從 云， 李 高， 陳挺松， 吳 申， 張 躍， 吳孝雄， 王 昊， 姚文億

上海市第七人民醫(yī)院，上海 200000

惡性梗阻性黃疸是指惡性腫瘤(如胰腺癌、膽管癌等)進展，侵犯和壓迫膽管，引起膽管擴張，膽汁排泄受阻，導致體內膽紅素升高，引起皮膚及鞏膜黃染[1]。存在惡性梗阻性黃疸的患者多處于腫瘤晚期，平均存活期約為3個月[2-3]。惡性梗阻性黃疸患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達60.3%～80.4%，臨床預后較差[4-5]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD)是非手術治療惡性梗阻性黃疸的最常用手段之一，通過膽汁引流可有效減輕黃疸，減少并發(fā)癥，降低病死率[6-7]。但大量的膽汁引流會加速患者的電解質流失，使患者免疫功能下降，且傳統(tǒng)的內外引流管長期留置易引起腸道逆行性感染，加重疾病負擔[8]。筆者團隊在長期的臨床實踐中設計出了一種新型雙腔膽道引流管，即一次性使用可腸內給養(yǎng)膽道引流管(生產(chǎn)編號：皖食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20170047；醫(yī)療器械注冊證編號：皖械注準20182140154；產(chǎn)品技術要求編號：皖械注準20182140154；圖1)，該產(chǎn)品已經(jīng)獲得國家發(fā)明專利授權(ZL 201510947472.2),并完成國家醫(yī)療器械注冊。一次性使用可腸內給養(yǎng)膽道引流管置入的引流腔位于膽管梗阻處以上，而回輸腔可延伸至腸道，兩腔互相獨立，可有效避免逆行性感染的發(fā)生；在膽汁引流后，通過濾膜可將膽汁通過回輸腔進行回輸，避免膽汁大量丟失；同時，可將腸內營養(yǎng)液經(jīng)回輸腔注入用于營養(yǎng)支持(圖2～4)。本研究旨在探討一次性使用可腸內給養(yǎng)膽道引流管在惡性梗阻性黃疸患者PTCD后減黃、控制感染、營養(yǎng)支持中的應用價值?，F(xiàn)報道如下。

圖1 一次性使用可腸內給養(yǎng)膽道引流管設計圖 圖2 一次性使用可腸內給養(yǎng)膽道引流管血管造影 圖3 術中一次性使用可腸內給養(yǎng)膽道引流管放置 圖4 術后一次性使用可腸內給養(yǎng)膽道引流管膽汁回輸

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集上海市第七人民醫(yī)院2017年5月—2019年11月收治的39例接受PTCD術治療的惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料。納入標準：患者術前實驗室檢查提示總膽紅素>85 μmol/L，直接膽紅素與總膽紅素比>50%；病理明確診斷為惡性腫瘤；術前無感染癥狀；術前心、肺、腎功能檢查正常，符合PTCD指征；不合并其他嚴重內科及免疫系統(tǒng)疾病。排除標準：患者還接受了除PTCD以外的其他外科手術治療；合并心、腦、腎等重要臟器疾病；患者及其家屬不愿意簽署知情同意書。根據(jù)治療方式不同，將患者分入A組(n=16)和B組(n=23)：A組常規(guī)內外引流管引流，營養(yǎng)劑口服；B組新型雙腔膽道引流管(一次性使用可腸內給養(yǎng)膽道引流管)引流，膽汁營養(yǎng)回輸。A組中，男性10例，女性6例；平均年齡(54.29±5.54)歲；胰腺癌5例，膽管癌7例，壺腹癌4例；高位梗阻6例，低位梗阻10例。B組中，男性16例，女性7例；平均年齡(54.87±6.64)歲；胰腺癌6例，膽管癌12例，壺腹癌5例；高位梗阻11例，低位梗阻12例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 治療方法

1.2.1 PTCD 所有患者均由同一組醫(yī)師進行手術，全組醫(yī)師PTCD操作年限均>5年。操作方法：術前彩色多普勒超聲探查肝內擴張膽管，確定合適穿刺膽管及路徑；患者平臥位，消毒鋪巾，局部麻醉滿意后，在彩色多普勒超聲引導下利用18 G穿刺針穿刺至擴張膽管內，拔出針芯見膽汁流出后，在數(shù)字減影血管造影透視下注入造影劑，確認造影劑進入肝內膽管，并明確梗阻部位及范圍，再沿穿刺針送入導絲，退出穿刺針，超選過梗阻段至十二指腸，最后沿導絲置入各類型引流管。A組術后選擇邦特(BIOTEQ)一次性使用引流管，B組術后選擇一次性使用可腸內給養(yǎng)膽道引流管。其中，一次性使用可腸內給養(yǎng)膽道引流管分為引流腔和回輸腔：引流腔管頭端置于梗阻處，用于引流肝內膽汁；回輸腔管頭端置于腸腔，用于膽汁回輸及營養(yǎng)供給。

