李琳 林穎 王敏姣 任寸寸 查定軍

目前臨床上評估咽鼓管功能的方法有耳鏡及鼻咽鏡檢查、聲導(dǎo)抗法、音響法、咽鼓管測壓(tubomanometry,TMM)、咽鼓管-鼓室氣流動態(tài)圖法(tubotympano-aerodynamicgraphy,TTAG)等，但以何種方式評估咽鼓管功能，目前尚無明確統(tǒng)一的標準[1]。各種檢查的原理及測試流程不同，診斷咽鼓管功能的敏感性也各異。TMM法由Estève等于2001年首次描述，衡量鼻咽部氣體壓力增高時咽鼓管將氣體傳至中耳的能力；咽鼓管評分(eustachian tube score,ETS)由Ockermann等[2]于2010年首次提出，將TMM法與患者的主觀感受相結(jié)合對咽鼓管功能量化評估；TTAG法最早由Kumazawa等(1974年)提出，分析氣流經(jīng)咽鼓管進出中耳腔而產(chǎn)生的中耳壓力動態(tài)變化。TMM法和TTAG法均可通過觀察鼻咽部與中耳氣壓的同步變化判斷咽鼓管被動開放功能，但TMM法是在患者吞咽時由外部給予鼻咽部壓力，TTAG法是通過Valsaval動作使咽鼓管被動開放，更合乎生理條件，這兩種方法中哪種對咽鼓管功能障礙的敏感性更高值得研究，故本研究使用TMM法結(jié)合ETS和TTAG法對臨床上主訴耳悶脹不適、耳痛、耳鳴的患者(耳鏡檢查排除鼓膜穿孔及咽鼓管異常開放)進行咽鼓管被動開放功能評估，并比較兩種檢查方法的結(jié)果，為臨床上綜合評估咽鼓管被動開放功能提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2019年12月～2020年8月在空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科就診的主訴耳悶脹不適、耳鳴、耳痛的患者28例(50耳)為研究對象，耳鏡檢查排除鼓膜穿孔及咽鼓管異常開放(耳鏡顯示鼓膜隨呼吸內(nèi)外扇動)，其中男6例(10耳)，女22例(40耳)，年齡13～71歲，平均41.19±16.55歲。

1.2咽鼓管功能檢查 所有患者均經(jīng)耳鏡檢查之后分別用TMM法結(jié)合ETS及TTAG法行咽鼓管功能檢查。

1.2.1TMM法 測試儀器為德國賓格公司生產(chǎn)的咽鼓管測壓儀(Spiggle & Theis,Tubomanometer)。檢查時囑患者取端坐位，將合適大小的耳塞放置于患者一側(cè)外耳道口，測試者應(yīng)確認外耳道密閉并使用耳壓校準調(diào)節(jié)器將耳壓調(diào)節(jié)至基線(0 mbar)附近。囑患者口中含水，含水量以可一次性吞咽為準，選擇合適的鼻腔適配器塞入患者雙側(cè)鼻腔并保證鼻腔密閉，此時鼻腔適配器的通氣孔應(yīng)保持暢通，然后堵住通氣孔并囑患者吞咽水，同時給予患者不同的鼻咽部壓力(30、40、50 mbar)。通過鼻咽部和外耳道的壓力感受器分別記錄各壓力下鼻咽部與外耳道內(nèi)壓力的變化曲線，分析咽鼓管被動開放功能；其中橫坐標表示時間(s)，縱坐標表示壓力值(mbar)；下方黃色曲線表示鼻咽部壓力變化：C1點表示吞咽開始，此時鼻咽部的壓力開始增加，C2點表示鼻咽部壓力上升到最大值，C3點表示曲線開始下降，C4點表示測量結(jié)束；上方藍色曲線表示外耳道壓力變化：P1點表示外耳道壓力開始增加，P2點表示外耳道壓力上升到最大值，P3點表示曲線開始下降；R值表示咽鼓管開放潛伏期指數(shù)，R=(P1-C1)/(C2-C1)，R<1(即P11(即P1>C2)表示咽鼓管延遲開放(圖2)；外耳道沒有記錄到壓力變化表示咽鼓管被動開放不良(圖3)[3,4]。咽鼓管延遲開放或者被動開放不良都表示延遲開放型咽鼓管功能障礙。咽鼓管異常開放不納入本研究。

圖1 50mbar鼻咽腔壓力下的TMM測試結(jié)果 P1

圖2 50mbar鼻咽腔壓力下的TMM測試結(jié)果 P1>C2,即R>1,表示咽鼓管延遲開放

圖3 50mbar鼻咽腔壓力下TMM測試結(jié)果 外耳道沒有記錄到壓力變化,表示咽鼓管被動開放功能不良

1.2.2ETS評分 將TMM法3種鼻咽部壓力下的客觀結(jié)果與患者的主觀感受相結(jié)合，詢問患者吞咽及Valsalva動作時耳內(nèi)有無聲音?；颊咧饔^感受“經(jīng)常有”為2分，“偶爾有”為1分，“沒有”為0分；各鼻咽部壓力下R<1為2分，R>1為1分，沒有壓力變化為0分[5]。最高為10分，最低為0分，ETS≤5分表示延遲開放型咽鼓管功能障礙[3]。

