鄢敏 張搏△ 陳黛詩 曾凡倩 彭志明 熊雪蓮 柯朝陽

新生兒永久性聽力損失發(fā)病率約為1‰～3‰[1]，入住過新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)的新生兒發(fā)病率更高[2]。新生兒聽力篩查是早期發(fā)現(xiàn)聽力損失患兒的有效措施，本研究對2020年在深圳市人民醫(yī)院出生的5 919例新生兒聽力篩查資料進(jìn)行回顧性分析，以探討影響聽力篩查不通過的可能原因及聽力損失檢出情況。

1 資料與方法

1.1研究對象 2020年～2020年12月深圳市人民醫(yī)院活產(chǎn)新生兒5 919例，完成聽力篩查者5 911例；家屬均簽署聽力篩查項目的知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1檢測儀器及方法 美國GSI自動耳聲發(fā)射儀，丹麥耳聽美自動聽性腦干反應(yīng)篩查儀，美國GSI中耳分析儀，加拿大Vivosonic腦干誘發(fā)電位儀。

1.2.2聽力篩查流程 無高危因素新生兒出生后2～5天內(nèi)使用自動耳聲發(fā)射儀，有高危因素者使用耳聲發(fā)射儀及自動聽性腦干反應(yīng)篩查儀進(jìn)行聽力篩查；初篩未通過者42天內(nèi)返院復(fù)篩，無高危因素者復(fù)查畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)，伴高危因素者復(fù)查DPOAE和自動聽性腦干反應(yīng)(AABR)，復(fù)篩未通過者于3月齡內(nèi)完善聲導(dǎo)抗、聽性腦干反應(yīng)(ABR)、聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)(ASSR)檢測，6月齡內(nèi)評估聽力情況。

聽力初篩在專用房間進(jìn)行，環(huán)境噪聲低于45 dB A。所有復(fù)篩及診斷檢查在隔聲室完成；篩查時患兒處于睡眠狀態(tài)或使用10%水合氯醛鎮(zhèn)靜。

1.2.3資料收集及聽力診斷 采取病歷查閱、現(xiàn)場詢問、電話隨訪等方式獲得新生兒及產(chǎn)婦的基本情況，記錄新生兒性別、出生體重、胎齡、分娩方式、NICU住院史、有無頭面部畸形、有無高膽紅素血癥，TORCH感染等情況。并對新生兒初篩及復(fù)篩結(jié)果、轉(zhuǎn)診后檢測結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄和綜合分析；以ABR波V反應(yīng)閾值大于35 dB nHL作為聽力異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將聽力損失程度分為輕度(35～50 dB nHL)、中度(50～70 dB nHL)、重度(70～90 dB nHL)，極重度(大于90 dB nHL)[3]；同一患兒單耳存在聽力損失或兩耳聽力損失程度不一時，以較重側(cè)耳為準(zhǔn)。中耳功能異常引起的聽力損失在后續(xù)的復(fù)查中多有恢復(fù)，此部分患兒未計入到聽力損失病例中。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1初篩結(jié)果 5 919例新生兒中5 911例(男3 146例，女2 765例)完成初篩，初篩率99.86%(5 911/5 919)。初篩通過5 123例，初篩通過率86.67%。男嬰初篩通過率低于女嬰；左耳初篩通過率低于右耳；早產(chǎn)兒初篩通過率低于足月兒，NICU住院兒初篩通過率低于正常產(chǎn)科病房住院新生兒；不同生產(chǎn)方式新生兒初篩通過率無差異(表1)。

表1 不同因素新生兒初篩通過率比較(例)

2.2復(fù)篩結(jié)果 初篩未通過者788例，其中女307例，男481例；有NICU住院史者352例；雙耳322例，單耳轉(zhuǎn)診466例(左耳308例，右耳158例)。788例中接受復(fù)篩者740例，復(fù)篩率93.9%。復(fù)篩通過649例，復(fù)篩通過率87.7%(649/740)，復(fù)篩未通過轉(zhuǎn)診91例。不同性別、耳別、生產(chǎn)方式的新生兒復(fù)篩通過率無顯著差異，是否早產(chǎn)及是否有NICU住院史對復(fù)篩通過率無顯著影響(P>0.05)(表2)。

