王金瑩， 郝俊祥， 高志強， 丁 潔， 劉玉霞

唐山市協(xié)和醫(yī)院 口腔修復科，河北 唐山 063000

采用傳統(tǒng)全口義齒修復無牙頜存在諸多問題，如口腔異物感、牙齒固位及穩(wěn)定性差等，而種植全口義齒能夠實現(xiàn)修復體良好固位及穩(wěn)定，提高無牙頜患者口頜功能[1]。老年人是無牙頜的主要人群，缺牙區(qū)經(jīng)長時間無負荷狀態(tài)或活動義齒不良負荷影響，導致口腔特征發(fā)生進行性改變，牙槽骨出現(xiàn)程度不一的吸收問題[2]。數(shù)字化導板輔助技術可將術前虛擬設計的種植方案精準轉移至患者口腔內，且植入速度快，出血少，疼痛輕，更適用于中老年人群[3-4]。本研究旨在探討個性化全口固定義齒修復對中老年牙列缺失患者遠期預后的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2014年1月至2016年3月于唐山市協(xié)和醫(yī)院行全口種植固定修復治療的30例(276個種植體)中老年無牙頜患者的臨床資料。其中，男性22例，女性8例；年齡51～69歲，平均(57.94±5.66)歲；隨訪時間60～82個月，平均(75.03±6.12)個月；共計46個單頜，其中，上頜牙列缺失30個、下頜牙列缺失16個。納入標準：年齡50～70歲；術前上/下頜牙列缺失；順利完成數(shù)字化導板引導下采用“All-on-6”技術進行種植固定修復；術后隨訪時間>5年；術前評估可耐受全口種植手術；臨床資料完善。排除標準：影響種植手術的全身系統(tǒng)性疾??；骨代謝疾?。环N植術區(qū)伴活動性感染；頭頸部放療史；嚴重口腔不良習慣。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 全部患者術前均行放射導板錐束CT檢查并設計數(shù)字化導板(圖1a)，將所得上下頜骨及義齒戴入后的數(shù)據(jù)導入Simplant軟件(比利時Materialise)進行數(shù)字化導板設計。局部麻醉后試戴數(shù)字化導板(圖1b)，確認位置正確后用固位釘固位，再行種植窩洞預備(圖1c)，將種植體植入(圖1d)。種植體系統(tǒng)包括Nobel系統(tǒng)(Nobel Biocare，瑞典)、SIC系統(tǒng)(SIC invent，瑞士)，骨量不足者同期進行骨增量，包括上頜竇內提升術、引導骨再生技術等，縫合創(chuàng)口(1e)。患者種植術后即刻負重。3個月后進行X線檢查確認種植體情況(圖1f)，取模進行永久修復。取下愈合基臺，取正中頜位關系記錄，制作桿卡式種植體覆蓋義齒在患者口內進行試戴(圖1g)，調合，拋光(圖1h)。

圖1 全口種植固定修復治療過程(a.錐束CT檢查；b.試戴數(shù)字化導板；c.種植窩洞預備；d.植體植入；e.縫合創(chuàng)口；f.X線檢查；g.試戴；h.拋光)

1.3 隨訪及評估

1.3.1 數(shù)字化導板精度評估 術后即刻行錐束CT掃描，獲取上下頜骨和種植體數(shù)據(jù)信息并導入Simplant軟件。用三維級差重建功能對種植體及相應的上下頜骨進行重建，保存后輸入到術前設計的Simplant文件中，進行手術前后頜骨水平數(shù)據(jù)的配準，測量種植體肩部、根部、深度及角度的誤差，測3次取均值。隨訪義齒存留判定標準為隨訪過程中無論是否調改均保持原位[5]。

1.3.2 并發(fā)癥評估 生物學并發(fā)癥指種植體周圍軟硬組織相關不良反應，觀察種植體周圍是否存在探診出血、溢膿、軟組織腫脹、疼痛或感染等問題。機械并發(fā)癥指種植體與基臺連接螺絲松動、丟失、斷裂等。

1.3.3 種植體邊緣骨吸收 測量種植體植入即刻及隨訪結束時的X線影像中兩點間距離，分別測量近中及遠中位置的距離并取均值。用種植體直徑、長度與螺距矯正X線影像的放大率計算得到真實值。將X線影像與基線X線影像真實值相減，即為種植體負載后邊緣骨吸收值，測3次取均值。

2 結果

2.1 數(shù)字化導板精度分析結果 30例患者種植體肩部誤差、根部誤差、深度誤差及角度誤差分別為(0.80±0.61)mm、(1.40±0.63)mm、(0.67±0.37)mm、(4.14°± 2.79°)。Spearman檢驗分析結果顯示，患者肩部誤差與根部誤差呈正相關(r=0.44，P<0.05)。卵圓形牙弓形態(tài)與方圓形牙弓形態(tài)的肩部誤差、根部誤差、深度誤差、角度誤差比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同牙弓形態(tài)導板精度比較