1.2.3TTAG法 測試儀器為日本RION公司生產(chǎn)的咽鼓管功能綜合檢查儀(JK-05A型)。檢查時將內(nèi)置壓力傳感器的外耳道探頭和鼻咽腔探頭插入一側(cè)外耳道和鼻部，用手指堵住另一側(cè)沒有插入探頭的鼻孔；設(shè)備將自動分別測定0.5秒內(nèi)外耳道和鼻咽腔的壓力，將其平均值作為基線值(0 daPa)；囑患者進行Valsalva動作，觀察鼻咽腔和外耳道壓力的變化情況，據(jù)此了解咽鼓管的被動開放功能。結(jié)果圖中上方曲線表示外耳道壓力變化曲線，下方曲線表示鼻咽部壓力變化曲線。正常人在進行Valsalva動作時，氣體會由鼻咽腔進入中耳腔，外耳道壓力隨之上升；隨著動作的停止，鼻咽腔壓力下降至基線水平，外耳道壓力也下降，這種外耳道壓力隨著鼻咽腔壓力同步變化的結(jié)果視為咽鼓管開放正常(圖4a)，依據(jù)Bunne等(2000)的研究，以外耳道壓力高于基線10 daPa為咽鼓管開放正常。若隨著鼻咽腔壓力的上升，外耳道壓力未見明顯改變，則表示延遲開放型咽鼓管功能障礙(圖4b)。

1.3統(tǒng)計學方法 使用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料用百分率表示，組間一致性比較用Kappa一致性檢驗，組間陽性率差異比較使用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1ETS評分與TTAG法陽性率比較 50耳中，ETS評分為0～10分，平均7.26±2.45，ETS評分顯示5耳存在延遲開放型咽鼓管功能障礙，陽性率為10.00%(5/50)；TTAG法顯示7耳存在延遲開放型咽鼓管功能障礙，陽性率為14.00%(7/50)；TMM法在30、40、50 mbar鼻咽部壓力下分別有13耳、6耳、2耳存在延遲開放型咽鼓管功能障礙，陽性率分別為26.00%(13/50)、12.00%(6/50)和4.00%(2/50)。χ2檢驗結(jié)果顯示，ETS評分的陽性率低于TTAG法(P<0.001)，30 mbar鼻咽部壓力下TMM法的陽性率高于TTAG法(P<0.001)，40 mbar鼻咽部壓力下TMM法的陽性率低于TTAG法(P<0.001)；50 mbar鼻咽部壓力下TMM法的陽性率低于TTAG法(P=0.017)，差異均有統(tǒng)計學意義。

圖4 TTAG法檢查結(jié)果 a.TTAG法表示咽鼓管被動開放功能正常; b.TTAG法表示延遲開放型咽鼓管功能障礙

2.2ETS評分與TTAG法一致性結(jié)果比較 如表1所示，ETS評分與TTAG法的一致率為96.00%(Kapaa=0.811)。ETS評分不良的5耳在TTAG法同樣為不良，另外2耳TTAG法不良的ETS評分為正常。

表1 ETS評分與TTAG法測試結(jié)果的一致性比較(耳)(n=50耳)

2.3不同鼻咽部壓力下TMM法與TTAG法的一致性比較 如表2所示，30、40、50 mbar鼻咽部壓力下TMM法與TTAG法的一致率分別為90.00%、94.00%和90.00%，40 mbar鼻咽部壓力下TMM法與TTAG法的一致率最高。TTAG法不良的7耳在30、40、50 mbarTMM法壓力下分別有7、4、2耳顯示不良。

表2 不同鼻咽部壓力下TMM法與TTAG法測試結(jié)果的一致性比較(耳)(n=50耳)

2.4不同鼻咽部壓力下TMM法結(jié)果比較 隨著鼻咽部壓力降低，TMM法的陽性率升高，30 mbar與40、50 mbar鼻咽部壓力下TMM法的陽性率差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001；P=0.015)；40、50 mbar鼻咽部壓力下TMM法的陽性率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.008)。不同鼻咽部壓力下TMM測試結(jié)果的一致性比較：30、40 mbar鼻咽部壓力下TMM法結(jié)果的一致率為86.00%，Kappa=0.559(表3)；30、50 mbar鼻咽部壓力下TMM法結(jié)果的一致率為80.00%，Kappa=0.307(表4)；40、50 mbar鼻咽部壓力下TMM法結(jié)果的一致率為94.00%，Kappa=0.645(表5)。40、50 mbar鼻咽部壓力下TMM結(jié)果的一致率最高。

表3 30 mbar與40mbar鼻咽部壓力下TMM法測試結(jié)果的一致性比較(耳)(n=50耳)

表4 30 mbar與50 mbar鼻咽部壓力下TMM法測試結(jié)果的一致性比較(耳)(n=50耳)

表5 40 mbar與50 mbar鼻咽部壓力下TMM法測試結(jié)果的一致性比較(耳)(n=50耳)

