陳姿伊 摘譯 陳維 盧宇涵 趙烏蘭 審校/ 浙江中醫(yī)藥大學醫(yī)學技術(shù)學院(杭州 005); 浙江大學附屬第一醫(yī)院; 浙江大學生物醫(yī)學工程與儀器科學學院

1 介紹

1.1背景和目標 耳蝸微音電位(cochlear microphonic，CM)是由來自耳蝸外毛細胞的神經(jīng)前反應產(chǎn)生的，小部分內(nèi)毛細胞也共同參與。CM的波形與刺激聲波形一致，如同耳蝸充當了麥克風的功能，因此被稱作耳蝸微音電位。CM與耳聲發(fā)射(otoacoustic emissions，OAE)臨床意義基本相同，當其引出時，可以證明受試者的外毛細胞功能正常，但不能用于評估其聽力閾值。聽神經(jīng)病譜系障礙即聽神經(jīng)病(auditory neuropathy spectrum disorder/auditory neuropathy，ANSD/AN)的特征包括外毛細胞功能正常，聽性腦干反應(auditory brainstem response，ABR)波形缺失或異常。當聽覺信號無法從毛細胞繼續(xù)向聽覺中樞傳導時或當神經(jīng)響應與刺激聲波形不同步時，可提示ANSD。OAE或CM都可以作為外毛細胞功能是否完好的依據(jù)，但OAE引出無法確保CM能引出，反之亦然。當CM可引出但ABR不能引出時，或OAE引出但ABR未引出時，通常提示ANSD。OAE引出即可以證明外毛細胞功能良好，一般不需要再進行CM測試，但是OAE和CM結(jié)合對后續(xù)測試有一定的參考價值。很多原因可以造成OAE未引出，例如，受試者存在傳導性聽力損失，因此，在未引出OAE且ABR缺失或異常的情況下，應考慮進行CM測試。而且OAE或CM未引出時，并不能排除ANSD可能性，尤其是當受試者存在傳導性聽力損失和非A型鼓室圖時。與OAE相比，CM測試過程不易受到傳導性聽力損失的影響(因為傳導性聽力損失會同時影響刺激聲的傳入和傳出)，但有時傳導性聽力損失會導致OAE和CM同時未引出。OAE引出但CM未引出的情況在臨床上是極少見的，這種現(xiàn)象很難解釋，所以此時應仔細檢查OAE結(jié)果的可靠性。

所有測試結(jié)果僅能提示受試者患有ANSD的可能，并不能完全確診，因為發(fā)育遲緩或永久性聽力損失都可能導致這樣的測試結(jié)果。

1.2適用范圍 本指南提供了關(guān)于如何記錄以及解讀CM測試結(jié)果的建議。建議讀者在閱讀時結(jié)合英國聽力協(xié)會(British Society of Audiology，BSA)最新發(fā)表的《英國聽力協(xié)會嬰幼兒聽神經(jīng)病譜系障礙(ANSD)的評估及處理指南(2019)》，該指南基于文獻總結(jié)并提供了ANSD在各個方面的具體表現(xiàn)。本CM測試指南是針對新生兒群體編寫的，通常也適用于年齡較大的兒童和成人，但是有關(guān)新生兒外耳道堵塞時刺激強度的使用標準只適用于嬰兒(詳見第6節(jié)的校準)。

2 測試流程

針對疑似ANSD患者的測試結(jié)果應滿足最大推薦刺激強度下未引出ABR，或75 dB nHL以上可記錄到(不管刺激類型)ABR但波形嚴重異常(例如：波I或波III存在，波V消失)這兩個條件。當ABR可引出且波形正常(相對于其刺激類型而言)時，ANSD的可能性很小。無論結(jié)果是否存在ANSD，測試者除了進行4 kHz tp-ABR的測試外，補充低頻(例如:1 kHz或500 Hz)測試對臨床診斷都是有幫助的;因為4 kHz未引出tp-ABR反應不能排除患者在低頻具有較好的聽力，而且這種耳蝸源性聽力損失患者通?？梢鯝BR和CM。因此，測試順序應從4 kHz的氣導(air conduction，AC)tp-ABR到4 kHz的骨導(bone conduction，BC)tp-ABR，再進行1 kHz或0.5 kHz的tp-ABR測試;只有當所有測試都未引出或波形異常時(見下文)，才應該考慮進行ANSD的測試。

