馮青陽 許劍民

微創(chuàng)手術是當代外科的主流。結腸癌的腹腔鏡手術已經得到廣泛認可[1-2]。對于直腸癌，特別是中低位直腸癌，腹腔鏡手術難度較大，其根治效果尚存在一定的爭議：國際多中心ALaCaRT研究比較了腹腔鏡直腸癌手術和開腹手術的根治性切除率，提示腹腔鏡手術可能劣于開腹手術(82% vs.89%)，劣勢主要集中在環(huán)周切緣方面(93% vs.97%)[3]；ACOSOG Z6051研究比較了環(huán)周切緣質量，腹腔鏡手術同樣存劣勢(81.7% vs.86.9%)[4]。因此，眾多診療指南規(guī)范均要求經驗豐富的外科醫(yī)師開展腹腔鏡直腸癌手術。機器人手術的出現(xiàn)則為微創(chuàng)外科提供了新的選擇。目前全球的手術機器人以達芬奇(da Vinci)外科系統(tǒng)為主。截至2020年底，全國累計安裝達芬奇機器人190臺，開展各類機器人手術總計19萬例，其中結直腸癌手術1.9萬例，約占10%。機器人結直腸癌手術量增長也非常迅速，自2009年首例機器人結直腸癌手術至今，年手術量已達4700例，近3年平均年增長率超20%。可以說，機器人手術已經成為結直腸癌微創(chuàng)治療的新趨勢。也正因此，2015年編撰發(fā)布了《機器人結直腸癌手術專家共識(2015版)》，并在2020年進行了修訂與更新[5]。本文即對該2020新版《專家共識》進行解讀。

一、機器人的技術特點

手術機器人能夠提供放大10倍的高清三維圖像，賦予手術視野真實的縱深感，增加醫(yī)師對手術的把控。機械臂和手術器械則具有獨特的可轉腕結構，可進行540°旋轉，突破了雙手的動作限制，使操作更靈活，尤為適合狹小空間內的手術。新版《專家共識》則介紹了第4代達芬奇Xi系統(tǒng)。前3代達芬奇系統(tǒng)的設計相仿，第4代Xi系統(tǒng)則有較大改進，一方面進行了輕量化設計，減小了機械臂的體積和重量，使安裝更為便捷；另一方面配備了可旋轉吊臂(Boom)，機械臂移動范圍和角度更大，基本覆蓋整個腹部，手術平臺一次定位連接后，通過調整吊臂即可滿足上腹部和下腹部的不同手術操作需要，減少再次定位連接帶來的不便。前3代達芬奇系統(tǒng)的機械臂分為1條專門的鏡頭臂(配合12 mm Trocar，用于安裝鏡頭)和3條通用的操作臂(配合8 mm Trocar，用于安裝手術器械)；第4代Xi系統(tǒng)對鏡頭也進行了輕量化設計，配合8 mm Trocar，可安裝于任意一條機械臂，調整手術視野更方便。

機器人系統(tǒng)的技術優(yōu)勢一定程度上降低了手術的學習難度。Byrn等[6]報道，無論術者臨床經驗多少，有無機器人的操作經歷，使用手術機器人都可以顯著減少手術操作時間(34%～46%)，降低失誤發(fā)生率(44%～66%)，減少不必要的組織損傷。有研究顯示，機器人結直腸癌手術達到學習曲線的第一個平臺期，需要25～44例[7-10]，雖然較腹腔鏡手術有優(yōu)勢[11-12]，但不同中心不同醫(yī)師之間仍然存在較大的差異。因此，《專家共識》強調開展機器人手術需要全面的規(guī)范化培訓。

二、機器人手術的臨床應用

《專家共識》認為，機器人手術的適應證與腹腔鏡手術相仿，可用于結直腸各部位的腫瘤根治手術。近期一項全國多中心隊列研究入組了全國28個中心截至2017年底共5 389例機器人手術病例，占同期全國機器人結直腸癌手術的72.2%，結果顯示，機器人手術仍以直腸癌(占68.6%)和乙狀結腸癌(占18.4%)為主，但在右半結腸癌(9.1%)和左半結腸癌(2.8%)中也有一定的應用[13]。