表2 不同因素新生兒復(fù)篩通過率比較

2.3聽力診斷結(jié)果 復(fù)篩轉(zhuǎn)診嬰兒91例，轉(zhuǎn)診率1.54%(91/5 911)；接受診斷評估73例，最終確診先天性聽力損失34例，先天性聽力損失檢出率5.75‰(34/5 911)，其中，極重度5例，重度2例，中度23例，輕度4例；雙耳聽力損失20例(58.82%,20/34);早產(chǎn)兒的聽力損失檢出率高于足月兒(P<0.001)，有NICU住院史的檢出率高于無NICU住院史者(P<0.05)(表3)；聽力損失嬰幼兒中伴高危因素者27例(79.41%，27/34),其中有NICU住院史22例，宮內(nèi)TORCH感染17例，新生兒感染性肺炎10例，新生兒病理性黃疸9例，早產(chǎn)兒7例及低出生體重兒7例，7例母親有妊娠期糖尿病史。

表3 不同因素嬰幼兒聽力損失檢出率比較(例)

2.4失訪情況 5 919例中8例家長拒絕行聽力篩查，電話隨訪家長訴患兒對聲音反應(yīng)良好，拒絕來院篩查；初篩未通過的788例新生兒，1例病亡，47例未復(fù)篩，復(fù)篩的740例中轉(zhuǎn)診91例，其中有18例未完成聽力診斷。共74例未完成篩查流程，占全部研究對象的1.25%(74/5 911)；初篩后的失訪率8.38%(66/788)；復(fù)篩后的失訪率19.78%(18/91)。

3 討論

2009年《新生兒及嬰幼兒早期聽力檢測及干預(yù)指南(草案)》中對新生兒聽力篩查的篩查率、復(fù)篩率等都做了明確的要求，要求實施篩查工作2年以上的單位初篩率達(dá)95%，復(fù)篩率達(dá)80%，接受聽力學(xué)和醫(yī)學(xué)評估的嬰幼兒應(yīng)達(dá)80%。本組新生兒2020年初篩率99.86%，復(fù)篩率93.9%，轉(zhuǎn)診后完成聽力評估者80.22%，都達(dá)到草案要求。

新生兒篩查通過率受諸多因素影響，多項研究均表明，伴早產(chǎn)、低出生體重、頜面部畸形、出生時Apgar評分低等高危因素的嬰兒初篩、復(fù)篩通過率均低于正常足月兒[4～7]，本研究結(jié)果顯示早產(chǎn)兒、NICU住院患兒的初篩通過率低于正常兒。

從文中結(jié)果看不同性別新生兒初篩通過率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，男嬰較女嬰低，與黃麗輝[8]、胡捷[9]等的研究結(jié)果一致。導(dǎo)致這種差異的可能原因有：橄欖核束傳出神經(jīng)對耳蝸傳遞神經(jīng)興奮的抑制強度存在性別差異，男嬰的抑制強度高于女嬰，使得男嬰的耳聲發(fā)射值比女嬰低，降低了男嬰的篩查通過率，導(dǎo)致了篩查通過率的性別差異[10]；聽神經(jīng)和腦干反應(yīng)存在性別差異，從而導(dǎo)致了篩查通過率的性別差異[11]；耳蝸的長度及外耳道容積存在性別差異，男嬰的耳蝸較女嬰長，外耳道容積較女嬰大，相同聲刺激強度作用下，引起興奮的外毛細(xì)胞數(shù)量不一致，男嬰比女嬰少，因此在男嬰外耳道記錄到的耳聲發(fā)射總反應(yīng)能量較低，男嬰通過率較女嬰低[12]；雌激素水平存在性別差異，而雌激素對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有保護和刺激作用，雌激素對耳蝸的發(fā)育水平亦有影響[13]。

