夏喜剛， 周 鵬， 盧 超， 王 銳, 趙艷娟

1.荊州市中心醫(yī)院 肝膽胰脾外科，湖北 荊州 434020;2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 放射診斷科，遼寧 沈陽 110016

肝癌是我國較為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，若不及時(shí)治療會(huì)極大影響患者的生命安全[1-4]。臨床上多以手術(shù)切除治療肝癌，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及微創(chuàng)理念的不斷進(jìn)步，腹腔鏡肝切除術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛采用[5]。但肝癌術(shù)后5年復(fù)發(fā)率>70%，再次手術(shù)能夠延長患者無瘤生存期，是治療復(fù)發(fā)性肝癌的最佳選擇之一[6]。有研究報(bào)道，ICG顯像輔助腹腔鏡肝切除術(shù)在復(fù)發(fā)性肝癌的治療中效果良好[7-8]。本研究旨在探討ICG顯像引導(dǎo)對復(fù)發(fā)性肝癌患者腹腔鏡手術(shù)治療效果的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取荊州市中心醫(yī)院自2015年3月至2019年6月收治的98例復(fù)發(fā)性肝癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)病史、臨床癥狀及相關(guān)檢查診斷為復(fù)發(fā)性肝癌；肝功能Child-Pugh分級A級，且術(shù)前吲哚靛青綠儲(chǔ)留率<0.15；均為復(fù)發(fā)病灶，單發(fā)腫瘤直徑<5 cm、多發(fā)腫瘤均在一葉或一段內(nèi)，重要血管未被侵犯，未發(fā)現(xiàn)門靜脈癌栓；未出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移病灶，術(shù)前初步影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)重度粘連；無手術(shù)禁忌；患者及家屬知情同意。根據(jù)手術(shù)方案不同，將患者分入常規(guī)組(n=42)和ICG組(n=56)，常規(guī)組接受常規(guī)腹腔鏡再次肝切除術(shù)治療，ICG組接受ICG顯像引導(dǎo)下腹腔鏡再次肝切除術(shù)治療。常規(guī)組中，男性31例，女性11例；平均年齡(64.9±8.0)歲；腫瘤直徑≤3 cm 32例，3～5 cm 10例；單結(jié)節(jié)29例，兩結(jié)節(jié)8例，多結(jié)節(jié)5例。ICG組中，男性40例，女性16例；平均年齡(66.3±8.2)歲；腫瘤直徑≤3 cm 44例，3～5 cm 12例；單結(jié)節(jié)36例，兩結(jié)節(jié)10例，多結(jié)節(jié)6例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 ICG組：術(shù)前3～14 d由外周靜脈注射0.5 mg/kg ICG；術(shù)中常規(guī)采用“五孔法”，非常規(guī)解剖肝門和游離肝周韌帶；熒光鏡頭下觀察肝，由ICG顯像精確定位腫瘤位置；根據(jù)需要將肝周粘連和腹腔粘連分開，實(shí)時(shí)熒光導(dǎo)航下在腫瘤邊緣約1.5 cm處劃定切緣，用超聲刀將肝組織切除；完整切除腫瘤后，沖洗肝斷面，電凝止血，確定肝創(chuàng)面無活動(dòng)性出血及膽漏后，將腫瘤放入取物袋，并自右肋緣下戳孔取出。常規(guī)組：常規(guī)腹腔鏡下進(jìn)行肝切除。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組的圍術(shù)期指標(biāo)、炎性指標(biāo)、肝功能指標(biāo)及預(yù)后。炎性指標(biāo)包括白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)；肝功能指標(biāo)谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transaminase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 ICG組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間分別為(108.3±9.4)min、(8.2±1.8)d，均短于常規(guī)組的(139.2±12.8)min、(12.0±2.1)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ICG組術(shù)中出血量為(211.4±16.3)ml，少于常規(guī)組的(369.2±19.5)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。常規(guī)組和ICG組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為21.4%(9/42)和14.3%(8/56)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組炎性指標(biāo)比較 常規(guī)組和ICG組術(shù)后IL-6、TNF-α、CRP水平均高于術(shù)前，但I(xiàn)CG組術(shù)后IL-6、TNF-α、CRP水平低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組炎性指標(biāo)比較

2.3 兩組肝功能指標(biāo)比較 常規(guī)組和ICG組術(shù)后ALT、TBIL、AST水平均高于術(shù)前，但I(xiàn)CG組術(shù)后ALT、TBIL、AST水平低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.4 兩組預(yù)后比較 常規(guī)組和ICG組術(shù)后1年存活率分別為80.9%(34/42)和83.9%(47/56)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ICG組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為12.8%(6/56)，低于常規(guī)組的33.3%(14/42)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

肝癌是我國較為多見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，病死率較高[9-11]。腹腔鏡下肝癌手術(shù)是治療原發(fā)性肝癌的有效手段，但術(shù)后高復(fù)發(fā)率是患者死亡的主要原因[12]。對于復(fù)發(fā)性肝癌，目前尚無有效的預(yù)防措施，因此，臨床醫(yī)師需對肝癌術(shù)后患者進(jìn)行影像學(xué)定期檢查及隨訪，若肝癌復(fù)發(fā)，大多患者可被早期發(fā)現(xiàn)，獲得再次手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。腹腔鏡再次肝切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可改善復(fù)發(fā)性肝癌患者預(yù)后[13]。ICG顯像技術(shù)輔助腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝癌除了具有常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢以外，還可通過合理選擇手術(shù)入路來減少術(shù)中不必要的粘連分離，進(jìn)而減少腸道及肝周結(jié)構(gòu)損傷、術(shù)中出血等，使患者受益[14-15]。

本研究結(jié)果顯示：ICG組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于常規(guī)組，術(shù)中出血量少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明，ICG顯像引導(dǎo)下腹腔鏡肝切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝癌臨床效果優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。分析其原因：ICG顯像技術(shù)輔助腹腔鏡手術(shù)可使術(shù)者對腫瘤位置等情況的判斷更加精確，從而選擇最佳的手術(shù)入路，避免不必要的手術(shù)粘連分離，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了損傷及出血，利于患者快速康復(fù)[16-17]。本研究結(jié)果還顯示：常規(guī)組和ICG組術(shù)后IL-6、TNF-α、CRP、ALT、AST、TBIL水平均高于術(shù)前，但I(xiàn)CG組術(shù)后IL-6、TNF-α、CRP、ALT、AST、TBIL水平低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示：(1)ICG顯像引導(dǎo)輔助腹腔鏡手術(shù)可顯著減輕復(fù)發(fā)性肝癌患者的手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)程度[18]；(2)ICG顯像引導(dǎo)輔助腹腔鏡手術(shù)可精準(zhǔn)解剖肝癌，避免正常肝組織不必要的損失，促進(jìn)患者肝功能恢復(fù)[19]。本研究中：常規(guī)組和ICG組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1年存活率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；ICG組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析其原因：ICG顯像技術(shù)可識(shí)別部分術(shù)前及術(shù)中影像學(xué)檢查、裸眼及手觸等均未能發(fā)現(xiàn)的復(fù)發(fā)性肝癌病灶；同時(shí)，可使術(shù)者精準(zhǔn)劃定切緣，顯著提高腫瘤根治性切除率，實(shí)現(xiàn)復(fù)發(fā)性肝癌的精準(zhǔn)化切除，降低患者術(shù)后再次復(fù)發(fā)率。

綜上所述，ICG顯像引導(dǎo)下腹腔鏡肝切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝癌臨床效果優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，可減輕炎癥反應(yīng)，改善肝功能，利于預(yù)后，但需嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)證。