2.2 種植體存留率分析 276枚種植體隨訪過程中出現(xiàn)松動脫落4枚，在種植窩洞后清理后重新植入。隨訪5年，種植體累積存留率為98.6%(272/276)，其中，上頜和下頜種植體累積存留率分別為98.9%(178/180)、97.9%(94/96)。上頜與下頜種植體累積存留率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況分析 生物學并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%(12/276)，其中，2個植體周黏膜炎，2個創(chuàng)面開裂，4個植體周炎，4個種植體脫落。機械并發(fā)癥發(fā)生率為1.5%(4/276)，均為基臺松動。修復體相關機械并發(fā)癥發(fā)生率為56.5%(26/46)，包括飾面材料折裂12個，牙冠脫落9個，封閉樹脂脫落1個，牙冠松動3個，冠邊緣不密合1個。

2.4 種植體邊緣骨吸收量單因素分析 隨防5年種植體邊緣骨吸收量為(0.71±0.25)mm。單因素分析結果顯示，性別、位置、固定方式、修復方式、牙弓形態(tài)、骨質類型對種植體邊緣骨吸收均無明顯影響(P>0.05)。見表2。

表2 相關臨床指標對種植體邊緣骨吸收的影響

3 討論

有研究報道，年齡≥23歲人群接受種植全口固定義齒修復種植體，隨訪7年的存留率>99.0%；而年齡>40歲人群種植全口固定義齒修復種植體，隨訪5年累積存留率接近99.0%[6-7]。本研究中，隨訪5年種植體累積存留率為98.6%(272/276)，上頜與下頜種植體累積存留率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示中老年無牙頜患者接受基于數(shù)字化導板輔助個性化種植全口固定義齒修復的長期存留率較高。

本研究中，入選患者隨訪過程中生物學并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%，修復體相關機械并發(fā)癥發(fā)生率為56.5%。一項薈萃分析研究結果顯示，隨訪5年接受全口固定義齒修復患者的累積無并發(fā)癥修復體比例為29.0%，機械和生物學并發(fā)癥發(fā)生率分別為33.0%、20.1%[8]。另一項研究顯示，超過40.0%的修復體未見任何并發(fā)癥，機械并發(fā)癥發(fā)生率為30.0%，而生物學并發(fā)癥發(fā)生率為6.0%[9]。Papaspyridakos等[10]研究報道，年齡和數(shù)字化導板應用對種植體遠期存留率及并發(fā)癥發(fā)生率無明顯影響。但是，不同研究的全口種植固定修復術后機械并發(fā)癥和生物學并發(fā)癥發(fā)生率存在較大差異[11]，這可能與納入樣本量、種植系統(tǒng)及修復方式不同有關。

種植體周圍邊緣骨水平保持穩(wěn)定與種植修復治療成功關系密切，種植體負載1年和3年后平均骨吸收量分別為0.8 mm、1.2 mm[12]。另有研究報道，邊緣骨吸收在第12個月達峰值，后期骨水平保持穩(wěn)定；對于骨質量較差且存在骨缺損上頜無牙頜的患者，接受種植修復后隨訪3年的種植體周圍骨吸收水平在0.6 mm左右[13]。本研究結果顯示，隨訪5年種植體周圍邊緣平均骨吸收量為(0.71±0.25)mm，提示采用個性化種植全口固定義齒修復術治療后，種植體周圍骨吸收量并不顯著，可保證義齒實現(xiàn)良好長期穩(wěn)定性；患者上頜種植體周圍骨吸收水平較下頜更高，但差異無統(tǒng)計學意義，這可能與上頜骨密度較下頜更低有關[14]。

不同的種植引導技術均存在一定的誤差。有學者認為，臨床相關誤差應在2 mm以內，避免損傷周圍重要結構[15]。另有研究報道，數(shù)字化導板輔助下種植體肩部、根部及角度平均誤差分別為1.1 mm、1.4 mm、4.0°[16]。本研究中，種植體肩部誤差、根部誤差、深度誤差及角度誤差分別為(0.80±0.61)mm、(1.40±0.63)mm、(0.67±0.37)mm、(4.14°± 2.79°)，且患者肩部誤差與根部誤差呈正相關關系，進一步提示基于數(shù)字化導板的個性化全口種植固定修復具有良好的精確度。

綜上所述，中老年牙列缺失患者采用個性化全口固定義齒修復可有效改善遠期預后。