王延林 劉德剛 周志勇 車娟 王延飛

喉癌是頭頸部最常見惡性腫瘤，以聲門型最為多見[1,2]。喉癌的治療目前仍主張以手術(shù)為主的綜合治療[3,4]。隨著技術(shù)的進(jìn)步及對喉腔解剖、發(fā)育的研究，功能性喉保全手術(shù)已經(jīng)逐漸成為治療喉癌的主導(dǎo)術(shù)式。相較于喉全切除術(shù)，在喉部分切除術(shù)中，喉的重建可以避免永久性氣管造瘺和失聲。然而，手術(shù)改變了喉腔的解剖、生理基礎(chǔ)，造成患者發(fā)聲機(jī)制改變，術(shù)后雖能發(fā)聲，但患者仍經(jīng)常抱怨聲嘶明顯、音量變小、發(fā)聲困難或氣息聲明顯[5,6]。本研究對侵及前聯(lián)合的聲門型喉癌患者接受環(huán)舌會厭吻合術(shù)(cricohyoidoepiglottopexy，CHEP)及喉垂直部分切除術(shù)(vertical partial laryngectomy VPL)后一年進(jìn)行嗓音主客觀評估，以探討該類患者術(shù)后的發(fā)聲功能變化及差異，為臨床術(shù)式選擇提供進(jìn)一步參考。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 以2016年5月～2019年7月間符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)的42例接受喉部分切除術(shù)的男性聲門型喉癌患者為研究對象，其中，CHEP組20例，年齡41～66歲，平均52±8歲；VPL組22例，年齡44～67歲，平均56±6歲。按國際抗癌聯(lián)盟(UICC)2017年第八版的TNM分類標(biāo)準(zhǔn)[7]，CHEP組中T2N0M08例，T3N0M012例，VPL組中T2N0M014例，T3N0M08例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<70歲，無呼吸系統(tǒng)疾病，聽力正常；②術(shù)前、術(shù)后未進(jìn)行放、化療；③累及雙側(cè)聲帶及前聯(lián)合的T2、T3期病變選擇CHEP，累及單側(cè)聲帶及前聯(lián)合的T2、T3期病變選擇VPL；④VPL組采用同側(cè)帶狀肌修復(fù)喉腔缺損；⑤術(shù)后均順利撥除氣管套管，在術(shù)后1年進(jìn)行嗓音評估[8]；⑥評估時無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，無心肺功能不全；⑦術(shù)后一年均完成電子頻閃喉鏡觀察發(fā)聲時重建聲門區(qū)粘膜振動情況，并排除術(shù)后復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對照組為20例健康成年男性,年齡45～64歲，平均56歲;.無吸煙、飲酒史；無呼吸系統(tǒng)疾病,聽力正常。

1.2嗓音主客觀評估 CHEP組和VPL組在術(shù)后一年進(jìn)行嗓音主客觀評估，對照組進(jìn)行一次評估。

1.2.1嗓音主觀感知評估 在專業(yè)錄音室內(nèi)錄制嗓音樣本，室內(nèi)噪音控制在45 dB以下。舒適坐位，口距話筒約10 cm，拾音器前加防風(fēng)罩和口微偏，排除氣流沖擊產(chǎn)生的噪音。錄音前朗讀材料反復(fù)練習(xí)直至熟讀。錄音時，以自然放松的音調(diào)、音量朗讀。將錄制的聲音樣本剪輯，應(yīng)用praat軟件進(jìn)行處理。以日本言語語音學(xué)會制定的嗓音嘶啞GRBAS分級法[2,8,9]中的總嘶啞度G作為主觀評估指標(biāo)，分四級：0級正常，1級輕度異常，2級中度異常，3級嚴(yán)重異常。將錄制的樣本隨機(jī)進(jìn)行3次不同排序，由2位從事耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)的嗓音專家對樣本進(jìn)行3次盲評，評估時間間隔2周，每個嗓音樣本獲得6個評估數(shù)據(jù)，計算6次數(shù)據(jù)的均數(shù)，即為G值，數(shù)值越大，嗓音障礙越重。

1.2.2嗓音聲學(xué)分析 采用上海泰億格公司的Dr.Speech(4.0版)嗓音工作站，在專業(yè)錄音室內(nèi)錄制聲音樣本，室內(nèi)噪音控制在45 dB以下。舒適坐位，口距話筒約10 cm，拾音器前加防風(fēng)罩和口微偏，排除氣流造成的干擾。錄制前清嗓，減輕喉腔分泌物對發(fā)聲的影響。錄制前練習(xí)發(fā)長元音/ɑ:/，直到發(fā)音與主觀聽感知評估的發(fā)音音質(zhì)接近。測試時以自然的音調(diào)和音強(qiáng)發(fā)長元音/ɑ:/，持續(xù)3～4 s，連續(xù)測試3次，選擇約2 s穩(wěn)定的聲音信號進(jìn)行分析，取3次分析的平均值。最長發(fā)聲時間(MPT)的測量：受試者深吸氣，以盡可能長而自然地發(fā)長元音/ɑ:/，連續(xù)測量3次，取三次中的最長時間。記錄基頻(F0)、基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)、標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量(NNE)、諧噪比(HNR)、最長發(fā)聲時間(MPT)[10，12]。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計算各指標(biāo)的均值及標(biāo)準(zhǔn)差，組間差異性進(jìn)行獨立樣本T檢驗。

