒主任強(qiáng)調(diào)治宜淡滲利水，不主張使用峻下逐水藥物，如牽牛子、芫花、甘遂等，因其峻下之力猛，易傷正氣。臨床常用茯苓、茯苓皮、薏苡仁、澤瀉、玉米須等藥滲濕消腫。本病急性期可表現(xiàn)為水腫皮膚色紅，溫度高，小便黃，口干欲飲，舌苔黃膩等濕從熱化表現(xiàn)，可合用四妙丸（蒼術(shù)、牛膝、黃柏、薏苡仁）清利下焦?jié)駸幔灰耸褂么罅壳鍩峤舛舅幬?，因苦寒傷胃，后天之本受損則先天之本失充，可酌情少量配伍金銀花、連翹、土茯苓等藥清熱解毒。

2.3 疏肝理脾調(diào)氣機(jī) 女子以肝為先天，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)血液與津液運(yùn)行輸布，肝郁氣滯、氣機(jī)不暢則血行不通、津液不布，從而加重病情；肝脾相互為用，情志不暢，木不疏土，脾失健運(yùn)，氣機(jī)阻滯，痰濕從生。由于下肢外形改變，患者自尊心容易受挫，往往伴隨抑郁癥狀[7]。舒主任尤為注重患者的心理疏導(dǎo)，在治療上常用逍遙散為主方加減，方中柴胡疏肝解郁，白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝，白術(shù)、茯苓健脾祛濕，使運(yùn)化有權(quán)，氣血有源。諸藥合用，肝脾同治，使肝郁得疏，脾弱得復(fù)。

2.4 同時(shí)治療原發(fā)病 舒主任認(rèn)為，治療下肢淋巴水腫時(shí)必須要兼顧婦科腫瘤治療，積極治療原發(fā)病，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，實(shí)現(xiàn)最大的生存獲益。健脾補(bǔ)腎通絡(luò)方中漏蘆、皂角刺、王不留行、山慈菇具有抗腫瘤的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，漏蘆的主要成分植物蛻皮激素、萜類(lèi)、噻吩等具有抗腫瘤、抗炎、鎮(zhèn)痛和增強(qiáng)免疫作用[8]；皂角刺主要為三萜及皂苷、黃酮、酚酸、香豆素等化學(xué)成分，具有提高免疫力、抗腫瘤、抗凝血等作用[9]；王不留行的總皂苷、三萜皂苷、環(huán)肽類(lèi)成分具有抑制腫瘤生長(zhǎng)、抗腫瘤作用[10]；山慈菇的主要成分為菲類(lèi)、聯(lián)芐類(lèi)、萜類(lèi)，具有抗腫瘤、抗血管生成、降低血壓、抗菌作用[11]。另外，舒主任常配伍具有搜風(fēng)通絡(luò)、活血祛瘀、攻毒祛邪作用的蟲(chóng)類(lèi)藥，如蜈蚣、全蝎、水蛭、地龍等。蟲(chóng)類(lèi)藥可以通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抑制細(xì)胞增殖及腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移、抗新生血管生成、提高機(jī)體免疫力等途徑達(dá)到抗癌防復(fù)的目的[12]。蟲(chóng)類(lèi)藥雖抗腫瘤效果較好，但應(yīng)嚴(yán)格控制藥物數(shù)量及劑量，蟲(chóng)類(lèi)藥物多為有毒之品，且含動(dòng)物異體蛋白可引起過(guò)敏反應(yīng)，臨床使用時(shí)需從小劑量開(kāi)始，可從1 g起用，依據(jù)患者服藥后反應(yīng)加減，最多不宜超過(guò)5 g，且蟲(chóng)類(lèi)藥藥味不宜過(guò)多，一般選用2～3味即可。

