李揚懿 孫美妹 魏呈祥 于嵩濤 張馨

支氣管擴張癥(bronchiectasis)是多種原因引起的支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，支氣管異常和持久性擴張而導(dǎo)致氣道慢性炎癥性疾病，主要癥狀包括咳嗽、咳痰、呼吸困難、疲勞[1]。我國目前尚無普通人群支氣管擴張癥患病率的流行病學(xué)資料，最大樣本研究顯示支氣管擴張癥在人群中的患病率為1.2%[2]，且這一比例隨著年齡的增加而升高，但大量尚未就診或確診的患者未被統(tǒng)計在內(nèi)，因此可以推測實際患病率可能遠高于1.2%。

肺康復(fù)近年來被廣泛應(yīng)用在改善慢性阻塞性肺疾病患者生活質(zhì)量及預(yù)后方面，已被證實其可行性，且療效顯著，但在支氣管擴張癥中卻很少被關(guān)注[1]。據(jù)研究表明[3]呼吸康復(fù)訓(xùn)練對老年穩(wěn)定期的支氣管擴張癥患者治療有顯著積極效果，但該研究尚存在實驗人群受限，實驗樣本過小的缺陷。本項目旨在進一步探討肺康復(fù)是否對成人支氣管擴張癥患者的肺功能與生活質(zhì)量有影響。

資料與方法

一、研究資料

將黑龍江省哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2020年1月—2020年6月期間診治的處于穩(wěn)定期的支氣管擴張癥患者90例納入前瞻性研究。入選標準：(1)符合 2012 年《成人支氣管擴張癥專家共識》中的診斷標準且處于穩(wěn)定期;(2)具有支氣管擴張癥的典型臨床表現(xiàn);(3)胸部高分辨率CT證實存在支氣管擴張;(4)能夠進行肺功能檢查;(5)簽署知情同意書;(6)患者年齡≥18歲。排除標準：(1)新型冠狀病毒肺炎;(2)合并嚴重的器質(zhì)性疾病;(3)嚴重肢體功能障礙;(4)存在精神障礙和智力障礙;(5)已進行過肺康復(fù)訓(xùn)練;(6)存在無法配合康復(fù)訓(xùn)練的其他情況。遵循上述入選標準和排除標準將90名患者納入試驗，并按照隨機分組的方法將患者分為實驗組和對照組，每組45例。實驗組男性36例，女性9例，年齡為22～68歲，樣本的中位年齡為46歲；對照組男性33例，女性12例，年齡為24～66歲，樣本中位年齡為45歲。兩組患者的性別、年齡無統(tǒng)計學(xué)差異，可以最大程度消除非實驗因素對實驗結(jié)果的干擾，避免實驗結(jié)論的偏倚和混雜，在統(tǒng)計學(xué)上具有可比性。

二、研究方法

1 對照組：對處于穩(wěn)定期的支氣管擴張癥患者進行健康教育，教育內(nèi)容包括戒煙、正確使用非抗菌藥物治療、早期識別急性加重、預(yù)防感染等誘因及其他方面。幫助病人改變不良生活方式，加強自我管理。

2 實驗組：同對照組患者進行常規(guī)規(guī)范的個體化治療和自我管理，同時要求每個患者每天進行至少20 min的呼吸鍛煉、20 min的氣道清潔；患者根據(jù)自己的意愿，選擇是否進行每周至少3次，每次30 min的運動訓(xùn)練，醫(yī)生對患者及其家屬進行指導(dǎo)和監(jiān)督，通過每2周的微信視頻隨訪及每兩個月的定期復(fù)診，記錄患者的肺康復(fù)訓(xùn)練的落實情況。肺康復(fù)計劃包括呼吸訓(xùn)練、氣道清潔、運動訓(xùn)練3個方面。