2 結(jié)果

2.1嗓音主觀感知評估結(jié)果 CHEP組、VPL組及對照組G等級的均值及標(biāo)準(zhǔn)差分別為：2.67±0.49、2.50±0.59、0.30±0.48級，結(jié)果顯示，VPL組術(shù)后嗓音G等級優(yōu)于CHEP組，但VPL、CHEP兩組術(shù)后嗓音G等級明顯較對照組差，獨立樣本T檢驗顯示CHEP組、VPL組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，CHEP組與VPL組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.377)，說明雖然CHEP、VPL術(shù)后患者能夠發(fā)聲交流，但與健康者相比，聲嘶明顯。

2.2嗓音聲學(xué)分析結(jié)果 各組嗓音聲學(xué)分析各項指標(biāo)比較見表1，可見，與對照組相比，CHEP組和VPL組的F0值均增高(P<0.05)，CHEP組的F0值較VPL組更高，但兩組之間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。VPL組jitter、shimmer、NNE、HNR均優(yōu)于CHEP組，但無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。CHEP組MPT最短，VPL組次之，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，CHEP與VPL組間差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 三組嗓音聲學(xué)分析各指標(biāo)比較

3 討論

對于侵及前聯(lián)合的聲門型喉癌，目前手術(shù)方式有環(huán)舌會厭吻合術(shù)和喉垂直部分切除術(shù)[7,12]，兩種術(shù)式均有較高的術(shù)后生存率及拔管率[12]，因此，術(shù)后嗓音的恢復(fù)便成為影響手術(shù)選擇的重要因素。

本組對象術(shù)后的嗓音主觀聽感知評估結(jié)果顯示VPL組術(shù)后發(fā)聲功能與CHEP組無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。對于環(huán)舌會咽吻合術(shù)后患者，聲音是通過保留的杓狀軟骨的粘膜與會厭粘膜的接觸而產(chǎn)生[5]，失去了聲帶，發(fā)聲時非周期性及不穩(wěn)定性的非聲帶部位的粘膜振動是造成該術(shù)式術(shù)后患者語音質(zhì)量較差的原因。而對于喉垂直部分切除術(shù)后患者，聲音是通過殘存的聲帶粘膜及帶狀肌修復(fù)形成的“聲帶”的粘膜振動產(chǎn)生，重建后的前聯(lián)合粘連明顯，發(fā)聲時，瘢痕化的前聯(lián)合影響了殘存的聲帶粘膜波周期性運動，帶狀肌修復(fù)聲門形成的“聲帶”瘢痕化，導(dǎo)致雙側(cè)聲帶振動難以同步，是造成該術(shù)式術(shù)后患者語音質(zhì)量較差的原因。這與Singh等[2]報道的喉垂直部分切除術(shù)雖為保喉手術(shù)，但不能較好保留聲帶的發(fā)聲功能，術(shù)后患者嗓音的恢復(fù)并不比其他手術(shù)方式優(yōu)越相一致。

F0是喉癌患者術(shù)后發(fā)聲功能重要的聲學(xué)指標(biāo)，本研究中所有接受部分喉切除手術(shù)的患者F0均增高，這與術(shù)后患者聲帶有效振動面積減少、振動區(qū)域質(zhì)量降低及瘢痕化有關(guān)。但CHEP、VPL兩組間F0無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能與VPL術(shù)后前聯(lián)合粘連導(dǎo)致整個振動區(qū)域瘢痕化明顯有關(guān)。

Jitter和shimmer分別主要反映聲帶振動時基頻和振幅的周期性變化，其數(shù)值增大反映聲帶振動穩(wěn)定性降低[13,14]。本研究CHEP和VPL組jitter和shimmer值均增高，且明顯高于對照組(P<0.05)，但兩組間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，與既往報道[2,11,13,15]相一致。分析認(rèn)為jitter和shimmer數(shù)值的增大與術(shù)后新聲門區(qū)的瘢痕化、發(fā)聲時聲門區(qū)的不對稱性導(dǎo)致噪音增多及術(shù)后聲門區(qū)狹窄有關(guān)。NNE主要反映發(fā)聲時聲門的閉合程度，HNR主要用來衡量聲嘶程度，反映病理性嗓音[10]。文中結(jié)果顯示，CHEP組和VPL組的NNE值均高于對照組，HNR值均低于對照組(均為P<0.05)，但兩者之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。說明，術(shù)后患者喉腔雖然進(jìn)行重建，但新聲門的閉合情況較差，發(fā)聲時，聲嘶程度仍較明顯；雖然VPL切除范圍較CHEP少，但是殘喉的功能并不優(yōu)于切除范圍較大的CHEP組。

MPT是本研究所選指標(biāo)中唯一反映空氣動力學(xué)的指標(biāo)，其大小與聲門下壓、聲門的閉合程度及患者的肺功能有關(guān)[2，11，16，17]。與健康對照組相比，CHEP和CPL術(shù)后患者的MPT值明顯縮短(P<0.05)，提示患者殘喉的閉合程度較差，導(dǎo)致發(fā)聲時空氣逸出增加，最長發(fā)聲時間縮短。

綜上所述，對于侵及前聯(lián)合的聲門型喉癌患者，進(jìn)行環(huán)舌會厭吻合術(shù)或喉垂直部分切除術(shù)后發(fā)聲功能無明顯差異，均為可靠的手術(shù)治療的術(shù)式選擇。