姜海倫 ，李志道 ，楊俊濤 ，杜宇征

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2．國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；3．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；4．成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610075）

李志道系天津中醫(yī)藥大學(xué)教授，臨證善用針藥，尤善針砭，從事臨床、教學(xué)、科研工作50余載，研讀經(jīng)典，師古而不泥古，精誠治學(xué)。筆者有幸于李教授左右侍診數(shù)載，受益頗多，今日將平素所見李教授針刺魚際穴（LU10）經(jīng)驗試述，淺談其臨床應(yīng)用。

1 魚際穴是肺經(jīng)腧穴治療肺系疾病的第一要穴

《靈樞·經(jīng)脈》記載手太陰肺經(jīng)經(jīng)脈“上膈，屬肺，從肺系，橫出腋下”，經(jīng)別“入走肺，循喉嚨”，經(jīng)筋“散貫賁（膈肌），合賁下”，可見手太陰肺經(jīng)經(jīng)脈與胸中、咽喉、賁（膈?。┑穆?lián)系頗為密切。然而手太陰肺經(jīng)經(jīng)脈上的腧穴主治多有相同之處，臨證選穴須熟加思考，見彼苦惱，若己有之。李教授多年的臨床探索發(fā)現(xiàn)手太陰肺經(jīng)經(jīng)脈上治療肺系疾病最有效的穴位即為魚際穴，針刺時應(yīng)多緊貼掌骨的赤白肉際緣，直刺0.3～0.5寸（同身寸），瀉法淺留針。

1.1 虛實喘咳皆可療 魚際穴具有雙向調(diào)節(jié)性，兼有補虛與瀉實之功。在臨床上，咳喘因肺氣宣發(fā)肅降失調(diào)為最常見病機。魚際穴治療外感發(fā)熱或素體氣陰兩虛的咳痰喘嗽效果突出，無論虛實均可應(yīng)用本穴。

1.1.1 實證喘咳 外感風(fēng)寒，肺氣壅閉，不得宣降，若素體有痰，郁而化熱者，痰多黏稠，咳喘氣急，治宜宣肺降氣為主，佐以清熱化痰，魚際穴不僅可宣降肺氣、疏風(fēng)清熱，更兼有化痰平喘之功，運用魚際可以達到止咳平喘的目的。

1.1.2 虛證喘咳 久病肺臟氣陰兩虛者，肅降失職，陰虛則生內(nèi)熱，煎灼津液，干咳無痰或少痰，久咳易傷陰耗血，均治以止咳養(yǎng)陰清肺，魚際穴清熱以養(yǎng)陰，化痰以生津，故也可用于虛性喘咳的治療。

1.2 咽喉腫痛尤擅治 治療咽喉腫痛，多認為少商穴采用刺絡(luò)出血以療實熱證為首選，然肺陰虛證所致的咽喉腫痛亦不少見。虛證或?qū)嵶C的咽喉腫痛均可用毫針針刺魚際穴利咽消腫，效果立竿見影。

1.2.1 金實不鳴 外感之邪客于肺，壅閉肺竅，失于清肅，邪郁而熱盛津傷，熏灼咽喉，故咽干灼痛，可見咽喉紅腫，又聞金實不鳴，運用魚際疏外風(fēng)、清肺熱之功以清利咽喉。

1.2.2 金破不鳴 肺陰虧虛，津液因受虛火煎灼失濡潤之功，加之咽喉之嬌嫩易為虛火灼傷，故咽喉干癢疼痛，則見咽喉紅嫩腫脹，金破不鳴故而聞及聲音嘶啞，針刺魚際穴清虛熱、養(yǎng)肺陰、生肺津以達潤咽利喉之效。

1.3 行氣解郁效可居 《靈素節(jié)注類編》記載手太陰之絡(luò)脈：“散入于魚際，蓋經(jīng)脈止于魚際……病虛則欠，謂氣少不足以息也……皆氣不能敷布收攝也?！毙貫闅夂?，肺在志為憂，氣機郁遏或肺氣不足均易因肺氣不宣導(dǎo)致情志抑郁，兼有胸悶、氣短、心悸等表現(xiàn)。魚際穴順調(diào)胸中氣機，緩解抑郁的功效在手太陰肺經(jīng)經(jīng)脈的腧穴中最為突出。

2 魚際穴是治療拇指功能障礙主穴之一

2.1 中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)角度 《靈樞·經(jīng)脈》記載手太陰肺經(jīng)經(jīng)脈“入寸口，上魚，循魚際”，《靈樞·邪客》記載手太陰肺經(jīng)經(jīng)脈“內(nèi)屈與諸陰絡(luò)會于魚際，數(shù)脈并注”，《靈樞·邪氣藏府病形》云：“滎輸治外經(jīng)?！北砻髁藴钛ê洼斞ㄖ髦谓?jīng)脈在體表所過之處的病證，手太陰經(jīng)脈“內(nèi)屈與諸陰絡(luò)會于魚際”，其經(jīng)筋“結(jié)于魚后”，其絡(luò)脈“直入掌中，散入于魚際”均為魚際穴治療拇指功能活動不利的經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)，是指導(dǎo)治療的關(guān)鍵。尤其絡(luò)脈“散入于魚際”，更注重的是經(jīng)絡(luò)在魚際肌整體廣泛且深入的分布，對恢復(fù)魚際肌的對指功能比經(jīng)脈在體表的“上魚”具有更重要的指導(dǎo)意義。李教授認為手太陰肺經(jīng)經(jīng)脈與“數(shù)脈并注”于魚際穴，不僅僅在經(jīng)絡(luò)學(xué)角度將多條陰經(jīng)與魚際穴聯(lián)系起來，更體現(xiàn)了現(xiàn)代解剖學(xué)中3條神經(jīng)與魚際穴的聯(lián)系。