本研究結(jié)果顯示，左耳初篩通過率較右耳低，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。胎位可能是造成耳別間篩查率差異的原因之一，胎兒在母體內(nèi)長時間處于左前體位，導(dǎo)致左外耳道胎性殘留物較右耳多，從而導(dǎo)致初篩通過率低于右耳。也有學(xué)者認(rèn)為左右耳的聽神經(jīng)及腦干反應(yīng)存在差別，對篩查通過率造成影響[6]。

本研究中先天性聽力損失檢出率5.75‰(34/5 911)，高于張靜等[14]報道的3.11‰、鄭新靈等[15]報道的1.68‰，趙娜等[16]報道的3.11‰。分析可能的原因：第一，本研究較其他三個研究樣本量?。坏诙?，可能存在地域差異；第三，本研究中心的產(chǎn)科為深圳市危重癥產(chǎn)婦收治中心，高危兒出生比例相對較高，本組5 911例新生兒中有2 239例入住過NICU。

研究表明，伴高危因素的新生兒聽力損失發(fā)病率較正常新生兒高[4，7]，本研究中最終確診為先天性聽力損失者共34例，伴高危因素的嬰兒27例，占79.41%。由于病例數(shù)不多，未進(jìn)行原因分析，無法明確各高危因素與聽力損失之間的具體關(guān)系。此外，本組34例聽力損失者中7例母親有妊娠期糖尿病，而既往有文獻(xiàn)表明妊娠期糖尿病嬰兒篩查轉(zhuǎn)診率高于正常嬰兒[17]，在后續(xù)的研究中，將繼續(xù)關(guān)注這一問題。

美國國家資料顯示接近50%初篩轉(zhuǎn)診嬰幼兒失訪[18]，國內(nèi)胡捷等[9]報道的失訪率為15.21%(85/559)，肖志勇等[19]報道的為21.23%(97/457)，王曉麗等[20]對NICU新生兒的失訪率達(dá)50.8%。本組新生兒初篩失訪率為0.14%，初篩轉(zhuǎn)診后的失訪率8.6%；復(fù)篩轉(zhuǎn)診后的失訪率19.78%；而總體聽力損失檢出率為5.75‰，初篩轉(zhuǎn)診的聽力損失檢出率4.71%，復(fù)篩轉(zhuǎn)診的聽力損失檢出率46.58%，每次轉(zhuǎn)診的研究對象存在聽力損失的可能性明顯遞增。由此推論，失訪的74例嬰兒中可能存在聽力損失者可能達(dá)10例(8×5.75‰+47×4.71%+18×46.58%)，未能早期發(fā)現(xiàn)及早期干預(yù)。其原因可能為初篩是在院期間開展，經(jīng)費由國家財政補貼，家長易于接受；其二，初篩轉(zhuǎn)診后的檢查尤其是聽力診斷檢查，需家長多次攜嬰兒到醫(yī)院，且費用自理，時間及經(jīng)濟的雙重壓力給后續(xù)工作帶來阻力；其三，深圳流動人口多，部分篩查未通過的嬰幼兒出院后隨父母返回原籍無法繼續(xù)完成檢查；其四，2020年新冠疫情的爆發(fā)也造成了部分家長不愿意再次返院復(fù)查。對于轉(zhuǎn)診后的失訪率高這種現(xiàn)象，要重視并尋求解決辦法，盡量降低轉(zhuǎn)診嬰幼兒的失訪率。2021年5月開始，深圳市政府對深圳市戶口以及父母辦理了深圳居住證的轉(zhuǎn)診嬰幼兒也予以財政補助，有助于降低失訪率；聽力篩查工作人員進(jìn)一步加強對嬰幼兒家長的宣教，也有利于降低失訪率。