阮金德 楊立彪

肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是兒童常見的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重感染可導(dǎo)致肺氣腫、呼吸衰竭，累及其他組織器官，甚至出現(xiàn)心功能衰竭等嚴(yán)重的肺外并發(fā)癥，危及生命[1]。阿奇霉素作為治療MPP最重要的藥物，多項(xiàng)研究顯示序貫療法與連續(xù)靜脈滴注療效相仿，因此臨床多采用序貫療法[2]。研究發(fā)現(xiàn)，肺炎支原體感染機(jī)體后造成患者免疫功能紊亂、肺通氣功能障礙可誘發(fā)酸中毒等，同時(shí)損傷心肌組織，致使心肌酶升高[3-5]。過去人們普遍認(rèn)為阿奇霉素使用越早效果越好，然而隨著阿奇霉素耐藥性的增加，阿奇霉素的應(yīng)用時(shí)機(jī)及其對(duì)患者免疫功能、心肌酶譜的影響，成為研究的熱點(diǎn)。本研究觀察了不同時(shí)機(jī)應(yīng)用阿奇霉素治療MPP的臨床療效及對(duì)患兒免疫功能、心肌酶譜的影響，希望為阿奇霉素的應(yīng)用提供新思路。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019年12月至2020年10月間我院兒科住院治療的150例MPP患兒為研究對(duì)象。其中男95例，女55例；年齡4～12歲，平均(6.21±1.19)歲；病程3～14 d，平均(5.37±0.31) d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組關(guān)于兒童MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②無白三烯受體拮抗劑使用病史；③近期無糖皮質(zhì)激素用藥病史；④患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書，上報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并細(xì)菌、病毒及衣原體感染；②過敏體質(zhì)者；③合并其他組織器官不全者；④精神疾病患兒。根據(jù)阿奇霉素的應(yīng)用時(shí)機(jī)分為早期應(yīng)用組(病程≤3天)及非早期應(yīng)用組(病程>3天)，各75例。兩組患兒在年齡、性別、病程及疾病嚴(yán)重程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 兩組一般資料比較

二、治療方法

患兒給予抗炎、化痰、止咳、清熱解毒、退熱、氧氣吸入、營(yíng)養(yǎng)支持、清淡飲食等對(duì)癥治療。非早期應(yīng)用組患兒在病程3天后應(yīng)用阿奇霉素，具體方案如下：將10 mg/kg注射用阿奇霉素溶于5 %葡萄糖注射液中，藥物濃度為1～2 mg/mL，靜脈滴注，滴注時(shí)間>1 h，1次/d，連續(xù)滴注5 d，停2天后予阿奇霉素膠囊10 mg/(kg·d), 1次/d，口服，連續(xù)使用5 d，停用2 d。1療程為14 d。早期應(yīng)用組患兒在病程3天及內(nèi)開始應(yīng)用阿奇霉素。具體方案同非早期應(yīng)用組。

三、觀察指標(biāo)

1 臨床療效：治療1個(gè)療程后觀察患兒的臨床療效，標(biāo)準(zhǔn)如下[6]：①治愈：治療后患兒體溫正常，臨床癥狀消失，肺部X線片陰影消失>95.00%；②顯效：治療后患兒體溫正常，臨床癥狀改善，肺部X線片陰影消失>90.00%；③有效：治療后患兒體溫下降，臨床癥狀有所改善；④無效：治療后體溫、臨床癥狀、肺啰音無改善或加重。總有效率(%)=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 血清CD3、CD4、CD8含量：治療前、治療1個(gè)療程后，清晨抽取肘靜脈血2mL，3000 r/min離心20 min，取血清，-80°C保存。使用Ficoll淋巴細(xì)胞分離液分離出淋巴細(xì)胞，PR管中加入CD3-FITC、CD4-PE、CD8-APC熒光單克隆抗體(1:500，美國sigma公司)10μL，常溫孵育30 min；離心，吸出上清，PBS懸浮細(xì)胞，F(xiàn)ACSVerse流式細(xì)胞儀(美國BD公司)檢測(cè)。