盡管臨床上只有進行click-ABR和CM/OAE測試后才能確診患者是否為ANSD，但是如果其沒有ANSD的特征則無需同時進行click-ABR和CM測試，并且不必以固定順序進行上述測試，以下示例說明了兩種測試方案。在示例中，統(tǒng)一假設一個前提條件，患者在最大推薦刺激強度下AC 4 kHz tp-ABR、BC 4 kHz tp-ABR和AC 1 kHz tp-ABR均未引出，并且鼓室導抗圖為A型。

測試方案1：測試者在CM測試之前進行交替極性的click-ABR測試：如果click-ABR引出且波形正常，則無需進行CM測試，因為ANSD的ABR結(jié)果不會如此。如果click-ABR未引出或波形嚴重異常，則需要進行CM或OAE測試，測試順序如圖1所示。

圖1 ANSD測試流程圖

測試從AC 4 kHz tp-ABR開始，隨后續(xù)箭頭提示的流程進行，注：1 ABR“引出”表明各潛伏期可識別；2另一種是在click-ABR之前進行測試；3如果受試者有中耳積液的跡象，就不能排除ANSD的可能性；4若CM和OAEs皆未引出能完全排除ANSD的可能性，但可以合理假設為“傳統(tǒng)的”耳蝸性聽力損失。一些ANSD患者的CM和OAEs可能會隨著時間而消失。

測試方案2：測試者在click-ABR測試之前進行CM測試：如果CM未引出(并且任何當前或以前的OAE測試結(jié)果都未提示毛細胞功能正常)，則沒有證據(jù)提示ANSD，故無需進行click-ABR測試。如果受試者引出CM，則需要進行click-ABR測試，觀察波形是否正常以解讀所記錄到的CM結(jié)果。

3 測試參數(shù)

當受試者能引出CM時，使用表面電極和常見的ABR記錄參數(shù)通?？梢院苋菀自趮雰褐杏涗浀紸BR波形(但在CM振幅很小且分化較差的成年人中則不太容易被記錄到),因此，測試者應遵循BSA新生兒聽力篩查項目(newborn hearing screening programme，NHSP)關(guān)于ABR測試指南推薦的測試參數(shù)，但是臨床上想要成功并有效地記錄到CM，記錄方法與上述指南還有一些重要的區(qū)別點(表1)：

表1 CM測試參數(shù)

① 不可以使用CM測試參數(shù)來記錄click-ABR，而應該使用與4 kHz tp-ABR相同的記錄參數(shù)；同樣，從click-ABR波形中分離得到的CM結(jié)果也是不理想的。由于CM和click-ABR測試的推薦記錄時間差異很大，因此可以將它們繪制在單獨的圖表上以幫助解讀各自的結(jié)果(可以分別優(yōu)化波形的振幅大小和橫縱比)。② 記錄時間：8～10 ms。CM的反應將在10 ms之前結(jié)束，短時程的記錄時間允許使用高刺激速率，并允許更詳細地檢查開窗時間內(nèi)的波形。記錄時間包括刺激信號開始前的1 ms，可能對測試結(jié)果的記錄有幫助，因為可以用于區(qū)分刺激聲偽跡和CM。禁止在延遲記錄期間使用顯示基線的選項，必須顯示整個波形以進行檢查。③ 刺激重復率：通常為大于80次/秒，例如:87.1次/秒。CM作為一種神經(jīng)前反應，不會產(chǎn)生神經(jīng)疲勞現(xiàn)象，并且可以在記錄時間允許的范圍內(nèi)盡快被記錄下來，這樣可以減少采集波形時間。④ 低頻(高通)濾波器：300 Hz(如果條件不允許，請使用100～300 Hz之間的最大值),可以讓記錄到的肌源性及腦電活動產(chǎn)生的背景噪聲干擾最小化。⑤ 高頻(低通)濾波器：3～5 kHz。⑥ 偽跡拒絕水平：盡可能采用±3 μV，不應超過±10 μV。濾波器應允許使用嚴格的偽跡拒絕水平。⑦ 顯示比例：由于CM振幅范圍較大，可能需要修改坐標顯示的橫縱比，使其超過通常用于記錄ABR反應的顯示比例。若使用正常的ABR波形顯示比例作為初始默認值，能解讀大部分CM結(jié)果，但更精確的顯示比例可能有助于解讀振幅較小的或未引出的CM波形;對振幅較大的CM而言，較低的顯示比例精確度可能更合適;在盡可能清晰地顯示CM是否存在的情況下選擇合適的坐標比例。⑧ 使用顱頂(避免嬰幼兒的囟門)或額頭高處放置電極作為放大器的參考電極，地極可以在對側(cè)乳突或前額外側(cè)。⑨ 使用同側(cè)乳突放置電極作為放大器的記錄電極，而不使用頸部作為電極放置位置,因為頸部無法記錄到CM波形。理想狀態(tài)下，乳突電極的位置應盡可能靠近外耳道(同時更靠近耳蝸)。嬰兒ABR測試建議將乳突處的電極放置在較低的位置以便為骨導振子留出放置的空間并最大程度提高ABR反應;“乳突較低位置”為比其同側(cè)耳垂低1 cm以下的位置。放置兩個電極(一個用于ABR測試，一個用于CM測試)是不切實際的，因此,建議遵循ABR測試的指南。在兒童和成年人中，如果CM測試結(jié)果對其臨床診斷有特別重要的作用，且同側(cè)乳突電極未記錄到CM，則應該使用“針形電極”或用于耳蝸電圖(electro-cochleography，ECochG)的鼓膜電極來進行近端記錄，結(jié)果可能會顯示(先前)出未發(fā)現(xiàn)的小振幅的CM。

