徐全輝，梁永才，杜振宗

（1.桂林醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院臨桂校區(qū)，廣西 桂林 541199；2.廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院 心臟大血管外科，廣西 桂林 541002）

0 引言

傳統(tǒng)上，藥物治療是Stanford B 型主動(dòng)脈夾層（Type B Aortic Dissection，TBAD）的主要治療方法，對(duì)于有臟器灌注不良或破裂證據(jù)的復(fù)雜TBAD患者，建議采用常規(guī)開(kāi)放手術(shù)修復(fù)[1]。然而，自從1992 年胸主動(dòng)脈內(nèi)修復(fù)技術(shù)的治療隨著血管內(nèi)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展而不斷發(fā)展。TEVAR 在非復(fù)雜性急性和慢性TBAD 中的確切作用尚不清楚，由于許多因素在全球?qū)嵺`中存在很大差異[2]。因?yàn)榫蜕媛屎陀欣谥鲃?dòng)脈重構(gòu)而言，亞急性期有更好的主動(dòng)脈重建效果，TEVAR 應(yīng)在亞急性期進(jìn)行。

1 臨床研究回顧

自從Dake MD 等在1994 年首次報(bào)道應(yīng)用胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）以來(lái)，已成為TBAD 目前主要治療方式。而隨著來(lái)自歐洲的多中心、前瞻、非隨機(jī)的VIRTUE 臨床研究結(jié)果的公布和來(lái)自國(guó)際主動(dòng)脈夾層登記中心（International Registry of Acute Aortic Dissection，IRAD）主動(dòng)脈夾層數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)分析結(jié)果的發(fā)表[3]，急性、亞急性和慢性?shī)A層的三分期劃分標(biāo)準(zhǔn)正逐漸被臨床醫(yī)生接受。美國(guó)Stanford 大學(xué)Daily PO 等專家將主動(dòng)脈夾層分為Stanford A 型和B 型兩種。我國(guó)學(xué)者孫立忠采用孫氏分型法[4]將Stanford B 型主動(dòng)脈夾層細(xì)化分型：①根據(jù)主動(dòng)脈擴(kuò)張的范圍分為3 個(gè)類型，B1型：胸降主動(dòng)脈近段型，主動(dòng)脈無(wú)擴(kuò)張或僅有胸降主動(dòng)脈近端擴(kuò)張，中遠(yuǎn)段無(wú)擴(kuò)張或管徑接近正常；B2 型：全部胸降主動(dòng)脈型，整個(gè)胸降主動(dòng)脈擴(kuò)張，腹主動(dòng)脈無(wú)擴(kuò)張或管徑接近正常；B3 型：全部胸降-腹主動(dòng)脈型，整個(gè)胸降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈均有擴(kuò)張。

②根據(jù)左鎖骨下動(dòng)脈和遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓部是否受夾層累及細(xì)化分型，C 型：復(fù)雜型（Complex Type）：夾層逆向累及左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口或遠(yuǎn)端的主動(dòng)脈弓部；S 型：簡(jiǎn)單型（Simple Type）：遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓部未受累，夾層位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以遠(yuǎn)。國(guó)內(nèi)外關(guān)于簡(jiǎn)單型Stanford B 型主動(dòng)脈夾層，認(rèn)為TEV R 治療可幫助延緩病情進(jìn)展，但存在一定并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，若處理不當(dāng)可能導(dǎo)致較嚴(yán)重后果。Thrumurthy等人1994～2011 年的臨床研究，共收入580 例Stanford B 型夾層患者。結(jié)果顯示：手術(shù)的成功率占87.65%，術(shù)后2 年內(nèi)的生存率占63.92%；而患者出現(xiàn)的并發(fā)癥：其中夾層進(jìn)展3 例，神經(jīng)并發(fā)癥2 例，中風(fēng)5 例。這些臨床研究缺乏相應(yīng)的藥物治療結(jié)果數(shù)據(jù)，但這已經(jīng)證明TEVAR 術(shù)后2 個(gè)月病死率的平均值為3.89%，顯著低于急性期主動(dòng)脈夾層患者的死亡幾率[5]。有國(guó)外專家學(xué)者的研究試驗(yàn)INSEAD 表明：TEVAR 術(shù)后2～4 年死亡幾率明顯低于未手術(shù)而選擇保守治療的患者，但是術(shù)后有并發(fā)癥的幾率增加，組間差異顯著，P＜0.05。國(guó)內(nèi)專家學(xué)者對(duì)2007 年之后3 年內(nèi)303 例病夾層患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：TEVAR術(shù)后的2 年存活率為84.37%，而并發(fā)癥發(fā)占7.54%[6]。從國(guó)內(nèi)外研究數(shù)據(jù)不難看出，TEVAR 的治療優(yōu)勢(shì)是低死亡幾率和控制病情進(jìn)展，但是術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)依然存在，而且相對(duì)較高。復(fù)雜的TBAD 病人的死亡率在接受藥物或手術(shù)治療的病人之間沒(méi)有顯著差異。然而，在簡(jiǎn)單的TBAD 中，接受TEVAR 手術(shù)治療的病人的死亡率比接受藥物治療的病人要低。