3 具體訓(xùn)練方法包括：(1)呼吸鍛煉：①腹式呼吸訓(xùn)練法：病人取坐位或立位，全身放松，從口呼氣，一手放于腹部，一手放于胸前，吸氣時最大限度地向外擴張腹部，使腹部鼓起，胸部不動，呼氣時最大限度地向內(nèi)收縮腹部，盡量將氣呼出。吸氣和呼氣的比例為1 ∶2或1 ∶3，作深而緩慢的腹式呼吸，每次訓(xùn)練持續(xù)10 min，每天訓(xùn)練 2 次；②呼吸體操鍛煉：在熟悉掌握腹式呼吸方法的基礎(chǔ)上，做擴胸、彎腰、下蹲、抬腿等運動。首先雙手上舉吸氣、放下呼氣，重復(fù)10～20次。然后雙手放于身體側(cè)面，交替沿體側(cè)上移和下滑，上移吸氣，下滑呼氣，重復(fù)10～20次。接著雙腿交替抬起，屈膝90°，抬起吸氣，放下呼氣。再隨著呼吸運動逐漸加入擴胸、彎腰、下蹲等動作。(2)氣道清潔：① 咳嗽訓(xùn)練：患者處于放松姿勢，坐位或身體前傾，頸部稍屈曲，患者雙手置于腹部且在呼氣時做3次哈氣，以感覺腹肌收縮，再練習(xí)發(fā)“k”的聲音以感覺聲帶繃緊、聲門關(guān)閉及腹肌收縮，讓患者將這些動作結(jié)合，指導(dǎo)患者做深但放松的吸氣，接著做急劇的雙重咳嗽；② 主動循環(huán)式呼吸技術(shù)(ACBT)：每個周期分為3個部分：呼吸控制、胸廓擴張運動和用力呼氣技術(shù)。呼吸控制通常采取前傾的坐位，并放松肩頸部，將手放在腹部，感受吸氣，腹部鼓起，吐氣，腹部縮小，重復(fù)3次。然后進行胸廓擴張運動，將手放在胸廓兩側(cè)，用力深呼吸，感覺整個胸腔擴張，吸氣末通常需屏氣3 s，緩慢呼氣，重復(fù)3～5次。接著采用用力呼氣技術(shù)，短暫吸氣，長而深的哈氣，重復(fù)3～5次。如果哈氣時感覺有大量痰液或想要咳嗽，只需直接咳嗽再繼續(xù)呼氣即可。(3)運動訓(xùn)練：① 步行訓(xùn)練：進行每次不少于30 min的步行，有條件者用計步器記錄距離；② 抗阻力訓(xùn)練：利用椅子進行坐-站練習(xí)，或利用臺階進行踏步訓(xùn)練，或利用重物進行上肢舉重等方法，從中選擇其一進行訓(xùn)練，每次堅持15～20 min。

4 肺功能測定：采用日產(chǎn)便攜式電子肺功儀器Chestgraph HI-101，一位經(jīng)驗豐富的技師操作，采用體描箱的方法測定通氣功能及容量功能，每位患者測試3次，F(xiàn)EV1較大的一次檢測出各項肺功能數(shù)值，包括肺活量、用力呼氣容積、第一秒用力呼氣容積(FEV1)并根據(jù)本院肺功能測試的正常值，按照身高、年齡、體重計算出以上各參數(shù)的預(yù)計值，得出FEV1/FVC%，F(xiàn)EV1%pred。

5 圣喬治呼吸問卷(SGRQ)評分：圣喬治呼吸問卷是目前用于測量呼吸性疾病成年患者的健康受損情況和生活質(zhì)量的應(yīng)用最廣泛的特殊量表之一。包括3個主要方面：癥狀、活動、對日?；顒拥挠绊?，共50個問題，根據(jù)不同問題的權(quán)重進行積分，通過統(tǒng)計，得到癥狀評分、活動評分和對日?；顒拥挠绊懺u分，最終匯總得到總分。分值范圍是0～100，患者得分越高，說明生活質(zhì)量越差。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者肺功能比較

在本研究中共納入90例患者為研究對象，實驗組45例，對照組45例，采用重復(fù)測量方差分析方法，判斷不同治療因素隨著時間的變化對患者肺功能指標中FEV1%pred、FEV1/FVC的影響，組別-時間的交互效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。對治療因素和時間因素進行單獨效應(yīng)的檢驗。治療前，實驗組與對照組患者FEV1%pred、FEV1/FVC的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療2個月、4個月、6個月，實驗組與對照組患者FEV1%pred、FEV1/FVC的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。對照組治療2個月、4個月、6個月后上述肺功能指標與治療前均無明顯差異(P>0.05)(見表3)。實驗組治療2個月、4個月、6個月后FEV1%pred、FEV1/FVC均明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表4)。