請測試者謹慎地放置(或扭轉(zhuǎn))電極線，并將其與耳機及耳機導線盡可能的不交叉，在最大程度上減少刺激或其他電背景噪聲產(chǎn)生的偽跡干擾。

4 方法

測試時必須使用插入式耳機。插入式耳機具有和聲管(例如ER-3A)相連的換能器，聲管在換能器處的電信號與耳道處的聲學信號之間存在時間延遲(約0.9 ms)，從而區(qū)分CM和刺激偽跡。如果使用常規(guī)的耳罩式耳機，CM和偽跡幾乎同時出現(xiàn)，無法分辨。插入式耳機有一個更重要的優(yōu)勢：在測試過程中，通過夾住換能器和耳塞之間的聲管，可以很容易地阻斷聲學信號傳導(即夾管試驗)。這是CM測試過程的重要組成部分，因為在夾住聲管后，電腦上偽跡仍然會存在但對聲學刺激信號的反應波形已經(jīng)消失了，因此,可以將疑似為CM波形的偽跡進行驗證或排除。① 建議分別進行疏波和密波85 dB nHL click-ABR測試。每條波形都應重復(至少測試兩次)，為了避免因嬰兒外耳道對刺激強度的不確定性，應在click-ABR和CM測試中使用相同的插入式耳機進行相同刺激強度的測試。年齡較大的兒童和成年人不存在該問題，因為其外耳道容積較大且變化較小，因此刺激強度的不確定性也相應較小。如果85 dB nHL刺激聲強度下的click-ABR波形可引出但形態(tài)嚴重異常，則應確定click-ABR未引出時的最大刺激強度，然后在該強度上進行CM測試，從而達到在未引出ABR的刺激強度下進行CM測試的目的。這種方法可應用于低至70 dB nHL左右的刺激強度，但在更低強度下，尤其是存在傳導性聽力損失時，記錄到CM的可能性會降低。② 許多ABR測試系統(tǒng)都有一個功能，即在測試者使用交替波刺激時，疏波和密波的反應可以同時顯示。這種方法是可行的，但是請注意下面關(guān)于掃描次數(shù)的要求。③ 每個波形的掃描次數(shù)：通常為2 000(最小1 500)次。如果使用交替波并同時收集疏波和密波刺激的反應，則應平均掃描4 000次，因此通常每個刺激極性平均應掃描2 000次。如果偽跡拒絕水平達到±3μV以上，則需要更多的掃描次數(shù)。④ 如果引出CM，則重要的是驗證它并非偽跡。在相同的刺激強度下，進行夾閉聲管操作，再重復測試(任一極性的刺激聲均可；不必同時進行兩種極性刺激聲的測試)。夾閉聲管的另一種方法是暫時將聲管與換能器斷開連接，如果反應波形被明顯消除，則說明之前所測得的是真實的生物電位；如果測得的電位仍然存在，那么是由于刺激聲偽跡而產(chǎn)生的。測試者應盡可能將換能器和電極分開，然后重新測試。如果對CM或偽跡存疑，可進一步重復測試。⑤ 在CM不明顯且殘余背景噪聲強度較小的情況下，沒有必要進行夾管試驗。但是復查時如果對CM結(jié)果表示懷疑，夾管試驗(尤其是在非理想的測試條件下)可以很好地解決CM結(jié)果不確定性的問題。因此，測試者應掌握夾管試驗，除非結(jié)果明確CM未引出。⑥ 夾閉插入式耳機的聲管時，不能移動耳機或其連接的導線，因為會產(chǎn)生刺激聲偽跡，從而給CM結(jié)果的解讀帶來不確定性。因此，測試者應該在插入式耳機的初始位置進行夾管試驗(插入式耳機的初始位置應考慮夾管試驗能否進行)。在實際操作中會將聲管彎曲或繞成環(huán)形而不是筆直地放置，但是需要注意的是，耳機應遠離靠近乳突處的電極及其導線。⑦ 與所有使用插入式耳機進行測試的檢查項一樣，如果未獲得清晰的波形反應，請檢查傳遞到外耳道的聲強是否達到儀器設定的目標值，即檢查插入式耳機或聲管是否被阻塞。由于CM是“近場記錄的反應”，因此進行CM測試時不需要對非測試耳進行掩蔽。