3 血清免疫球蛋白IgM、IgG、IgA：治療前、治療1個(gè)療程后，清晨抽取肘靜脈血2mL，采用激光免疫比濁法測(cè)定IgA、 IgG、IgM水平，西門子公司提供檢測(cè)試劑盒，嚴(yán)格按說明書步驟進(jìn)行。

4 心肌酶譜：治療前及治療1個(gè)療程后采肘靜脈血2 mL置于肝素抗凝管中，3000 r/min離心20 min，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定心肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、肌酸磷酸激酶(CPK)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)及乳酸脫氫酶(LDH)水平。試劑盒由美國DSL公司提供。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組臨床療效比較

早期應(yīng)用組有效率(73/75，97.3%)高于非早期應(yīng)用組(70/75，93.3%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.214，P=0.583)(見表2)。

表2 兩組臨床療效比較

二、兩組血清及含量比較

表3 兩組治療前后免疫細(xì)胞亞群比較

三、兩組血清IgM、IgG、IgA含量比較

治療前兩組各指標(biāo)無差異，治療1個(gè)療程后，兩組各項(xiàng)指標(biāo)與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，且治療1個(gè)療程后早期應(yīng)用組IgM、IgG、IgA水平均低于非早期應(yīng)用組, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(見表4)。

表4 兩組治療前后IgM、IgG、IgA比較

四、兩組血清CK-MB、CK、AST及LDH含量比較

治療前兩組各指標(biāo)無差異，治療1個(gè)療程后，兩組各項(xiàng)指標(biāo)與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，且治療1個(gè)療程后早期應(yīng)用組CK-MB、CK、AST及LDH水平均低于非早期應(yīng)用組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(見表5)。

表5 兩組治療前后CK-MB、CK、AST及LDH水平比較

討 論

MPP是兒童常見的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心功能衰竭、心肌炎等并發(fā)癥。隨著阿奇霉素的大量使用，阿奇霉素出現(xiàn)的耐藥性嚴(yán)重影響了其臨床療效。普遍認(rèn)為疾病早期應(yīng)用阿奇霉素可提高治療效果，迅速控制癥狀，但隨之而來的是耐藥性的增加，那么后期使用是否影響臨床療效，目前相關(guān)的研究鮮見報(bào)道。Yang[7]等探討不同時(shí)機(jī)應(yīng)用阿奇霉素的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期應(yīng)用不同降低發(fā)熱時(shí)間。本研究觀察了不同給藥時(shí)間對(duì)患兒臨床療效的影響，結(jié)果顯示，早期應(yīng)用(病程≤3天)的臨床療效高于早期應(yīng)用(病程>3天)，但無明顯差異，提示早期使用并不能顯著提高患兒的臨床療效，與劉敏寧等人[8]的研究結(jié)果基本一致。但本次研究并為對(duì)患兒的臨床癥狀進(jìn)行觀察，存在一定的偏倚。

支原體感染除了引起肺部損傷外，最常見的肺外損傷器官是心臟，患兒可出現(xiàn)心肌的損傷，表現(xiàn)為心肌酶譜的改變[12-13]。支原體肺炎并發(fā)癥主要由病原體感染導(dǎo)致的免疫系統(tǒng)過激反應(yīng)引起，機(jī)制可概括為以下幾方面[14-16]:(1)支原體抗原與人很多器官有相同的抗原，因而可與人體這些抗原形成交叉免疫反應(yīng)。(2)病原體導(dǎo)致支原體血癥，釋放的毒素可直接損害人體系統(tǒng)、組織。(3)支原體可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)免疫功能失調(diào)。

本次研究結(jié)果顯示，阿奇霉素治療后，患兒的心肌酶水平明顯降低，且早期使用患兒心肌酶下降的幅度更大，提示早期使用阿奇霉素可以更好的逆轉(zhuǎn)支原體對(duì)的心肌損害。Mishra R等[17]結(jié)果顯示，阿奇霉素可降低MPP患者肺泡灌洗液中細(xì)胞炎癥因子的水平。因此，早期給藥或可降低肺部炎癥，但確切療效有待研究。

綜上所述，阿奇霉素早期使用并不能進(jìn)一步提高患兒的臨床療效、免疫功能，但可保護(hù)心肌。