1.2.2 膽汁回輸及營養(yǎng)支持 術后未予禁食水。營養(yǎng)補充劑選擇腸內營養(yǎng)混懸液，每天150～200 ml。A組通過口服進行營養(yǎng)補充；B組將每天的引流的膽汁進行過濾后輸入營養(yǎng)泵內，營養(yǎng)泵輸出端與一次性使用可腸內給養(yǎng)膽道引流管的回輸管道口相連接，通過營養(yǎng)泵進行膽汁緩慢回輸以進行營養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標 術后常規(guī)監(jiān)測血清生化檢驗指標(炎癥指標、淀粉酶等)，行腹部超聲檢查，由兩名及以上高級職稱醫(yī)師結合患者影像學、實驗室檢驗、腹部體征及惡心嘔吐等癥狀判定是否存在術后合并感染、胰腺炎、肝膿腫等并發(fā)癥。比較兩組患者的術后感染和并發(fā)癥發(fā)生情況，以及術前1 d、術后7 d的減黃和營養(yǎng)狀態(tài)指標。減黃指標包括總膽紅素和直接膽紅素，營養(yǎng)狀態(tài)指標包括總蛋白和白蛋白。

2 結果

2.1 兩組術后感染和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 所有患者PTCD均順利完成，術后每天引流膽汁300～700 ml。A組術后7 d內有6例患者發(fā)生感染，術后感染率為37.5%(6/16)；B組有2例患者發(fā)生感染，術后感染率為8.7%(2/23)。B組術后感染率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組均無術后膽道出血發(fā)生。A組發(fā)生術后急性胰腺炎2例(12.5%)，肝膿腫1例(6.3%)；B組發(fā)生術后急性胰腺炎1例(4.4%)，肝膿腫1例(4.4%)。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組總膽紅素和直接膽紅素水平比較 兩組術前1 d和術后7 d的總膽紅素和直接膽紅素水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術后7 d的總膽紅素和直接膽紅素水平均低于術前1 d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組總膽紅素和直接膽紅素水平比較

2.3 兩組總蛋白和白蛋白水平比較 兩組術前1 d的總蛋白和白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術后7 d的總蛋白和白蛋白水平均高于術前1 d，且B組高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組總蛋白和白蛋白水平比較

3 討論

肝膽胰消化系統(tǒng)腫瘤易發(fā)生轉移，腫瘤組織常侵犯膽道，導致膽管梗阻，膽汁因排出障礙而逆流入血，造成全身黏膜及鞏膜黃染，引發(fā)其他一系列病理變化[9-11]。膽汁引流可有效緩解黃疸癥狀，PTCD是目前臨床最為常用的膽道引流方式之一。PTCD后每天引流膽汁300～700 ml不等，長期膽汁引流極易造成機體電解質紊亂，免疫功能下降，加重疾病負荷[8，12]。傳統(tǒng)內外引流的逆行性感染發(fā)生率較高[13-14]。因此，新型引流手段或裝置是解決惡性梗阻性黃疸的迫切需求。

腫瘤患者常見營養(yǎng)不良現(xiàn)象，在對我國36 000余例腫瘤住院患者的營養(yǎng)調查中發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者重度營養(yǎng)不良發(fā)生率高達57%，71%的患者未得到應有的營養(yǎng)支持治療，營養(yǎng)不足患者的平均住院費用多出29%[15]。在對歐洲、美國及日本腫瘤惡液質的流行病學調查中發(fā)現(xiàn)，50%～80%的癌癥患者會發(fā)生惡液質，約20%因惡液質死亡[16-17]。有效的營養(yǎng)支持治療可改善肝膽胰消化系統(tǒng)腫瘤患者的生存質量，提高治療依從性，延長存活時間，為下一步手術或內科抗腫瘤治療提供保障。

為解決PTCD后膽汁回輸問題，筆者團隊設計出了一種獨立雙腔引流管。本研究結果顯示：兩組術前1 d和術后7 d的總膽紅素和直接膽紅素水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組術后7 d的總膽紅素和直接膽紅素水平均低于術前1 d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B組術后感染率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這提示，一次性使用可腸內給養(yǎng)膽道引流管的減黃效果不差于常規(guī)引流管；同時，其能夠有效避免逆行性感染，減輕患者疾病負擔。一次性使用可腸內給養(yǎng)膽道引流管的回輸腔末端位于腸腔，這為膽汁營養(yǎng)回輸提供了可能。本研究中：兩組術前1 d的總蛋白和白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組術后7 d的總蛋白和白蛋白水平均高于術前1 d，且B組高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。即一次性使用可腸內給養(yǎng)膽道引流管可以更有效地提高患者總蛋白和白蛋白水平，恢復體力狀態(tài)，改善生活質量，且不會增加不良反應發(fā)生風險。

綜上所述，在惡性梗阻性黃疸患者PTCD后應用一次性使用可腸內給養(yǎng)膽道引流管的減黃效果不差于常規(guī)引流管，且術后感染率更低，營養(yǎng)支持效果更佳。