3 典型病案

患者女性，58歲，2020年5月7日初診?；颊呦底訉m內(nèi)膜惡性腫瘤術(shù)后3年余，放化療后出現(xiàn)左下肢水腫，久治不愈，為進(jìn)一步治療至舒主任處就診。患者現(xiàn)左下肢凹陷性水腫，皮溫觸之未見(jiàn)明顯異常，腿、足圍記錄情況：足背上5 cm、踝上5 cm、膝下10 cm、膝上10 cm、膝上20 cm的周徑分別為26、32、50、60、66 cm?；颊咦栽V左下肢腫脹疼痛劇烈、畏寒，胃脘不適，脹滿噯氣，下肢B超檢查未發(fā)現(xiàn)血栓，舌淡苔白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜惡性腫瘤；中醫(yī)診斷：婦科瘤?。ㄆ⒛I兩虛證）。舒主任治以健脾補(bǔ)腎，化瘀利濕，方用健脾補(bǔ)腎通絡(luò)方加味：生黃芪 30 g，炙黃芪 30 g，當(dāng)歸10 g，生地黃10 g，牛膝 10 g，柴胡 6 g，漏蘆 15 g，皂角刺 10 g，王不留行 10 g，山慈菇 15 g，龍骨 20 g，牡蠣 20 g，海藻10 g，浙貝母 10 g，水蛭 5 g，地龍 10 g，金銀花 10 g，干姜 10 g，桂枝 10 g，防己 10 g，澤蘭 15 g，澤瀉15 g，炙雞內(nèi)金 10 g，炙甘草 5 g。14 劑，每日 1 劑，早晚溫服。

2診：患者訴左下肢腫脹有所減輕，時(shí)有疼痛，下肢畏寒稍有好轉(zhuǎn)。測(cè)量腿、足圍：足背上5 cm、踝上5 cm、膝下10 cm、膝上10 cm、膝上20 cm的周徑分別為 26、30、50、59、66 cm。舒主任在原方基礎(chǔ)上加強(qiáng)溫通、化瘀之力，加肉桂3 g，麻黃6 g，鹿角膠10 g，三七粉3 g。此后患者堅(jiān)持服藥2個(gè)月，至5診時(shí)患者左下肢疼痛明顯好轉(zhuǎn)，測(cè)量腿、足圍：足背上5 cm、踝上 5 cm、膝下 10 cm、膝上 10 cm、膝上20 cm 的周徑分別為 25、29、47.5、59、65 cm。與初診時(shí)比較，患側(cè)腿、足圍減少1～3 cm，確有療效（患者健側(cè)腿、足圍：足背上5 cm、踝上5 cm、膝下10 cm、膝上10 cm、膝上20 cm的周徑分別為 24、25、44、52、60 cm）。

按語(yǔ)：患者為中老年女性，婦科惡性腫瘤術(shù)后進(jìn)行放化療，手術(shù)極易耗傷人體正氣，放療損傷脈絡(luò)，化療藥物苦寒傷胃。該病患病位在腎，與脾胃相關(guān)，癥見(jiàn)患肢腫脹疼痛劇烈，畏寒，胃脘不適，脹滿噯氣，舌淡苔白，脈沉細(xì)等，結(jié)合癥狀及舌脈故辨證為脾虛腎虧，濕瘀阻絡(luò)，以健脾補(bǔ)腎，化瘀利濕為基本治則，自擬健脾補(bǔ)腎通絡(luò)方加減。組方中黃芪、當(dāng)歸合用健脾益氣，生地黃、牛膝滋腎益精?；颊咂⑽腹δ苁С＃瑲鈾C(jī)失于調(diào)攝，故見(jiàn)胃脘不適，脹滿噯氣，加柴胡調(diào)暢氣機(jī)，漏蘆、皂角刺、王不留行、山慈菇通絡(luò)散結(jié)止痛，同時(shí)具有抗腫瘤作用。水濕結(jié)聚成痰，以海藻、浙貝母、龍骨、牡蠣化痰軟堅(jiān)。久病入血絡(luò)，瘀阻脈絡(luò)不通則痛，以水蛭、地龍破血祛瘀，通絡(luò)止痛。因患者脾胃虛弱，氣血生化乏源，衛(wèi)氣不充，則機(jī)體失于溫煦，故見(jiàn)畏寒，以干姜、桂枝健脾溫陽(yáng)；防己、澤蘭、澤瀉利水消腫，使?jié)裥坝谐雎?；炙雞內(nèi)金、炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用健脾補(bǔ)腎，化瘀利濕以達(dá)扶正祛邪之功。

4 總結(jié)

在下肢淋巴水腫辨證時(shí)，應(yīng)始終抓住“脾虛腎虧，濕瘀阻絡(luò)”的病機(jī)特點(diǎn)，合理進(jìn)行健脾補(bǔ)腎、化瘀利濕。在臨床實(shí)踐中，還需要兼顧疏肝理脾，同時(shí)治療婦科惡性腫瘤原發(fā)病，不僅可以改善下肢水腫情況，提高患者生活質(zhì)量，更可防止婦科惡性腫瘤復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)生存周期。