2.2 現(xiàn)代解剖學(xué)、生理學(xué)角度 在手的功能中，最重要的是拇指的功能，尤其體現(xiàn)在對指運動中。從現(xiàn)代解剖學(xué)角度來看，對指的肌群通過與手部其他肌群的協(xié)調(diào)配合，才能準確地完成對指運動，發(fā)揮其捏持作用。而魚際肌就由支配拇指對指運動的重要短肌肌肉群組成，包括拇短展肌、拇短屈肌、拇對掌肌、拇收肌。

一旦外周神經(jīng)遭受嵌壓或直接損傷，如頸椎病、腕管綜合征、骨折后畸形愈合等壓迫外周神經(jīng)，或因中風(fēng)使大腦的部分神經(jīng)元受到損害，與大腦受損神經(jīng)元對應(yīng)外周神經(jīng)所支配的魚際肌則先會因為神經(jīng)-肌肉接頭處營養(yǎng)因子的代謝發(fā)生障礙，而發(fā)生失神經(jīng)骨骼肌萎縮[1]，久之因魚際肌失去運動，出現(xiàn)血和氧氣的供應(yīng)不足，導(dǎo)致肌肉蛋白質(zhì)合成與降解失衡，線粒體功能改變，細胞凋亡和氧化應(yīng)激水平增強等，直至出現(xiàn)廢用性萎縮[2]，尤以肢體遠端肌肉萎縮最為明顯，如魚際肌。

2.3 針刺方法 治療拇指功能活動不利時，不僅要選擇與拇指肌群活動最相關(guān)的穴位——魚際穴，還要根據(jù)正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的分布選擇相應(yīng)的穴位，減少失神經(jīng)骨骼肌萎縮的發(fā)生。針刺時，在第一掌骨的橈側(cè)緣赤白肉際緣，用指尖由遠心向近心方向往返循按，力量逐增，范圍漸小，當(dāng)指尖摳動至一凹陷（由拇短展肌和拇對掌肌形成）處時，即為該穴[3]。李教授總結(jié)的“肌腹針刺法”，證明了針刺肌腹用于治療關(guān)節(jié)活動不利和疼痛卓有成效，使用魚際穴刺激肌腹，是治療拇指功能障礙不可或缺的要穴[4]。為達到刺激多塊肌腹的目的，可以根據(jù)患者的耐受度，分別選用“透刺法”和“合谷刺法”?！巴复谭ā奔聪螋~際肌的內(nèi)側(cè)緣透刺1～1.5寸，在“透穴”（進針穴）和“達穴”（透向穴）有“雙得氣”的針感，針體在肌腹正中，以指腹感到皮下有針尖為度，輕刺深留，使大魚際肌整體出現(xiàn)酸脹感，擴大了魚際穴針刺的治療范圍，提高了療效[5]。患者耐受度較好時也可以選用“合谷刺法”?！昂瞎却谭ā奔聪戎贝挑~際穴，得氣后方可提針至皮下，分別向左右行45°斜刺，形成雞爪之勢，針尖所穿越的區(qū)域分別作用于不同的肌肉，解除肌痹效果突出[6]，擴大了魚際穴的治療范圍，提高了療效。

3 典型病案

3.1 病案1 患者女性，24歲，2019年4月3日初診，癥見：發(fā)熱惡風(fēng)，鼻塞流濁涕，咽喉紅腫明顯，吞咽時灼痛難忍，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。針刺魚際穴，囑緩慢飲水并捻轉(zhuǎn)提插3 min，飲水畢起針，刻見：自述鼻通，吞咽唾沫時，咽喉部灼痛明顯減輕。次日復(fù)診，無發(fā)熱，鼻通，僅見咽喉部淡紅稍腫，自述咽喉稍有異物感而灼痛不明顯。

按語：李教授采用互動式針刺法[7-8]，醫(yī)者意守病所，患者配合主動吞咽，用以治療因外邪郁而化熱，燔灼咽喉所致的咽喉腫痛，強調(diào)醫(yī)患要共同“守神”，醫(yī)者做到令志在針，患者寧神凝意。

3.2 病案2 患者男性，67歲，2016年9月13日初診，癥見：左側(cè)肢體活動不利5年余，痙攣且屈伸不利，左上肢僵硬，5指固握于胸前，左下肢呈痙攣偏癱步態(tài)，不能久行，稍行則乏力伴汗出，遂于李教授門診運用平衡陰陽法連續(xù)針灸治療1年余，2017年11月14日來診，癥見：左側(cè)肢體大關(guān)節(jié)活動恢復(fù)良好，可自主屈伸，5指仍固握僵硬，難以平展，于李教授門診針刺四肢穴位，起針后取坐位加針刺三商（少商、中商、老商）[9]、神門、內(nèi)關(guān)、魚際，魚際穴采用“合谷刺法”，連續(xù)治療3個月，2018年2月23日癥見：左側(cè)5指痙攣僵硬狀態(tài)明顯減輕，囑用力捏持醫(yī)者示指后，可緩慢松開，并再次捏持白紙，并再次緩慢松開，可使用拇指與其余4指一一對指。

按語：魚際合谷刺，加內(nèi)關(guān)、神門，是將手太陰肺經(jīng)經(jīng)脈“數(shù)脈并注”于魚際穴并使其聯(lián)系起來，正符合“諸陰絡(luò)所聚”。治療拇指對中風(fēng)后手指及腳趾活動不利時，應(yīng)放在肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)治療后，待大關(guān)節(jié)功能有所恢復(fù)之后，再進行連續(xù)的精細治療，方可突出療效。