余敏 李燕 趙琪 丁晶晶 孟凡青 代靜泓 蔡后榮 肖永龍

間質(zhì)性肺疾病是一組以肺泡單位炎癥和間質(zhì)纖維化為基本病變特征的異質(zhì)性疾病，多數(shù)為臨床診斷困難的罕見病和疑難病，常需肺組織活檢明確診斷。傳統(tǒng)的經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)(transbronchial lung biosy, TBLB)獲取的肺組織標(biāo)本較小，且常伴物理擠壓，對間質(zhì)性肺疾病診斷率約30%[1-2]。外科胸腔鏡肺活檢獲取肺組織標(biāo)本滿意，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，費(fèi)用高[3]。經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢術(shù) (transbronchial lung cryobiopsy, TBCB) 是近年來興起的一項肺活檢新技術(shù)[4]。與TBLB相比，TBCB能獲得較大的肺組織標(biāo)本，提高了對間質(zhì)性肺疾病的診斷陽性率，同時創(chuàng)傷小、費(fèi)用低，患者易于接受[5-7]。我科自2017年12月至2019年12月期間，成功對91例臨床考慮間質(zhì)性肺疾病的患者實施TBCB，本文就TBCB對間質(zhì)性肺疾病的臨床診斷價值和安全性回顧分析如下。

資料與方法

一、 對象

回顧性分析2017年12月至2019年12月于南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，行硬質(zhì)支氣管鏡冷凍肺活檢的91例間質(zhì)性肺疾病患者的臨床影像病理等資料。同時隨機(jī)選取與冷凍肺活檢同期行支氣管鏡肺活檢的91例間質(zhì)性肺疾病患者作為對照組，收集臨床影像病理等資料。

經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡冷凍肺活檢及經(jīng)支氣管鏡肺活檢的患者入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸部HRCT影像學(xué)表現(xiàn)為兩肺彌漫性或多灶性分布的結(jié)節(jié)狀影、網(wǎng)格狀影、高密度陰影(實變影、磨玻璃影、鋪路石樣影)、低密度陰影(囊狀影及類囊狀影)；(2)結(jié)合病史、職業(yè)暴露史、體格檢查及常規(guī)實驗室輔助檢查等臨床疑診間質(zhì)性肺疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心肺疾患，不能耐受全身麻醉；(2)出血風(fēng)險：凝血功能異?；蜓“屣@著降低(<100×109)。

二、 方法

1 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉：術(shù)前常規(guī)完善血常規(guī)、生化全套、凝血功能、動脈血?dú)夥治黾靶碾妶D、心臟彩超、肺通氣+彌散功能、胸部高分辨CT等檢查。行TBCB患者在麻醉手術(shù)室或支氣管鏡室行全身麻醉下手術(shù)操作，選擇頸仰臥手術(shù)體位(放置肩墊、頸枕及枕墊)，予丙泊酚、舒芬太尼、順阿曲庫銨誘導(dǎo)麻醉并術(shù)中維持，術(shù)中硬質(zhì)支氣管鏡鏡鞘側(cè)孔連接麻醉呼吸機(jī)通氣。行TBLB患者在支氣管鏡室行全身麻醉或局部麻醉(鼻咽腔局部利多卡因氣霧劑噴霧麻醉)下手術(shù)操作。所有患者知情同意，簽署手術(shù)同意書。

