余茜 左汶奇 鐘時勛

根據(jù)中國突發(fā)性聾多中心研究顯示[1]，聽閾曲線呈平坦下降型的突聾(簡稱平坦型突聾)患者占所有突聾患者的39.26%，比例最高。其發(fā)病機制可能與血管紋的功能障礙和/或耳蝸供應(yīng)血管血供障礙以及組織缺氧有關(guān)，耳蝸電圖則可以反映耳蝸毛細胞、血管紋、聽神經(jīng)等部位病變，故本文通過回顧性分析平坦型突聾患者的耳蝸電圖結(jié)果，探討耳蝸電圖AP潛伏期，SP、AP振幅，-SP/AP振幅比、面積比及耳蝸電圖引出率與其預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 以2017年1月至2019年6月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療、資料完整且符合納入標準的92例(92耳)突聾患者(男42例，女50例)為研究對象。納入標準：①符合中國突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)[2]中平坦型突發(fā)性聾診斷標準，250～8 000 Hz的純音平均聽閾(PTA)≤80 dB HL；②年齡18～65歲；③單耳發(fā)??；④既往無聽力減退病史；⑤治療前完成耳蝸電圖檢查；⑥排除聽神經(jīng)瘤等中樞性病變；⑦無糖尿病、高血壓等激素使用禁忌癥。

92例患者中，痊愈23例，顯效7例，有效21例，無效41例?；颊吣挲g、入院平均聽閾、發(fā)病時間、患耳側(cè)別見表1，治療前不同療效患者不同聽力損失程度分布見表2?？梢?，痊愈組年齡明顯低于其余各組，顯效組平均聽閾高于其余各組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，各組間患者發(fā)病時間、側(cè)別差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 不同療效突聾患者臨床資料

表2 不同療效突聾患者不同聽力損失程度例數(shù)分布(例)

1.2耳蝸電圖(ECochG)測試方法 所有患者入院時均行耳蝸電圖檢查，儀器為俄羅斯瑞索公司(Neurosoft, Russia)生產(chǎn)的Neuro-Audio 設(shè)備。ECochG 測試均使用短聲刺激，極性為交替波，帶通濾波為100～2 000 Hz。測試前,使用95%酒精對受試者進行體表電極放置位置的皮膚脫脂，對側(cè)乳突為參考電極，鼻根為地極。插入式耳機給聲，給予受試耳95 dB nHL 的短聲刺激，每側(cè)耳至少重復(fù)3次，選取重復(fù)率好的其中兩條波形保存，標定BASE、動作電位(AP)、總和電位(SP)等位置，軟件自動計算出-SP/AP振幅比及-SP/AP面積比;分別比較患者健耳、患耳及不同療效者的AP潛伏期，-SP/AP振幅比、面積比，-SP/AP振幅比≥0.4及-SP/AP面積比≥1.82者，耳蝸電圖引出率的差異。

1.3治療方法及療效判斷 所有患者均按照中國突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)中平坦下降型突聾的治療方案治療。糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松1 mg/kg,最大劑量不超過60 mg，晨起頓服，連用3天，有效者再用2天；根據(jù)聽力復(fù)查結(jié)果決定是否行鼓室注射治療；巴曲酶(東菱迪芙)：第1日，0.9%生理鹽水100 ml+東菱迪芙10 Bu，第3、5、7、9日每次5 Bu(每次使用前均復(fù)查凝血功能)；0.9%生理鹽水250 ml+金納多105 mg靜脈滴注，連用10 d。

療效判定：分析治療14天后患者的PTA，如患者聽力提前恢復(fù)正常，則分析即時聽力。按照中國突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)中療效分級標準分為痊愈、顯效、有效和無效。為便于比較，本研究另將療效分為痊愈、未痊愈(顯效、有效及無效例數(shù)合計)和有效(痊愈、顯效及有效例數(shù)合計)、無效分別統(tǒng)計比較。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例數(shù)進行描述，組間差異用卡方檢驗和Fisher精確檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差或中位數(shù)描述，兩組間比較用獨立樣本t檢驗分析或Mann-WhitneyU檢驗，多組間比較用方差F檢驗分析或Kruskal-WallisH檢驗。

2 結(jié)果

92例患者中患側(cè)71耳可引出ECochG，其中痊愈組22耳，顯效組6耳，有效組18耳，無效組25耳；健側(cè)90耳可引出ECochG，其中痊愈組23耳，顯效組7耳、有效組21耳、無效組39耳。

