杜銘祥 王迪 陳志峰 徐學(xué)良,2

炎性肌纖維母細胞腫瘤(inflammatory myofibroblastic tumor, IMT)是一種較為少見的間葉源性腫瘤[1]。肺部、腸系膜、膀胱、腎臟、肝臟等是IMT的好發(fā)部位，并且以肺部更為多見。由于既往對其認識不足，命名較為混亂，尤以炎性假瘤多見[2]。直至2002年，IMT的命名開始被臨床廣泛接受[3]。本文通過對1例左主支氣管IMT患者診療過程的回顧及對既往研究資料的復(fù)習，旨在提高對肺IMT臨床、病理特點的理解與認識。

臨床資料

患者男性，17歲，學(xué)生，胸痛、胸悶1天。因1天前進行體能訓(xùn)練(跑步等)后出現(xiàn)胸痛、胸悶，胸痛為針刺樣疼痛，胸部正中為著，無發(fā)熱、咳嗽、咯血等。于2020年5月5日由我院門診收治入院。入院查體：雙肺呼吸音清，左肺可聞及少許濕啰音，語音傳導(dǎo)兩側(cè)不對稱。2020年5月7日胸部CT平掃示：縱隔及右側(cè)前上胸壁積氣，雙肺未見實質(zhì)性改變(圖1)。生化檢驗示：超敏C反應(yīng)蛋白：3.29 ug/mL；新型冠狀病毒IgG抗體(-)、IgM抗體(-)；結(jié)核桿菌IgG抗體(+)；余未見異常。予抗炎、止痛等對癥治療后，胸痛、胸悶癥狀較前有所改善。2020年5月17日患者突然出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、畏寒、咳膿痰，2020年5月18日復(fù)查胸部CT平掃示：左肺大片云絮狀高密度影，縱隔左移，考慮阻塞性肺炎(圖2)。2020年5月19日進一步行胸部增強CT示：左主支氣管見富血供結(jié)節(jié)，增強掃描顯著強化，考慮腫瘤性病變(圖3)。

圖1 胸部CT平掃示：縱隔及右側(cè)前上胸壁積氣，雙肺未見實質(zhì)性改變 圖2 胸部CT平掃示：左肺大片云絮狀模糊高密度影，縱隔左移，考慮阻塞性肺炎 圖3 胸部增強CT示：左主支氣管見富血供結(jié)節(jié)，增強掃描顯著強化，考慮腫瘤性病變

纖維支氣管鏡檢查示：左肺主支氣管開口正常，距隆突約3 cm可見一球形新生物阻塞管腔(圖4、5)。纖維支氣管鏡活檢結(jié)果示：肉眼所見：灰白結(jié)節(jié)若干枚，其中最大者0.7×0.6×0.5 cm，0.5×0.5×0.4 cm 2枚，質(zhì)中。病理診斷：(左主支氣管)梭形細胞腫瘤，低度惡性可能，考慮粘液纖維源性腫瘤可能性大。平滑肌樣腫瘤細胞呈束狀排列，細胞呈長梭形，核長桿狀，無異型。間質(zhì)玻變(圖6)。

圖4、5 纖維支氣管鏡檢查示：左肺主支氣管開口正常，距隆突約3 cm可見一球形新生物阻塞管腔 圖6 (左主支氣管)梭形細胞腫瘤，低度惡性可能，考慮粘液纖維源性腫瘤可能性大。平滑肌樣腫瘤細胞呈束狀排列，細胞呈長梭形，核長桿狀，無異型。間質(zhì)玻變 圖7 纖維支氣管鏡檢查示：左主支氣管開口正常，管腔通暢，未見明顯新生物，符合介入術(shù)后改變

免疫組化結(jié)果：EMA(+)、Vim(+)、SMA(-)、S-100(-)、CD34(-)、STAT-6(-)、CD99(-)、bcl-2(-)、Actin(-)、TLE-1(大部分+)、Ki67(+)約20%、SOX-10(-)、β-catenin(+)、ALK(+)、CD68(少部分+)?？紤]患者需進一步后續(xù)治療，遂轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。

患者在上級醫(yī)院行支氣管動脈栓塞術(shù)，術(shù)后第三天在全麻下行左主支氣管新生物呼吸內(nèi)鏡下介入術(shù)，取出腫物組織送檢病理示：肉眼所見：灰粉、灰褐色碎組織一堆，總大小4×3×1 cm，其中最大者2×1.5×1 cm，質(zhì)中。病理診斷：(左主支氣管)低度惡性炎性肌纖維母細胞腫瘤。呼吸道上皮黏膜下見大量梭形細胞，其內(nèi)散在淋巴細胞及漿細胞浸潤。