2 冷凍肺活檢技術(shù)操作：患者全身麻醉后，在軟鏡(BF-1T260，日本Olympus公司)引導(dǎo)下，經(jīng)口插入硬質(zhì)支氣管鏡(7.5F或8.5F，德國KARL STORZ公司)置于隆突上2 cm。首先常規(guī)支氣管腔內(nèi)檢查,并根據(jù)術(shù)前患者胸部HRCT表現(xiàn)，選擇病灶分布相對集中的2～4個段支氣管作為活檢部位，如兩側(cè)受累大致相同，則取右側(cè)，避開中葉。通過硬鏡側(cè)孔在選定活檢的段或葉支氣管的開口置入球囊(TXR-8.5-12-15-A，美國庫克公司)。最初開展的前18例患者均在手術(shù)室完成操作，經(jīng)支氣管鏡工作孔道將冷凍探頭(1.9 mm，德國ERBE公司)置入目標(biāo)段支氣管開口，X線定位確認(rèn)探頭位于距離胸膜約2 cm處后進(jìn)行冷凍活檢，并記錄探頭遠(yuǎn)端距離目標(biāo)段支氣管開口深度。之后的73例患者在支氣管鏡室完成操作，經(jīng)支氣管鏡工作孔道將冷凍探頭送至目標(biāo)段支氣管開口，根據(jù)前組記錄所得深度送入冷凍探頭進(jìn)行活檢。冷凍時間約3～6s，將冷凍探頭與軟質(zhì)支氣管鏡取出，同時由助手將球囊充氣封堵以防止出血。冷凍的肺組織標(biāo)本解凍后10%中性甲醛固定送檢。軟質(zhì)支氣管鏡再次進(jìn)入活檢支氣管段開口，松開球囊，根據(jù)實際出血情況決定是否延長球囊封堵時間及局部止血藥物使用，觀察無活動性出血后再重復(fù)以上操作。每次操作記錄活檢部位、次數(shù)、冷凍時間，并測量冷凍肺組織標(biāo)本大小(以最大長徑*最大短徑表示，單位mm2)。記錄手術(shù)操作時間、術(shù)中出血情況，并于術(shù)后當(dāng)天復(fù)查胸片明確有無氣胸及程度。記錄松開封堵氣囊后的出血情況，根據(jù)既往文獻(xiàn)[8]采用以下分級：0級-無出血；1級-負(fù)壓吸引即可止血，無需其他止血措施；2級-需局部注入止血藥物或再次球囊封堵止血；3級-嚴(yán)重出血內(nèi)鏡下不能控制，需血管介入或外科手術(shù)止血處理。氣胸根據(jù)肺壓縮程度分為輕度(<30%)、中度(30%～50%)及重度(>50%)。

3 經(jīng)支氣管鏡肺活檢技術(shù)操作：患者全身麻醉或局部麻醉后，插入軟式電子支氣管鏡(BF-260或BF-1T260，日本Olympus公司)，選擇病變受累重的2～4個段支氣管作為活檢部位，如兩側(cè)受累大致相同，則取右側(cè)，避開中葉。支氣管鏡到達(dá)目標(biāo)肺段后插入活檢鉗，至遇阻時，活檢鉗后撤1～2 cm，同時張開活檢鉗再前推1～2 cm，于呼氣末將活檢鉗關(guān)閉并緩緩?fù)顺觥Ｈ缁颊吒行赝?，?yīng)退回活檢鉗，更換部位重新活檢。每次操作記錄活檢部位、次數(shù)，并測量冷凍肺組織標(biāo)本大小(以最大長徑×最大短徑表示，單位mm2)。記錄手術(shù)操作時間、術(shù)中出血情況，若患者術(shù)后出現(xiàn)胸悶、咳嗽加重等癥狀，復(fù)查胸片明確有無氣胸及程度。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料

本研究TBCB組共納入91例患者，男性62例(68.1%)，女性29例(31.9%)，年齡(48.0±9.2)歲，動脈血氧分壓(74.2±13.1) mmHg，肺通氣及彌散功能：FVC占預(yù)計值(64.6±15.4)%，DLCO-SB占預(yù)計值(63.2±16.8)%。TBLB組同樣納入91例患者，男性55例(60.4%)，女性36例(39.6%)，年齡(50.1±12.3)歲，動脈血?dú)夥謮?75.3±15.4) mmHg，肺通氣及彌散功能：FVC占預(yù)計值(68.6±16.3)%，DLCO-SB占預(yù)計值(66.2±18.1)%。兩組基線數(shù)據(jù)間均無統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。

二、手術(shù)及活檢情況

冷凍肺活檢X線定位平均活檢深度：右肺上葉(4.43±0.51) cm，右肺下葉基底段(6.55±0.52) cm。TBCB組手術(shù)操作時間(20～85)min，平均手術(shù)時間(32.4±11.3)min；TBLB組手術(shù)操作時間(10～30)min，平均手術(shù)時間(16.0±6.8)min(t=27.232，P<0.001)。TBCB組平均每例患者活檢(4.2±1.1)塊，TBLB組平均每例患者活檢(4.3±0.9)塊(t=1.183，P=0.237)。TBCB組標(biāo)本大小(6～18) mm2，平均標(biāo)本大小(9.8±3.8) mm2；TBLB組標(biāo)本大小(1～4) mm2，平均標(biāo)本大小(1.8±1.2) mm2(t=24.561，P<0.001)(表1、圖1～2)。