表1 對照組和實驗組治療前后肺功能指標的重復(fù)測量方差分析結(jié)果

表2 實驗組與對照組治療后同一時間肺功能比較

表3 對照組治療前后肺功能指標比較

表4 實驗組治療前后肺功能指標比較

二、兩組患者圣喬治呼吸問卷評分比較

采用重復(fù)測量方差分析方法，判斷不同治療因素隨著時間的變化對患者 SGRQ 評分的影響。組別-時間的交互效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表5)。兩組患者治療前SGRQ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組治療前、治療后2個月、4個月、6個月 SGRQ 評分比較均無明顯差異(P>0.05)(見表6)。實驗組治療2個月、4個月、6個月后 SGRQ 評分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表7)。

表5 對照組和實驗組治療前后SGRQ評分的重復(fù)測量方差分析結(jié)果

表6 對照組治療后不同時間點分別與治療前SGRQ評分比較

表7 實驗組治療后不同時間點分別余治療前SGRQ評分比較

三、比較運動訓(xùn)練對患者肺功能及SGRQ評分的影響

實驗組45例患者根據(jù)自身意愿選擇是否進行運動訓(xùn)練，進行運動訓(xùn)練的為A組，未進行運動訓(xùn)練及中途退出運動訓(xùn)練的為B組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)進行運動訓(xùn)練的人數(shù)隨著時間的推移逐漸減少(見表8)。A,B兩組FEV1%pred組間效應(yīng)、時間效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),FEV1/FVC、SGRQ組別-時間的交互效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表9)。在運動訓(xùn)練開始前肺功能指標和SGRQ評分比較均無明顯差異，在運動訓(xùn)練6個月后，通過對A,B兩組的肺功能指標、SGRQ評分比較發(fā)現(xiàn)，A組患者6個月后肺功能指標優(yōu)于B組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表10)。

表8 運動訓(xùn)練人數(shù)變化

表9 A、B兩組6個月前后肺功能及SGRQ評分的重復(fù)測量方差分析結(jié)果

表10 運動訓(xùn)練對肺功能及SGRQ評分影響比較

討 論

隨著我國進入老齡化社會，支氣管擴張癥的發(fā)病率也逐年升高，同時據(jù)研究表明，約15%～30%的慢性支氣管炎或慢性阻塞性肺疾病的患者會并發(fā)支氣管擴張病變，而合并支氣管擴張病變患者的病死率會增加一倍[2]。支氣管擴張癥不僅給患者帶來身心負擔，其繼發(fā)的外周肌肉耐力下降、活動減少和失調(diào)等問題也給患者的個人、家庭、社會生活造成極大損害[1]。目前支氣管擴張癥的治療仍然集中在以急性加重期為主，但支氣管擴張癥作為一種可防可控的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，可通過對患者進行預(yù)防干預(yù)措施、加強健康教育，加深患者穩(wěn)定期自我管理意識，從而減少急性加重的風險[1]。

盡管有少數(shù)學(xué)者關(guān)注到肺康復(fù)對穩(wěn)定期支氣管擴張癥患者的積極影響，但仍存在一些局限性，仍需進行深入研究，包括需要更大的樣本量，同時既往研究多是以醫(yī)療中心為主的肺康復(fù)模式[4]，在現(xiàn)已較成熟且應(yīng)用廣泛的慢阻肺患者的肺康復(fù)中亦是如此[5-6]。有研究表明[7]，長期、規(guī)范、專業(yè)的治療師和治療設(shè)備能獲得更高水平的益處，但較長時間的康復(fù)訓(xùn)練會使患者依從性下降，同時以醫(yī)療中心為主的肺康復(fù)模式也使患者難以長期堅持，從而極大減低了肺康復(fù)訓(xùn)練的效果[4]。如今,僅有不到5%的患者從肺康復(fù)中獲益，接受了規(guī)范科學(xué)的指導(dǎo)和訓(xùn)練[8]，而大部分接受訓(xùn)練的患者在病情穩(wěn)定后也會停止訓(xùn)練[4]。本研究主要集中于以家庭為主，治療師為輔的肺康復(fù)模式，制定簡單易行、難度較小、強度較低的肺康復(fù)訓(xùn)練方案，對康復(fù)訓(xùn)練的時間、地點、器械等的要求較小，實施間斷性個體化訓(xùn)練，較利于患者長期堅持，從而取得長期積極效果，延緩患者癥狀進展，減少急性加重的次數(shù)，改善生活質(zhì)量。