術(shù)后一周行纖維支氣管鏡檢查示：左主支氣管開口正常，管腔通暢，未見明顯新生物，符合介入術(shù)后改變(圖7)。術(shù)后予抗炎、平喘、止痛等治療，待患者術(shù)前癥狀完全改善后出院?，F(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)情況良好，無胸痛、胸悶、發(fā)熱、氣促、咯血等，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移等。

討 論

IMT屬于低惡度真性腫瘤，病灶常較為局限，但少數(shù)會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。肺是IMT最常見的發(fā)病部位，而支氣管IMT屬于其中的一種類型[4]。肺IMT多發(fā)生于肺實質(zhì)內(nèi)，較少累及支氣管，國內(nèi)對于支氣管IMT的報道較為少見，累及左主支氣管的IMT病例更為罕見(本例為左主支氣管IMT)。肺IMT以單發(fā)性的圓形或橢圓形結(jié)節(jié)多見，直徑大多不超過4 cm，盡管大多缺乏完整的包膜，但多數(shù)界限清楚且局限[2]。

一、發(fā)病機制

IMT的發(fā)病機制目前尚未完全闡明。炎癥、創(chuàng)傷、病毒感染等被認為可能是導(dǎo)致IMT發(fā)生的因素。既往有學(xué)者指出，在發(fā)生炎癥或遭受創(chuàng)傷后，機體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)能夠激活具有增殖潛能的肌纖維母細胞，誘導(dǎo)其顯著增生或失控生長。此外，EB病毒感染也可能與IMT的發(fā)病密切相關(guān)。有研究顯示，在發(fā)生IMT的組織內(nèi)可以檢測到EB病毒[5]。隨著細胞生物學(xué)及生物分子學(xué)的不斷發(fā)展，對于IMT發(fā)病機制的探究也更為深入。有研究指出，在IMT的組織細胞中觀察到了間變性淋巴瘤激酶(ALK)的表達和基因重排，重排位點位于染色體2p23[6]。

二、病理分型

根據(jù)鏡下的病理特點，IMT可進一步分為三種亞型[7]：Ⅰ型：粘液/血管密集型，大量不成熟新生血管及粘液變性的間質(zhì)組織中出現(xiàn)成束狀分布的梭形肌纖維母細胞及不等量的炎性細胞；Ⅱ型：梭形細胞豐富型，鏡下見大量緊密成團的梭形細胞，散在少量炎性細胞；Ⅲ型：少細胞纖維型，大片板形膠原纖維夾雜少許瘤細胞改變，局部可出現(xiàn)鈣化或骨化，四肢軟組織內(nèi)多見。本例患者應(yīng)納入IMT II型。但有研究指出，IMT的侵襲轉(zhuǎn)移能力及復(fù)發(fā)率與病理亞型并沒有相關(guān)性，而與瘤內(nèi)梭形細胞分裂相及異型性關(guān)系密切。

三、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)

大多數(shù)肺IMT患者初診時伴有咳嗽、胸痛、氣促、咳痰等，當疾病進展出現(xiàn)病灶壞死或因病灶位置引起阻塞性肺炎時則可導(dǎo)致發(fā)熱，部分患者可出現(xiàn)痰中帶血或者咯血，但咯血量一般較小，少數(shù)患者缺乏臨床表現(xiàn)，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)肺部占位而進一步就診，由此可見肺IMT的臨床癥狀缺乏特異性[2,4]。該病的好發(fā)年齡目前尚存在爭議。Antonescu等[8]的研究表明IMT發(fā)病多見于青少年及兒童，但陳亞男等[9]在國內(nèi)的研究結(jié)果卻與之相矛盾，這樣的結(jié)果可能與不同種族人群間ALK突變率的差異有關(guān)。Liang等[10]的研究結(jié)果顯示，浙江IMT患者中兒童的ALK突變率較成年人更高,國內(nèi)其他地區(qū)卻與之相反。本例IMT患者屬青少年，且免疫組化結(jié)果示ALK(+)，與國內(nèi)外研究結(jié)果保持一致。