表1 TBCB組與TBLB組臨床資料、手術(shù)情況及病理比較

圖1～2 傳統(tǒng)經(jīng)支氣管鏡肺活檢標(biāo)本(圖1)與冷凍肺活檢標(biāo)本(圖2)比較

三、病理診斷結(jié)果

TBCB組91例患者病理取材均可見肺泡組織(91/91)，結(jié)合臨床明確診斷77例，包括職業(yè)相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病21例(矽肺10例、焊工塵肺8例、石棉肺1例、巨細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎2例)，特發(fā)性間質(zhì)性肺炎11例(非特異性間質(zhì)性肺炎6例、隱源性機(jī)化性肺炎2例、呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病1例、脫屑性間質(zhì)性肺炎1例、氣道中心型肺間質(zhì)纖維化1例)，結(jié)締組織病繼發(fā)間質(zhì)性肺炎7例(UIP型2例、NSIP型3例、OP型2例)，肉芽腫性疾病19例(外源性過敏性肺泡炎16例、肺結(jié)節(jié)病3例)，肺朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥1例，肺氣腫1例，肺泡蛋白沉積癥4例，彌漫性肺泡出血1例，特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥1例，脂質(zhì)性肺炎1例，腫瘤性疾病3例(原發(fā)性肺腺癌2例、甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移1例)，感染性疾病7例(雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核3例、矽肺合并繼發(fā)性肺結(jié)核2例、肺曲霉菌病1例、隱球菌性肺炎1例)，總體診斷率84.6%(表1～2、圖3～6)。另有13例患者，包括9例不能分型的間質(zhì)性肺炎、2例疑為職業(yè)相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病、1例疑為肺朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥、1例疑為肺結(jié)節(jié)病患者，因冷凍肺活檢取材受限，患者拒絕行進(jìn)一步外科肺活檢，住院期間未能明確診斷。另有1例以雙肺彌漫性囊狀影、結(jié)節(jié)影為主要影像表現(xiàn)的患者冷凍肺活檢病理未能明確診斷后行外科胸腔鏡肺活檢，病理明確為原發(fā)性肺腺癌。TBLB組91例患者中有50例患者病理取材可見肺泡組織(50/91)(χ2=52.922，P<0.001)，其余41例患者病理僅取得支氣管黏膜組織或凝血塊。91例患者中明確診斷19例，包括結(jié)締組織病繼發(fā)間質(zhì)性肺炎6例(NSIP型2例、OP型4例)、隱原性機(jī)化性肺炎4例、外源性過敏性肺泡炎2例、肺泡蛋白沉積癥2例、肺曲霉菌病1例、雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核2例、原發(fā)性肺腺癌2例，其余患者未能病理明確間質(zhì)性肺疾病具體分型，總體診斷率20.9%。TBCB組與TBLB組病理診斷率有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=74.158，P<0.001)(表2)。

表2 TBCB組與TBLB組疾病診斷譜比較

四、并發(fā)癥

TBCB組91例患者，術(shù)中均常規(guī)使用球囊封堵進(jìn)行預(yù)防性壓迫止血，36例0級出血，40例1級出血，15例2級出血；TBLB組91例患者均未使用球囊封堵，56例0級出血，32例1級出血，3例2級出血(χ2=13.237，P<0.001)，兩組有統(tǒng)計學(xué)差異。TBCB組91例患者中有10例術(shù)后出現(xiàn)胸痛、咳嗽加重情況，復(fù)查胸片提示氣胸，3例患者行胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流治療，其余患者吸氧對癥處理后好轉(zhuǎn)，氣胸發(fā)生率11.0%。TBLB組91例患者中有8例術(shù)后出現(xiàn)胸痛、咳嗽加重情況，復(fù)查胸片提示氣胸，吸氧對癥處理后好轉(zhuǎn)，氣胸發(fā)生率8.8%(χ2=0.247，P=0.619)，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異(表3)。

