曾文 潘綿鸞 張慧 邱曄 張建全

病例資料

圖1 患者胸部CT檢查結果

討 論

閉塞性細支氣管炎(bronchiolitis obliterans，BO)是細支氣管及其周圍炎癥和纖維化導致管腔狹窄或閉塞的肺細支氣管閉塞性疾病，其病因復雜多樣。兒童BO多由急性下呼吸道感染引起，尤其是病毒感染，被認為是急性呼吸道病毒感染的后遺癥，稱為PBO。成人BO的發(fā)病原因常見骨髓移植、心肺移植及肺移植等移植相關性，結締組織病或吸入性損傷等[1-2],成人PBO目前罕見報道。BO病理表現(xiàn)為支氣管擴張，小氣道炎性細胞、肉芽組織和(或)纖維組織阻塞和閉塞，細支氣管周圍的炎癥和(或)纖維化，肺不張，血管容積和(或)數(shù)量的減少。典型的臨床表現(xiàn)為感染后逐漸加重的呼吸困難、肺功能為阻塞性通氣功能障礙，高分辨CT(HRCT)為馬賽克灌注征。經氣管鏡肺活檢不一定取到病變部位，因此，病理依據(jù)往往依靠經胸腔鏡肺活檢，但是由于BO患者呼吸困難，難于耐受相關的有創(chuàng)檢查，故目前多主張根據(jù)臨床表現(xiàn)、肺功能及胸部呼氣相及吸氣相的HRCT檢查等臨床診斷方法[3]，并不強調病理依據(jù)。本例患者起病初有“上呼吸道感染”，后出現(xiàn)數(shù)月的持續(xù)性的干咳，進行性的呼吸困難，查體兩肺廣泛的哮鳴音，胸部CT提示兩肺過度通氣表現(xiàn)、馬賽克灌注征、支氣管擴張，肺功能提示小氣道阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張試驗陰性。排除其他疾病后，臨床考慮診斷為PBO。由于對成人發(fā)生的BO，臨床認識不深，有呼吸困難、肺功能為阻塞性通氣功能障礙，容易誤診為支氣管哮喘，予支氣管擴張及糖皮質激素控制效果不好時，當肺部出現(xiàn)支氣管擴張改變時，又誤診為ABPA，該患者誤診誤治很長時間，導致長時間的Ⅱ型呼吸衰竭、高碳酸血癥。既往無哮喘發(fā)作史，過敏史及家族史等，吸入表面激素及支氣管擴張劑無效時，應該及時排除哮喘。而多次外周血嗜酸性粒細胞、血清總IgE未見增高，胸部CT提示兩肺只見段以下的支氣管的輕度擴張，并非ABPA常見的中心性支氣管擴張，因此ABPA、嗜酸性粒細胞肉芽腫性血管炎均可排除。如果早期重視肺部影像典型的馬賽克灌注征及不可逆的小氣道受累為主的阻塞性通氣功能障礙的肺功能表現(xiàn)，及時的確診，可盡早考慮肺移植。

引起NTM肺病最常見的是膿腫分枝桿菌，好發(fā)生于肺部已有基礎疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張癥、囊性纖維化、塵肺病和肺泡蛋白沉著癥等，也曾見繼發(fā)于移植相關性BO的報道[4]。常表現(xiàn)為慢性肺部疾病的惡化，也可有急性發(fā)?。豢捎锌人?、咳痰、咯血、胸痛、氣急、盜汗、低熱、乏力、消瘦和萎靡不振等癥狀[5]。膿腫分枝桿菌肺病影像學以多發(fā)支氣管擴張、薄壁空洞為特征性改變，同時伴有細支氣管炎、多發(fā)微結節(jié)、樹芽征和局部肺實變[6-7]。BO主要累及的部位為細小氣道，長期發(fā)展可繼發(fā)支氣管擴張等肺結構性改變，而長期口服激素等都是繼發(fā)感染NTM或者其他機會性感染病原體的高危因素。該患者基礎疾病為BO，感染膿腫分枝桿菌后，進一步加重了肺部結構性的破壞，二者相互影響，肺部病變及肺功能進行性加重，疾病的后期，合并多部位的多種機會性真菌感染，最終導致本例患者病情進展迅速。

BO在成人患者氣道病變形成后難于逆轉，臨床逐漸惡化，逐漸出現(xiàn)呼吸衰竭，目前的治療方案，即使早期診斷、早期治療也很難控制BO進展。BO目前暫統(tǒng)一的治療方案標準，目前建議使用的糖皮質激素用量為口服或者靜脈滴注甲強龍1～2mg/kg.d，足量不超過一個月逐漸減量，總療程不超過3個月[8]，但療效只是對部分患者緩解臨床癥狀有一定的療效，多數(shù)患者肺功能沒有任何的改善[9]。本例患者在起病及復發(fā)后長期大劑量全身應用糖皮質激素，也包括了規(guī)范吸入表面激素，癥狀及肺功能持續(xù)進展。因此，糖皮質激素應用值得慎重，應該考慮個體化方案，如果應用3個月臨床無明顯改善，建議減量或停用，避免增加了機會性感染。長期吸入支氣管擴張劑及表面激素，可能對緩解部分癥狀有一定療效，雖然口服大環(huán)內酯類藥物在移植后繼發(fā)的BO有較好的效果，但在PBO的效果有限，可以試用[10]。對于膿腫分枝桿菌肺部感染，目前建議初始治療為克拉霉素或者阿奇霉素聯(lián)合聯(lián)合靜脈用藥阿米卡星、亞胺培南、替加環(huán)素，療程至少1個月，嚴重可延長至3～6個月，后改為口服藥物維持治療2年或以上[11]。本例患者初始針對膿腫分枝桿菌治療有效，但是未能堅持規(guī)律、全程用藥；復發(fā)加重后原方案治療無效，提示可能出現(xiàn)耐藥情況，及時改亞胺培南等靜脈聯(lián)合用藥取到良好的治療效果，但未足療程，僅僅用2周即改為口服。膿腫分枝桿菌對所有抗結核的常用藥物敏感性低，甚至廣泛耐藥，因此，本例患者的不規(guī)范治療，最終導致患者的病情惡化。對于該患者，嚴重的肺部基礎疾病、進行性的肺部破壞改變、持續(xù)惡化的肺功能、NTM初始治療方案的無效，更改后的有效治療方案，結合指南，以碳青霉烯類聯(lián)合其他敏感抗生素為主的治療方案，靜脈應用藥至少不少于2月。對于BO，肺移植是有效的治療手段[12]，該患者BO進展快，藥物治療無效，應該盡早行肺移植治療。尤其是合并多種機會性難治性感染，當控制感染后，肺功能仍進一步惡化，肺移植是唯一的治療方法，因此，把握肺移植時機，盡早行肺移植治療極其關鍵。