2 臨床應(yīng)用TEVAR 適應(yīng)證及并發(fā)癥

由于血管介入技術(shù)的顯著進(jìn)步，與TEVAR 相比，TBAD 患者行開(kāi)放性外科手術(shù)修復(fù)的發(fā)病率和死亡率高得令人生畏；TBAD 患者行開(kāi)放性外科手術(shù)修復(fù)越來(lái)越少，它通常用于TEVAR 失敗或不適合TEVAR等一些特定的患者。患有遺傳性結(jié)締組織疾病的患者，如馬方綜合征、Ehlers-Danlos syndromes 和Loeys-Dietz syndromes 等，開(kāi)放性外科手術(shù)修復(fù)仍然是這類患者的首選[7]。盡管簡(jiǎn)單型TBAD 患者選擇TEVAR 治療可降低死亡幾率，但是相應(yīng)并發(fā)癥的出現(xiàn)使各位專家學(xué)者陷入沉思，安全性仍存在一定爭(zhēng)議。TEVAR 術(shù)后多年形成新發(fā)的Stanford A 型主動(dòng)脈夾層，其原因值得我們思考[8]。原發(fā)TBAD 行TEVAR，數(shù)年后又轉(zhuǎn)變?yōu)樯鲃?dòng)脈瘤，主動(dòng)脈炎可能也是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤形成的原因之一[9]。Sievers 等[10]報(bào)道主動(dòng)脈瓣病變也常合并升主動(dòng)脈瘤，在其報(bào)道的304 例主動(dòng)脈瓣手術(shù)患者中合并升主動(dòng)脈瘤者達(dá)29.6%。還有研究表明TEVAR 手術(shù)后患者存在一定癱瘓風(fēng)險(xiǎn)，但這一并發(fā)癥可通過(guò)TEVAR 的新技術(shù)加以有效預(yù)防[11]。通過(guò)臨床研究認(rèn)為，主動(dòng)脈最寬部位直徑超過(guò)35mm，是導(dǎo)致TEVAR 術(shù)后發(fā)生動(dòng)脈增寬的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。目前認(rèn)為，主動(dòng)脈夾層內(nèi)血栓是簡(jiǎn)單型TBAD 患者接受藥物保守治療的致死性危險(xiǎn)因素，應(yīng)首選TEVAR 手術(shù)治療[12-13]。