5 波形結(jié)果的解讀

重復的波形應疊加在一起，并且不同極性刺激的測試結(jié)果應在上下位置顯示而不重疊(圖2)，方便觀察CM的以下特征(圖3～6)：

在兩個刺激極性波形中具有鏡像(反轉(zhuǎn))關(guān)系的正弦波，在開始刺激后的1 ms內(nèi)開始，可能持續(xù)長達5～6 ms。如果測得電位的極性與click聲極性相反，則與該電位的CM基本一致；如果電位是真正的CM(由于抵消了反應)，使用交替極性click聲進行的測試將是一條平坦的波；如果波形沒有隨著刺激極性的變化而反轉(zhuǎn)，并且使用交替極性的click聲測試時可引出反應，則說明該電位與潛在的神經(jīng)(ABR)基礎(chǔ)或總和電位一致。臨床上對于被認為“明確引出”的CM需要滿足的要求是：其幅值大小大于背景噪聲(根據(jù)多條重復波形之間的平均差值來判斷)，信噪比≥3∶1。與ABR測試一樣，可通過增加掃描次數(shù)或?qū)ζ骄颠M行加權(quán)求和的方法來減少背景噪聲的干擾。

圖2 ANSD嬰兒的CM波形分化清晰且振幅較大(約0.8μV) 頂部波形:疏波click(重復兩次測試,重疊);中部波形:密波click(重復兩次測試,重疊)。底部波形:密波click,夾管試驗。注意,密波引出的波形中初始偏轉(zhuǎn)部分是偽跡。夾管后的波形不存在CM。在理想情況下,應重復夾管后的波形,但是在結(jié)果明確的情況下,不重復測試不會有影響。由于此CM的振幅較大,因此已超出了ABR推薦的顯示比例。

圖3 CM振幅較小但波形分化清晰的示例 中部和底部波形分化清晰但振幅較小,且頂部波形在夾管時并不明顯。與常規(guī)ABR記錄一樣,重復測試的波形疊加可用于評估殘余背景噪聲的強度,并可借此評估波形特征。記錄時間在刺激前1ms開始。顯示比例在ABR推薦使用的范圍內(nèi)。

圖4 CM未引出的示例 殘余背景噪聲強度小(根據(jù)重復測試之間的平均差值判斷),確認記錄條件良好。波形中沒有CM的任何特征,因此不需要記錄夾管后的波形結(jié)果。