2.1不同療效患者及相同療效患者健耳、患耳ECochG結(jié)果比較 由表3而見，治療無效、有效患者的患耳AP潛伏期長于健耳，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同療效患者間的ECochG各指標比較，痊愈患者患耳的AP潛伏期、-SP/AP面積比小于無效患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 不同療效患者健耳、患耳耳蝸電圖結(jié)果比較

2.2不同-SP/AP振幅比、面積比患者痊愈與未痊愈、有效與無效例數(shù)比較 由表4可見，耳蝸電圖-SP/AP振幅比≥0.4、面積比≥1.82的患者的痊愈例數(shù)分別與SP/AP振幅比<0.4、面積比<1.82的患者的痊愈例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。耳蝸電圖-SP/AP振幅比≥0.4的患者的有效例數(shù)低于-SP/AP振幅比<0.4的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.035<0.05)。-SP/AP面積比≥1.82與面積比<1.82的患者間有效例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 不同-SP/AP振幅比、面積比患者中痊愈和有效與否的例數(shù)分布(例,%)

2.3不同療效組間耳蝸電圖引出例數(shù)比較 由表5可見，耳蝸電圖未引出患者的痊愈例數(shù)和有效例數(shù)均顯著低于耳蝸電圖引出者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。

表5 不同療效患者耳蝸電圖引出與未引出例數(shù)分布(例，%)

2.4ECochG引出與未引出者治療前1、2、4 kHz純音聽閾比較 由表6可見，ECochG未引出者4 kHz純音聽閾值明顯高于引出者(P=0.005<0.01)。

表6 耳蝸電圖未引出者與引出者治療前1、2、4 kHz純音聽閾值比較

3 討論

耳蝸電圖的CM是反映外毛細胞功能的重要指標[3]，對AP波形干擾嚴重，故本研究未作為觀察指標。SP可反映耳蝸的非線性特性和基底膜的不對稱性。AP振幅可以反映支配耳蝸基底部的聽神經(jīng)傳入纖維的同步化活動，其潛伏期可間接反映耳蝸及聽神經(jīng)的病變程度(王文利，2002)。SP、AP振幅與諸多因素有關(guān)，如毛細胞損傷或神經(jīng)纖維的變性等都可能會導(dǎo)致SP、AP振幅降低[4]，內(nèi)淋巴積水增加基底膜的不均勻偏移，會使SP振幅增高。

雖然耳蝸電圖與梅尼埃病、聽神經(jīng)病等疾病之間的關(guān)系[5～8]的研究較多，但是耳蝸電圖與突聾之間的關(guān)系研究較少。有學(xué)者認為耳蝸電圖對突聾的預(yù)后有一定的預(yù)測作用，如張呈輝等[9]認為平坦型及高頻下降型突聾患者耳蝸電圖-SP/AP振幅比≥0.4者治療效果較好;Ohashi等[10,11]也認為，無論是初診還是復(fù)發(fā)的突聾患者，-SP/AP振幅比升高，均提示其預(yù)后更好。

平坦型突聾的發(fā)病機制可能與血管紋的功能障礙和/或耳蝸供應(yīng)血管血供障礙以及組織缺氧有關(guān)。Yavue等[12]發(fā)現(xiàn)，缺血缺氧后家兔的AP潛伏期明顯延長。本組對象中治療無效患者的患耳AP潛伏期明顯長于健耳，且無效患者的AP潛伏期顯著長于痊愈患者。當(dāng)耳蝸缺血、缺氧時，谷氨酸堆積引起內(nèi)毛細胞、突觸及突觸后神經(jīng)的損傷，且O2及ATP水平降低，使AP產(chǎn)生和傳導(dǎo)所必需的Na+-K+-ATP酶活性減低，故AP波潛伏期延長；AP潛伏期是聽覺強度編碼的重要機制[13]，延長提示聽覺強度編碼機制可能受損，故推測平坦型突聾患者的AP潛伏期延長可能提示預(yù)后較差。