3 TEVAR 干預(yù)治療最佳治療時(shí)機(jī)

隨著TEVAR 手術(shù)在TBAD 的廣泛應(yīng)用，一些學(xué)者將簡(jiǎn)單型TBAD 分為3 個(gè)時(shí)期：急性期（＜14d）、亞急性期（14～90d）和慢性期（＞90d）。Kamman等[14]對(duì)慢性B 型主動(dòng)脈夾層患者治療進(jìn)行系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)：TEVAR 早期死亡率比開(kāi)放性外科手術(shù)早期病死率低（0.0%～13.7% vs 5.6%～21.0%），而TEVAR 1 年和5 年的生存率為（82.9%～100.0% 和70.0%～88.9%），開(kāi)放性外科手術(shù)1 年和5 年的生存率 為（72.0%～92.0% 和53.0%～86.7%）。而Desai等[15]對(duì)急性期Stanford B 型夾層患者依據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行分組：即：急性期早期（≤48h）、急性期晚期（48h 至14d）、亞急性期（＞14d），結(jié)果顯示三組患者的2 年內(nèi)的存活幾率無(wú)顯著差異，但是無(wú)論在急性期的早期或者晚期接受TEVAR 治療的患者，其并發(fā)癥的發(fā)生幾率都比在亞急性期接受手術(shù)治療的患者高。但是，仍然沒(méi)有明確的數(shù)據(jù)闡述說(shuō)明在干預(yù)簡(jiǎn)單型TBAD 患者最佳治療的時(shí)機(jī)。2013 年，Booher[16]和同事根據(jù)IRAD 數(shù)據(jù)描述了一種更新的分類。根據(jù)TEVAR 治療類型對(duì)TBAD 患者進(jìn)行分期，根據(jù)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間間隔確定個(gè)體化拐點(diǎn)，定義4個(gè)不同的時(shí)間周期：超急性期（24h 內(nèi)）、急性期（2～7d）、亞急性期（8～30d）和慢性期（30d）。在夾層出現(xiàn)癥狀后的30d 內(nèi)生存率持續(xù)下降，之后生存率平穩(wěn)進(jìn)入慢性期，表明急性TBAD 患者的危險(xiǎn)性比慢性高。這些結(jié)果確立了使用時(shí)間分類的預(yù)后意義，表明就生存率和有利于主動(dòng)脈重構(gòu)而言，亞急性期（8～30d）有更好的主動(dòng)脈重建效果[17]。關(guān)于TEVAR 治療的最佳時(shí)機(jī)，有業(yè)內(nèi)學(xué)者專家研究認(rèn)為：對(duì)＜14d 的急性期Stanford B 型夾層患者給予TEVAR 手術(shù)治療，其死亡幾率和出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)幾率要遠(yuǎn)高于在亞急性期行TEVAR 手術(shù)治療患者[18]。因此對(duì)于TEVAR 手術(shù)的時(shí)機(jī)很重要，不同時(shí)機(jī)預(yù)后不同。對(duì)于急性復(fù)雜型TBAD，TEVAR 已成為首選的治療方式；對(duì)于急性簡(jiǎn)單型TBAD，越來(lái)越多的臨床證據(jù)表明，在藥物治療的基礎(chǔ)上盡早行TEVAR 可明顯改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，提高患者的長(zhǎng)期生存率[19]。但是，驗(yàn)證TEVAR 是急性簡(jiǎn)單型Stanford B 型主動(dòng)脈夾層的最佳治療選擇，仍需更多的臨床研究驗(yàn)證。

綜上所述，針對(duì)簡(jiǎn)單型TBAD 在亞急性期（8～30d）進(jìn)行予以TEVAR 手術(shù)治療有確切的效果，能夠讓醫(yī)生選擇最佳時(shí)期為病患重塑主動(dòng)脈，不僅可以防止因藥物治療而需要頻繁監(jiān)測(cè)生命體征，而且避免由于慢性期患者的并發(fā)癥所帶來(lái)遠(yuǎn)期不良的影響。TEVAR 對(duì)主動(dòng)脈遠(yuǎn)期形態(tài)結(jié)構(gòu)具有保護(hù)作用，認(rèn)為是無(wú)并發(fā)癥簡(jiǎn)單型TBAD 一種確切的治療選擇?？焖僭\斷并篩選出簡(jiǎn)單型TBAD 患者，規(guī)劃和評(píng)估何時(shí)行TEVAR 的謹(jǐn)慎性和準(zhǔn)確性，仍需進(jìn)一步研究。