3 討論

TMM法是通過比較鼻咽部與外耳道壓力變化的時間差，即咽鼓管開放潛伏期指數(shù)來評估咽鼓管開放功能。目前許多國家已應(yīng)用TMM法對咽鼓管球囊擴張術(shù)的患者進行術(shù)前術(shù)后咽鼓管功能評價，國內(nèi)梁金茂等[6]也進行了相關(guān)研究，認為TMM法可以量化評估咽鼓管功能，對判斷咽鼓管球囊擴張術(shù)后的效果有積極意義。Zhang等[7]分析了TMM法在判斷成人急性分泌性中耳炎預(yù)后中的作用，認為其對于判斷分泌性中耳炎預(yù)后有積極意義。鄭億慶等(2015)也應(yīng)用TMM法對咽鼓管功能障礙的診斷及預(yù)后進行評估，支持以上結(jié)論。TMM法為判斷不同鼻咽部壓力下咽鼓管能否被動開放提供了客觀依據(jù)，是目前可以量化評估咽鼓管功能的檢查方法之一[8]。ETS評分在TMM法的基礎(chǔ)上增加兩項主觀評估，吞咽時有無聲音主要是考察咽鼓管主動開放功能，Valsaval動作主要考察咽鼓管被動開放功能，是目前評價成人延遲開放型咽鼓管功能障礙的較為可靠有效的方法[3]。

TTAG法是監(jiān)測鼻咽腔和中耳腔壓力的變化，觀察隨著Valsaval動作，鼻咽部與中耳腔是否產(chǎn)生同步變化。相較于TMM法，使用Valsalva動作比壓力泵更合乎生理條件。有研究顯示，評估咽鼓管功能時，選擇咽鼓管主動開放功能檢查方法(如音響法)和一種咽鼓管被動開放功能檢查方法(如TTAG法)既能節(jié)約門診檢查時間，又能比較全面反映咽鼓管功能狀態(tài)[9]。另外，由于TTAG法可記錄鼻咽腔與中耳腔壓力的同步變化，因此其在咽鼓管異常開放的診斷上較TMM法有優(yōu)勢，常用于咽鼓管異常開放的輔助診斷[10]。

臨床上應(yīng)用ETS評分與TTAG法評估患者咽鼓管被動開放功能時，發(fā)現(xiàn)部分患者ETS評分提示咽鼓管被動開放功能正常，而TTAG法提示延遲開放型咽鼓管功能障礙。本研究結(jié)果顯示，與ETS評分與相比，TTAG法對延遲開放型咽鼓管功能障礙的敏感度更高，尤其是40 mbar鼻咽部壓力下TMM法與TTAG法的一致率最高，達94.00%，一致性相對較好。有研究顯示，TMM法檢查時隨著鼻咽部壓力升高，咽鼓管的開放率升高[2,10]，與本研究結(jié)果一致。文中結(jié)果顯示，隨著鼻咽部壓力升高，TMM法檢測咽鼓管功能障礙的陽性率降低，且40 mbar和50 mbar鼻咽部壓力下的一致率最高，達94.00%，可見隨著鼻咽部壓力降低，也許鼻咽部壓力不足以使咽鼓管被動開放。部分TTAG法提示延遲開放型咽鼓管功能障礙的患者，40 mbar鼻咽部壓力下TMM法提示延遲開放型咽鼓功能障礙，但隨著鼻咽部壓力升高，咽鼓管開放率升高，也許50 mbar鼻咽部壓力下咽鼓管可被動開放，若患者主觀評分均為2分，ETS評分提示咽鼓管開放功能正常，這也可以解釋部分患者TTAG法顯示延遲開放型咽鼓管功能障礙但ETS評分為正常。

ETS評分包含TMM法及兩項主觀評分，其中TTAG法和ETS主觀評分均囑患者進行Valsalva動作，但TTAG法使用的鼻咽腔及外耳道探頭可監(jiān)測外耳道壓力變化，據(jù)此評估咽鼓管功能，而ETS評分詢問患者Valsalva動作時耳內(nèi)有無聲音受患者主觀感受影響較大，部分患者識別不出，因此，使用TTAG法可以更客觀的評價咽鼓管功能。TTAG法受患者Valsalva動作標準與否的影響較大，TMM法由外部給壓且患者吞咽動作相對容易，在一定程度上減少了TTAG法檢查的個體差異[11]，但Valsalva動作較外部給壓更合乎生理條件，故臨床上兩種檢查方法并不能相互取代，應(yīng)結(jié)合兩種結(jié)果綜合判斷咽鼓管被動開放功能。

本研究對象均有耳悶、耳痛等與延遲開放型咽鼓管功能障礙相關(guān)的癥狀，但ETS評分顯示陽性率僅為10.00%，TTAG法的陽性率僅為14.00%，這可能與患者的癥狀嚴重程度有關(guān)，若與咽鼓管功能評估的主觀問卷量表相結(jié)合，得出的結(jié)論可能會更全面，這也是今后在臨床研究中需要努力的地方。