表3 TBCB組與TBLB組患者手術(shù)并發(fā)癥情況比較

圖3～4 同一患者不同活檢方式所取得病理結(jié)果，圖3為TBLB標(biāo)本病理示：少量急慢性炎癥細(xì)胞浸潤，伴橫紋肌組織，未見明確肺組織，HE低倍放大(10×10)，病理未能明確診斷；圖4為TBCB標(biāo)本病理示：部分區(qū)域肺泡腔內(nèi)見嗜伊紅無定形蛋白樣物質(zhì)沉積(紅色箭頭)，肺泡壁基本正常，HE低倍放大(10×10)，病理明確診斷為肺泡蛋白沉積癥。

圖5～6 外源性過敏性肺泡炎冷凍肺活檢病理表現(xiàn)，圖5示細(xì)支氣管周圍纖維平滑肌增生伴慢性炎癥細(xì)胞(淋巴細(xì)胞)浸潤，HE低倍放大(10×10)；圖6示肺組織內(nèi)見形成不良的肉芽腫性結(jié)節(jié)(紅色箭頭)，膽固醇結(jié)晶伴異物肉芽腫形成(白色箭頭)，HE中倍放大(10×20)。

討 論

間質(zhì)性肺疾病是以間質(zhì)增生、炎癥細(xì)胞浸潤為主要病理表現(xiàn)的一組異質(zhì)性疾病，診斷和鑒別診斷較為困難。隨著對間質(zhì)性肺疾病認(rèn)識的不斷提高，臨床+影像+病理等多學(xué)科診斷模式得到廣泛應(yīng)用。如何在盡量小的創(chuàng)傷下取得適宜的肺組織標(biāo)本，通過組織病理以幫助間質(zhì)性肺疾病的診斷成為介入呼吸病學(xué)研究的熱點。經(jīng)支氣管冷凍肺活檢技術(shù)正是在這樣的背景下應(yīng)運(yùn)而生。自2009年起國外有研究報道，證實冷凍肺活檢對肺外周病灶的診斷有效性和安全性，并逐步將適應(yīng)癥拓展至間質(zhì)性肺疾病診斷范疇[4]。本研究回顧了91例間質(zhì)性肺疾病患者應(yīng)用TBCB的診斷過程，結(jié)果表明該技術(shù)較傳統(tǒng)的支氣管鏡肺活檢術(shù)相比，取材標(biāo)本滿意，病理診斷價值高，臨床安全性較好，與文獻(xiàn)報道一致，值得推廣應(yīng)用于間質(zhì)性肺疾病的診斷[4-7]。

常規(guī)TBLB因組織標(biāo)本小，且常伴有機(jī)械性擠壓，有時甚至僅取得支氣管黏膜或支氣管壁組織，對間質(zhì)性肺疾病診斷價值相對有限。冷凍肺活檢標(biāo)本大小較常規(guī)TBLB標(biāo)本大3～6倍(見圖1～2)，病理組織標(biāo)本中包含更多的細(xì)支氣管、肺泡及間質(zhì)結(jié)構(gòu)，標(biāo)本結(jié)構(gòu)相對完整，能夠為病理科醫(yī)生提供更多的信息，診斷陽性率高[6-7,9-13]。文獻(xiàn)報道中， TBCB的病理診斷及經(jīng)過多學(xué)科討論，間質(zhì)性肺疾病患者平均診斷率可達(dá)80%以上[5]。本研究中，91例患者中，明確診斷77例，總體確診率84.6%，與文獻(xiàn)報道基本一致。但值得注意的是，盡管冷凍肺活檢標(biāo)本大小較TBLB已有顯著提高，但與外科肺活檢標(biāo)本相比仍有較大差距，病理診斷有其局限性，91例患者中有13例仍未能明確診斷，有1例依助于外科胸腔鏡肺活檢明確診斷。在間質(zhì)性肺疾病的診斷中，應(yīng)更加強(qiáng)調(diào)，臨床+影像+病理的綜合診斷，不應(yīng)過度依賴組織學(xué)標(biāo)本。