國內(nèi)外對于肺IMT的影像學(xué)報道較少，肺IMT患者的胸部CT大多呈結(jié)節(jié)、腫塊等占位性影像學(xué)表現(xiàn)，大多數(shù)周邊肺野清晰，少數(shù)周圍肺實質(zhì)有炎性浸潤，并可侵及臟層胸膜，表現(xiàn)為胸膜凹陷，應(yīng)注意與肺癌相鑒別[11-13]。吳小輝[14]對肺IMT的影像學(xué)特征進行分析顯示，肺IMT患者的胸部CT的病灶密度呈均勻或非均勻表現(xiàn)，進一步增強掃描發(fā)現(xiàn)，病灶呈不同程度強化。Sakurai等[15]的研究顯示，肺IMT患者的胸部CT均表現(xiàn)為邊界清晰光滑的孤立性結(jié)節(jié)或腫塊，大多數(shù)表現(xiàn)為肺內(nèi)的周圍性結(jié)節(jié)或腫塊，少數(shù)呈中央型分布或可局限于支氣管內(nèi)，極少數(shù)可出現(xiàn)鈣化灶。

四、診斷標準

由于肺IMT的臨床癥狀缺乏特異性，該病的目前診斷多依賴胸部X線、胸部CT、纖維支氣管鏡和經(jīng)皮穿刺活檢等。目前，病理學(xué)診斷是確診肺(支氣管)IMT的金標準[16]。此外，免疫組織化學(xué)研究在IMT的診斷中具有十分重要的意義[17]。既往研究顯示，IMT患者的免疫組化結(jié)果中Vim與SMA常呈陽性，這是由于間葉源性標記Vim和肌源性標記SMA在梭形細胞中高表達所致，并且有研究顯示SMA的特異性要高于Vim[18]。本例患者的免疫組化結(jié)果SMA(-)較為少見。近些年的研究指出，由于大部分IMT涉及2p23染色體上ALK基因的突變，ALK的陽性有助于該病的診斷。有文獻指出ALK-1在該病的免疫組化中的陽性率接近90%[19]?；诖耍笰LK抗體在免疫組化中的應(yīng)用可以提升IMT與其他腫瘤疾病的鑒別。

五、治療與預(yù)后

目前，對于IMT的治療方式仍存在爭議，其治療方式的選擇與病變部位、免疫組化表型等密切相關(guān)。對于肺IMT，外科手術(shù)完整切除腫瘤是首選治療方式，但具體術(shù)式應(yīng)結(jié)合腫瘤的特點(大小、部位、病理分型等)與患者的基礎(chǔ)狀況(年齡、基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀況等)全面考慮后制定。在患者的基礎(chǔ)狀況滿足手術(shù)治療的前提下，對于腫瘤較大且惡性程度較高時，建議行肺葉切除術(shù)；對于單發(fā)的小結(jié)節(jié)，應(yīng)根據(jù)術(shù)中快速冰凍的病理結(jié)果決定具體術(shù)式，如核分裂象較少，異型性不明顯時，建議行單純的楔形切除；如核分裂象較多，異型性明顯時，建議行肺葉切除術(shù)。當病變部位發(fā)生于氣道時，建議優(yōu)先選擇氣管鏡下的介入治療，相較于外科手術(shù)切除，氣管鏡下的介入治療具有患者耐受程度更好，患者呼吸功能影響更小，患者術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)勢，但由于切除范圍有限，術(shù)后需密切隨訪。本例患者給予氣管鏡下介入治療，目前術(shù)后恢復(fù)情況良好，未見腫瘤復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移，建議長期密切隨訪。對于IMT是否應(yīng)該采用放化療，目前尚存在爭議。有研究指出，對于ALK陽性且外科手術(shù)難以完整切除病灶的IMT患者，采用克唑替尼藥物治療可以有效減小病灶大小，抑制腫瘤的進一步進展[20]。IMT的治療預(yù)后與腫瘤位置、切除范圍以及病理分型密切相關(guān)。有研究顯示，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高達25%，2%～5%的患者可出現(xiàn)遠處器官轉(zhuǎn)移[21-22]。目前尚無淋巴轉(zhuǎn)移的報道[23]。

綜上，肺(支氣管)IMT是一種少見的、低度惡性的真性腫瘤，依據(jù)臨床癥狀與輔助檢查較難診斷。病理學(xué)診斷是確診該疾病的金標準。目前，手術(shù)切除是治療該疾病的有效方法，但具體術(shù)式應(yīng)結(jié)合腫瘤與患者自身狀況綜合制定。對于任何確診肺(支氣管)IMT的患者，無論采取何種治療方式，所有患者均應(yīng)長期密切隨訪有無腫瘤復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。