在結直腸外科領域，機器人技術最早即用于直腸癌的手術。機器人的高清三維視野及穩(wěn)定靈活的操作特別適合盆腔狹小空間內的手術。新版《專家共識》詳細總結了近年來報道的相關臨床研究，認為機器人直腸癌手術技術發(fā)展最為成熟，較腹腔鏡手術有一定優(yōu)勢。大量回顧性研究的薈萃分析顯示，相較腹腔鏡直腸癌手術，機器人手術顯著減少術中出血量，降低中轉開腹率，加快術后胃腸道功能恢復，縮短住院時間[14-17]。近期報道的國際多中心隨機對照ROLARR研究對比了機器人和腹腔鏡直腸癌手術，其短期結果認為，機器人直腸癌手術在中轉開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、排尿功能、性功能等方面并無顯著優(yōu)勢[18]。值得注意的是，該研究的主要終點為中轉開腹率，統(tǒng)計設計為腹腔鏡組25%，機器人組12.5%；然而研究結果顯示腹腔鏡組中轉開腹率12.2%，機器人組8.1%，遠低于設計。同時，國際多中心研究設計也使得研究質量的管控難度增大。在并發(fā)癥分析中，該研究納入了全體并發(fā)癥，而在臨床實踐中，Ⅰ級并發(fā)癥如惡心、嘔吐等占大多數(shù)，時常與手術無關，且不顯著影響術后恢復。因此，ROLARR研究的設計未能有效體現(xiàn)機器人直腸癌手術的優(yōu)勢。在腫瘤根治方面，機器人與腹腔鏡直腸癌手術的長期生存相仿。有研究認為，機器人手術有更低的環(huán)周切緣陽性率[19]，但大多數(shù)研究并不認可?，F(xiàn)有研究多為回顧性研究，腫瘤的位置、大小、分期以及手術醫(yī)師的技術水平都會影響根治效果，需要較為嚴格的隨機對照臨床研究進行比較。在ROLARR研究中，機器人組的環(huán)周切緣陽性率為5.1%，略低于腹腔鏡組(6.3%)，差異無統(tǒng)計學意義。復旦大學附屬中山醫(yī)院牽頭開展的多中心隨機對照REAL研究，比較機器人中低位直腸癌手術與腹腔鏡手術的安全性與有效性，研究入組已經完成，即將報道短期結局，希望能夠為機器人直腸癌手術的應用提供更為可靠的高級別循證醫(yī)學證據。相較直腸癌，機器人技術在右半和左半結腸癌中的應用起步較晚，病例數(shù)量雖日趨增長，但仍缺乏足夠的臨床證據。值得注意的是，達芬奇Xi系統(tǒng)的技術特點可能有利于右半和左半結腸癌手術的開展，但目前尚未見相關報道。

此外，新版《專家共識》還提出了機器人技術與一系列新的手術方式相結合，包括經自然腔道取標本手術(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)，經肛門全直腸系膜切除術(transanal total mesorectal excision,TaTME)以及術中熒光顯像技術。切口控制是微創(chuàng)技術的源頭，也一直是微創(chuàng)技術的重點內容之一。傳統(tǒng)的腹腔鏡和機器人手術采用腹部輔助切口取出標本，并協(xié)助進行吻合操作。NOSES手術則通過肛門、陰道等自然腔道取出手術標本，避免了腹部輔助切口，根本上消除了切口感染、切口疝等切口相關并發(fā)癥，進一步減少術后疼痛，并能兼顧美容效果[20-21]。根據腫瘤位置和取標本方法的不同，NOSES手術又可分為Ⅰ到Ⅹ式[22]。然而，當代微創(chuàng)技術不僅追求縮小手術切口，更注重減少手術的整體創(chuàng)傷，包括麻醉時間、出血控制、鄰近臟器干擾、神經與器官功能保護等。這些也正是機器人手術所擅長的。復旦大學附屬中山醫(yī)院主要開展機器人NOSES手術，采用經肛門外翻切除標本(I式)和經直腸拖出標本(Ⅳ式)[22]，適應證如下：直腸癌或遠端乙狀結腸癌；腫瘤最大直徑<5 cm，占據腸管<2/3周；cT1-3,N0-1,M0；BMI≤30 kg/m2。肛門、陰道等自然腔道直徑相對有限，無法任意擴張。標本大小是限制NOSES手術的重要因素。NOSES手術中取出標本的過程相對復雜，即便采用標本袋套裝也難以完全避免腫瘤播散的風險，因而對T4期病人不適合應用，T3期侵犯直腸系膜筋膜者也應慎用。肥胖程度影響直腸系膜厚度，同樣影響標本大小和取出難度。上述適應證并不絕對，最終是否行NOSES手術還應根據術中情況具體判斷。NOSES手術完全依賴腹腔內操作，對手術技術要求高，機器人技術更有優(yōu)勢：機器人能夠更為便捷地完成TME步驟，分離直腸系膜直至盆底，便于標本外翻拖出；并能縫合加固吻合口，縫合關閉盆底腹膜，進一步提高手術質量，減少吻合口漏的發(fā)生[23]。新版《專家共識》認為，對于合適的病人，機器人手術與NOSES技術結合更有優(yōu)勢。