冷凍肺活檢現(xiàn)已在國內(nèi)多個中心常規(guī)開展，為了更有效、安全的開展這項技術(shù)，需要加強(qiáng)其規(guī)范性應(yīng)用[14-15]。通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)冷凍肺活檢的標(biāo)本與冷凍時間、冷凍活檢深度、探頭與組織間的接觸情況等因素密切相關(guān)。根據(jù)文獻(xiàn)中的報道，冷凍時間一般為3～6s[16]。本研究中，冷凍時間從3s起始，若不能獲得滿意的組織標(biāo)本，則逐漸延長冷凍時間，最長不超過6s。在研究中，前18例患者均采用X線定位下操作，大多數(shù)患者選擇距離胸膜2 cm處進(jìn)行活檢，有2例患者在距離胸膜約1 cm處進(jìn)行活檢，病理組織中可見較多胸膜成分，考慮冷凍探頭位置過深所致，注意避免后，未再有類似現(xiàn)象發(fā)生。同時冷凍活檢時應(yīng)將探頭緊貼于外周肺組織進(jìn)行活檢，若貼合不緊、手感發(fā)空時，應(yīng)繼續(xù)調(diào)整位置或在X線定位下重新操作以獲得更佳的病理標(biāo)本。后續(xù)患者于支氣管鏡室完成冷凍肺活檢時未再使用C臂機(jī)X線引導(dǎo)定位而直接活檢，不依賴于X線定位的冷凍肺活檢也是安全可靠的，并能最大程度的降低醫(yī)患的放射線暴露，縮短手術(shù)時間，為冷凍肺活檢的推廣與普及提供了積極意義。

冷凍肺活檢最主要的并發(fā)癥是出血和氣胸。在不同的文獻(xiàn)報道中，因冷凍肺活檢而引起的出血發(fā)生率及出血程度，有較大差異[9]。盡管尚未有冷凍肺活檢引起致死性出血的病例報道，但對于術(shù)中大出血的擔(dān)心，仍然限制了該項技術(shù)的廣泛開展。硬質(zhì)支氣管鏡技術(shù)相較于軟式支氣管鏡，對于氣道的建立、肺通氣的維持及對威脅生命大咯血的處理，擁有更可靠的操作手段，是一種更安全的措施；同時術(shù)中常規(guī)采用球囊封堵，進(jìn)行預(yù)防性/治療性壓迫止血，可明顯減少中等以上出血的引起窒息發(fā)生風(fēng)險[5，9-10]。由于呼吸道支氣管肺組織的樹狀解剖結(jié)構(gòu)，越靠外周的支氣管血管越纖細(xì)，活檢的出血量越小，因此在X線的定位下，對距離胸膜2 cm處的肺組織進(jìn)行冷凍肺活檢可降低出血風(fēng)險，減少術(shù)中致死性大出血的發(fā)生。為進(jìn)一步減少出血風(fēng)險、保障患者安全，術(shù)前常規(guī)完善血常規(guī)、出凝血時間等檢查評估出血風(fēng)險，術(shù)中通過硬質(zhì)支氣管鏡建立通道，硬鏡結(jié)合軟質(zhì)支氣管鏡共同完成冷凍肺活檢操作，通過X線定位確認(rèn)冷凍位置位于距離胸膜2 cm處，并常規(guī)球囊封堵預(yù)防出血，最終獲得了良好的止血效果。本研究中，TBCB組相較TBLB組，出血風(fēng)險有所增加，但未發(fā)生嚴(yán)重大出血。通過硬質(zhì)支氣管鏡及球囊預(yù)防性置入壓迫止血的聯(lián)合使用，TBCB所導(dǎo)致的3級或致死性大出血風(fēng)險較小，總體安全、可控。文獻(xiàn)報道中，由于冷凍肺活檢的標(biāo)本相較于TBLB的標(biāo)本更大，因此氣胸的發(fā)生率較TBLB也有明顯增高，其發(fā)生率為0～20%[11-12]。在本研究中，氣胸的發(fā)生率為11.0%(10/91)，與文獻(xiàn)報道一致，行TBCB患者術(shù)后應(yīng)警惕氣胸的發(fā)生，并及時處理。

綜上所述，經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡冷凍肺活檢術(shù)是確診間質(zhì)性肺疾病的一種安全、有效的方法。 但本研究為單中心研究，樣本量較小，研究結(jié)果尚需大樣本多中心研究進(jìn)一步驗證。冷凍肺活檢也有其局限性，是否適用于所有間質(zhì)性肺疾病患者，對不同影像學(xué)改變類型病例的診斷價值差異，都需要后續(xù)進(jìn)一步的研究以完善。