如果在夾閉/斷開聲管時電位明顯消失，則記錄到的波為真正的生物電位。

此外，應提醒讀者，CM波形引出時的閾值并不能作為行為閾值，因為即使是聽力正常的嬰幼兒，在低于50～60 dB nHL的強度也可能無法記錄到CM波形。圖2顯示了1例ANSD嬰兒的一個波幅超過0.75 μV的CM波，這可能提示毛細胞異常的傳出神經(jīng)電活動。有許多病例報告了ANSD患者中可能引出大振幅的OAE反應，與CM波一樣具有較大的振幅，但是，這種現(xiàn)象并不常見，故在實際工作中因警惕這種出現(xiàn)大波幅的OAE或CM。另外，測試者在測試過程中應注意受試者對CM刺激信號的行為反應。

圖5 “振蕩CM(ringingCM)”的示例 即CM表現(xiàn)為多個循環(huán)的周期波形。該機制尚不確定,但可能與基底膜上未受損毛細胞的寬頻區(qū)反應有關(guān)。頂部波形:疏波;中部波形:密波;底部波形:密波(夾管)。

圖6 “異?！钡捎涗浀紸BR波形的示例 波I(2ms)和波III(5ms)存在,但只有退化殘留的波V(8ms)。應使用較低刺激強度來確定click-ABR“反應缺失”時的最高強度。在這種情況下,應進行CM測試,但應在click-ABR反應缺失的強度下進行,可能還有必要進行OAE測試。慎重考慮患者的病史和其他臨床表現(xiàn)有助于確定這種結(jié)果是否與已知的神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)。詳見ANSD指南。

圖1中的流程圖表明，通過檢測低頻率點的tp-ABR可以鑒別混合性聽力損失和感音神經(jīng)性聽力損失(SNHL)；但有些研究者認為，患者可能同時表現(xiàn)出ANSD和SNHL的癥狀，因此應當關(guān)注患者的言語可懂度是否較差。更多詳細信息請參見ANSD指南。

圖7 在100dBnHL1kHz短音刺激下出現(xiàn)“短延遲成分”的示例

圖7這種例子偶爾會出現(xiàn)在人工耳蝸植入者在高強度刺激時。此處ABR均未引出；3 ms左右的振蕩被認為來自前庭;約18 ms處存在一個波峰，但無法確定其來源，此結(jié)果無法排除ANSD；因此,為了排除ANSD進行測試是合理的。利用B3波形至B6波形計算B1波形和B2波形平均值總和。這種情況下的CM測試應等同click-ABR，在85 dB nHL(本指南前面建議的默認強度)下進行。85 dB nHL的click聲刺激不太可能引出這種存在短延遲成分的波形，因此在這種情況下不會改變測試ANSD所需的診斷要求。如果85 dB nHL的click聲刺激確實引出了短延遲成分的波形，請遵循上面圖6中的建議。

6 校準

國際標準(ISO389-6：2007，中國對應國家標準GB/T 60645—2014)給出了click聲和短純音/短音的基準等效閾聲壓級(RETSPL)(表2)。

表2 以click聲為刺激聲時插入式耳機的參考值

建議將ER-3A耳機的RETSPL值用于兩個相對應的耦合器。如果讀者不熟悉峰-峰等效值的測量，建議尋求聲學校準專業(yè)人員的幫助;注意：以上數(shù)值均來自正常成年人。當測試者在新生兒中使用插入式耳機測試時，較小的外耳道容積可將刺激聲的實際聲壓級提高約10～20 dB;這就是將最大刺激強度限制在85 dB nHL的原因，因為在這個給聲強度下，新生兒實際上可能會接收到100～105 dB nHL的刺激聲，而更高的刺激強度則有可能會對耳蝸造成損傷。對于較大的兒童和成人，則可以超過85 dB nHL的刺激強度，但建議對3～12個月的嬰幼兒進行測試時應該謹慎，因為目前很少有關(guān)于插入式耳機的校準誤差隨小兒年齡變化的數(shù)據(jù)供參考。

(摘譯自：British Society of Audiology.Recommended procedure cochlear microphonic testing.2019.https://www.thebsa.org.uk/wp-content/uploads/2019/01/OD104-87-Recommended-Procedure-for-Cochlear-Microphonic-Testing.pdf)