TaTME手術是近10年來出現(xiàn)的新技術，2009年Sylla等[24]開展了首例TaTME手術，宣告該技術問世。TaTME經腹腔完成血管離斷和淋巴結清掃的同時，從腫瘤遠端開始，經肛門自下而上完成TME步驟?；仡櫺匝芯康乃C萃分析顯示，TaTME在TME完整性、環(huán)周切緣、術后并發(fā)癥等方面可能具有一定的優(yōu)勢[25]。國際多中心COLOR Ⅲ研究比較TaTME與傳統(tǒng)腹腔鏡經腹TME[26]，其研究結果也值得期待。近年來，我國TaTME同樣發(fā)展迅速，2017年建立了全國及國際TaTME網絡登記研究系統(tǒng)，并發(fā)布了TaTME專家共識及手術操作指南(現(xiàn)已更新至2019版)[27]，今年則報道了對全國1 283例登記病人的研究結果[28]：全體病人環(huán)周切緣陽性率2.8%；TME標本質量81.9%良好，18.0%中等，0.1%較差；總體并發(fā)癥發(fā)生率18.4%，其中吻合口漏發(fā)生率5.8%；術后住院時間9天。早期的TaTME多采用經肛內鏡顯微手術(transanal endoscopic microsurgery,TEM)，隨著TaTME技術的發(fā)展，更多技術平臺與其結合，特別是機器人手術系統(tǒng)。除了常規(guī)手術機器人聯(lián)合單孔操作平臺[29]，目前已有專門的柔性手術機器人，如達芬奇Single Port(SP)系統(tǒng)[30]、Medrobotics Flex系統(tǒng)等[31]，更有利于TaTME的開展。TaTME仍處于起步階段，其臨床應用應謹慎。國內外指南與專家共識普遍認為，現(xiàn)階段TaTME主要適用于中低位直腸癌，尤其是低位直腸癌；對于男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤較大，直腸系膜肥厚、骨盆狹窄等“困難”骨盆的直腸癌，TaTME可能更具優(yōu)勢[27,32]。TaTME手術難度大，技術要求高，對于手術醫(yī)師應進行規(guī)范化的完善培訓。新版《專家共識》認為，目前機器人TaTME的臨床研究較少，其適應證需要嚴格把控，相關結果有待進一步驗證。

熒光顯像技術同樣適用于機器人結直腸癌手術。目前，熒光顯像主要用于評估吻合口血供情況。一項薈萃分析顯示，應用術中熒光顯像可以顯著降低結直腸癌術后吻合口漏的發(fā)生率(OR=0.34;95%CI=0.16～0.74;P=0.006)[33]。同時，吲哚菁綠(ICG)能夠被淋巴結攝取并顯像，有助于顯示腫瘤的淋巴引流區(qū)域。有研究認為，ICG陽性的淋巴結其轉移率(10.0%)高于ICG陰性的淋巴結(5.3%)[34]。目前的結直腸癌手術淋巴結清掃范圍基本固定，ICG對潛在轉移淋巴結的示蹤作用可能主要集中在非常規(guī)清掃區(qū)域，如腹主動脈旁淋巴結。前哨淋巴結活檢也是熒光顯像的一大熱門研究領域。有薈萃分析顯示，其總體靈敏度為63%(95%CI=51%～74%)，陰性預測值為81%(95%CI=73%～86%)[35]。目前，術中熒光顯像引導的前哨淋巴結活檢準確性偏低，尚不具備臨床實用價值。

目前，機器人結直腸癌手術在我國已得到較為廣泛的臨床應用。新版《專家共識》除了肯定其臨床優(yōu)勢，更是對其未來發(fā)展提出了可能的方向。