有研究[14]認為突聾是遲發(fā)型膜迷路積水的病因之一，Merchant等[15]解剖5例突聾患者的顳骨發(fā)現(xiàn)2例患者存在內(nèi)淋巴積水。較多學(xué)者將-SP/AP振幅比≥0.4[16]作為內(nèi)淋巴積水的診斷標準，本研究發(fā)現(xiàn)耳蝸電圖-SP/AP振幅比≥0.4的患者的有效例數(shù)低于-SP/AP振幅比<0.4的患者(P<0.05)；平坦型突聾患者-SP/AP振幅比≥0.4可能是其預(yù)后不良的指標，這與張呈輝等[9]的研究相悖。影響突發(fā)性聾患者預(yù)后的因素較多，研究結(jié)果的差異可能與納入標準、治療方案、療效評估時間的差異有關(guān)。

有學(xué)者提出-SP/AP面積比較-SP/AP振幅比對內(nèi)淋巴積水的診斷更準確[17, 18]，因為內(nèi)淋巴積水時，AP潛伏期受短聲刺激疏波及密波的影響會使SP-AP復(fù)合波異常增寬和延長，所以面積比可能可以提高靈敏度。Al-momani等[19]提出同時比較-SP/AP面積比和振幅比，診斷內(nèi)淋巴積水的靈敏度會從60%提高到92%，而特異性仍然高達84%。本研究采用-SP/AP面積比≥1.82作為內(nèi)淋巴積水陽性標準[20]，發(fā)現(xiàn)-SP/AP面積比是否≥1.82在不同療效組中并無差異，但治療無效患者的-SP/AP面積比均值明顯高于痊愈患者，所以推測-SP/AP面積比可能可以作為評估平坦型突聾預(yù)后的指標，但仍需更多的數(shù)據(jù)來明確其異常值。無論是-SP/AP振幅比≥0.4還是-SP/AP面積比增高，均提示平坦下降型突聾患者預(yù)后不良可能與內(nèi)淋巴積水相關(guān)，這可能是因為這部分患者血管紋功能障礙和/或耳蝸缺血缺氧引起內(nèi)淋巴生成過多或內(nèi)淋巴吸收障礙，從而導(dǎo)致內(nèi)淋巴積水。

本研究耳蝸電圖檢測采用的刺激聲為短聲，其能量主要集中在3～4 kHz[21]，故本研究對比耳蝸電圖未引出者與引出者1～4 kHz頻率的純音聽閾值發(fā)現(xiàn)，未引出者4 kHz頻率的聽閾明顯高于引出者。血管紋是內(nèi)耳能量代謝、維持微環(huán)境穩(wěn)定的重要場所，部分細胞成分先天性缺失或缺陷可引起耳蝸內(nèi)電位的降低甚至消失，從而導(dǎo)致耳聾。本研究發(fā)現(xiàn)，耳蝸電圖未引出患者的痊愈、有效例數(shù)顯著低于耳蝸電圖引出者(P<0.05)，這可能與血管紋、毛細胞的損傷程度有關(guān)。耳蝸電圖不能引出者，其血管紋可能受到不可逆的損傷，導(dǎo)致其不能產(chǎn)生較高的內(nèi)淋巴液電位，繼而使外毛細胞不能增加耳蝸振動，內(nèi)毛細胞不能進行神經(jīng)傳導(dǎo)；耳蝸電圖可引出者可能發(fā)生血管紋可逆性損傷或者短暫的缺血缺氧，該類患者毛細胞病變可逆，故療效較好。Tsuji[22]發(fā)現(xiàn)內(nèi)耳持續(xù)缺血6秒鐘，耳蝸電位即消失，缺血超過30分鐘后，即使血供恢復(fù)，耳蝸電位已發(fā)生不可逆的變化；故盡早治療突聾患者，可以有效緩解內(nèi)耳缺血缺氧，提高療效。

本研究尚有諸多局限性，首先，本研究為回顧性研究，隨訪時間較短，僅觀察患者住院期間的耳蝸電圖檢測結(jié)果，不能排除后續(xù)治療及患者自愈的影響；其次，本研究對象均為平坦下降型突聾患者，而耳蝸電圖檢測結(jié)果對低頻、高頻聽力損失患者的預(yù)后是否也有一定的意義，仍需進一步研究；再者，本研究不能控制一些潛在混雜因素對耳蝸電圖的影響，本研究中痊愈組年齡明顯低于其余各組的年齡(P<0.05)，而有研究提示，年齡增加可延長AP潛伏期[13]；故今后仍需要更多前瞻性、大樣本研究來了解耳蝸電圖與突聾之間的關(guān)系，為突聾患者的治療提供一定的幫助。