呼吸鍛煉能夠有效鍛煉吸氣肌，增加呼吸肌力量，從而增加肺泡通氣量。同時，支氣管擴張癥常以氣流阻塞為主要特征，患者通過氣道清潔能夠有效排出痰液，減少氣道分泌物的阻塞，通暢呼吸道，促進氣體交換，其中ACBT技術(shù)還能明顯減輕喘息、咳嗽、呼吸困難等癥狀，提高患者的生活質(zhì)量[9]。本研究結(jié)果也證明了以上觀點。本研究結(jié)果顯示，實驗組和對照組治療前肺功能數(shù)據(jù)，圣喬治呼吸問卷評分均無明顯差異。經(jīng)過肺康復(fù)治療2個月、4個月、6個月后實驗組肺功能指標與對照組比較有明顯的提高，實驗組治療后圣喬治呼吸問卷評分較治療前明顯下降，變化程度和對照組相比改善明顯。肺康復(fù)治療3個階段后，各指標層層改善，表明了在常規(guī)治療上加以肺康復(fù)能進一步改善患者的肺功能和生活質(zhì)量。

在本研究中可以觀察到，大部分患者對呼吸鍛煉和氣道清潔的依從性較高，而僅有小部分患者能堅持進行運動訓(xùn)練，而在堅持運動訓(xùn)練的這類患者中，可以觀察到其肺功能比無運動訓(xùn)練患者的肺功能改善更顯著，這與已有的前瞻性和回顧性研究的結(jié)果[10-11]相一致。在本研究中，通過監(jiān)測患者進行肺康復(fù)訓(xùn)練后2、4、6個月的肺功能水平，可以看到進行肺康復(fù)2個月時，有66.7%(30/45人)的患者對運動訓(xùn)練有較好的依從性，而進行肺康復(fù)訓(xùn)練6個月后，僅有28.9%(13/45人)的患者能夠堅持進行運動訓(xùn)練，肺功能改善的差異也在此之中表現(xiàn)出來，即有運動訓(xùn)練的13位患者的肺功能改善情況明顯優(yōu)于只進行呼吸鍛煉和氣道清潔的患者。有研究報道[6,12-14]，在慢阻肺患者的肺康復(fù)訓(xùn)練中也出現(xiàn)了同樣的現(xiàn)象，進行運動訓(xùn)練的患者的FEV1%pred、FEV1/FVC較無運動訓(xùn)練的患者有明顯提高，因此有學(xué)者認為[15]，鍛煉骨骼肌的運動訓(xùn)練是綜合性肺康復(fù)治療的基石，且以運動訓(xùn)練為核心的肺康復(fù)對慢阻肺患者的益處已被大家廣泛關(guān)注和認同。步行訓(xùn)練可以有效增加患者的運動耐力，改善呼吸困難，減少肺部過度通氣，增強骨骼肌功能，提高體力活動水平?？棺栌?xùn)練可以有效鍛煉身體不同部位的肌群耐力和體積，改善肌肉的質(zhì)量和功能。同時，據(jù)研究表明[10,16]，運動訓(xùn)練有助于氣道分泌物的排出，從而進一步改善肺功能。

綜上所述，肺康復(fù)成功改善了支氣管擴張癥患者的肺功能和生活質(zhì)量，可以據(jù)此指導(dǎo)患者選擇個體化的家庭肺康復(fù)方案進行自我管理。本研究的不足之處在于，在實驗設(shè)計初期未能測定衡量患者體力活動水平的指標，患者對運動訓(xùn)練的依從性較差，導(dǎo)致樣本量較小，無法進一步評估運動訓(xùn)練對患者體力活動的改善情況，不能提供更詳盡的運動方案。有研究結(jié)果表明[17]，支氣管擴張癥患者與慢阻肺患者相比，年齡更小，合并癥更少，肌肉骨骼限制也更少，可以考慮未來在支氣管擴張癥患者的肺康復(fù)方案中采取強度更大的運動訓(xùn)練以期獲得更好的效果。同時，有研究報道[18]，在肺康復(fù)中添加富含HMB的高蛋白口服營養(yǎng)劑能改善患者身體機能，增強肌肉力量和質(zhì)量，加強運動訓(xùn)練的積極效應(yīng)。在以運動訓(xùn)練為主的慢阻肺患者肺康復(fù)中可以觀察到[19]，時間越長，患者依從性越差，運動訓(xùn)練的積極效果也越少，目前肺康復(fù)的最佳持續(xù)時間尚無共識，期望將來對運動訓(xùn)練在肺康復(fù)中的影響進行進一步研究，探尋更有效的肺康復(fù)方案。