任利文，鄭湘錦，李婉，王金華，杜冠華

(藥物靶點(diǎn)研究與新藥篩選北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院藥物研究所，北京 100050)

雷公藤又名斷腸草、黃藤等，是衛(wèi)矛科植物雷公藤(TripterygiumwilfordiiHook.f.)的干燥根或根的木質(zhì)部，主要產(chǎn)于江蘇、浙江、福建、安徽等地。味苦、辛，性寒；有大毒，歸肝腎經(jīng)，具有殺蟲解毒、消腫止痛、活血通絡(luò)、祛風(fēng)濕的功效[1]。雷公藤有抑制免疫、抗炎、抗腫瘤等多種藥理作用，臨床上主要用于治療類腎病綜合征、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡等[2-3]。雷公藤的藥理作用顯著，但其毒副反應(yīng)也很大，隨著雷公藤在臨床上的廣泛應(yīng)用，相關(guān)不良反應(yīng)報道愈來愈多，是近幾十年以來發(fā)生中毒事件最多的中藥之一[4]。筆者對雷公藤相關(guān)毒性研究以及減毒方法進(jìn)行總結(jié)和評價，為雷公藤的臨床應(yīng)用提供參考。

1 歷史文獻(xiàn)關(guān)于雷公藤毒性的記載

雷公，原為神話中司雷之神，借以為名，以示雷公藤毒性之烈。雷公藤毒副作用以胃腸道反應(yīng)最為明顯，故有斷腸草之名[5]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記述：“莽草，味辛溫。主治風(fēng)頭，癰腫乳癰，疝瘕，除結(jié)氣，疥瘙疽瘡。殺蟲魚。生山谷”?！侗静菥V目》云：“此物有毒，食之令人迷惘，故名。山人以毒鼠，為(謂)之鼠莽?！蓖暨B仕《采藥書》曰：“蒸龍草即震龍根，山人呼為雷公藤，蒸酒服，治風(fēng)氣，合巴山虎為龍虎丹，入水藥魚，人多服即昏”。清代《本草綱目拾遺》中記述，“出江西者力大，士人采之毒魚，凡蚌螺之屬亦死，其性暴烈，以其草煙熏蠶子，則不生，養(yǎng)蠶家忌之，山人采熏壁虱”。清代吳其?！吨参锩麑?shí)圖考》記載：“莽草……江西、湖南極多，通呼為水莽子，根尤毒，長至尺余。俗名水莽兜，亦名黃藤，浸水如雄黃色，氣極臭。園圃中漬以殺蟲，用之頗亟，其葉亦毒。南贛呼為大茶葉，與斷腸草無異”。又載：“江右產(chǎn)者，其葉如茶，故俗云大茶葉。湘中用其根以毒蟲，根長數(shù)尺，故謂之黃藤，而水莽則通呼也”。后代學(xué)者結(jié)合圖、文、名稱、功用，綜合考證其皆為衛(wèi)矛科的雷公藤，只是藥名不同。從以上歷代典籍可知，雷公藤以其良好的藥用價值和強(qiáng)烈的毒性反應(yīng)為人們所熟知。

2 現(xiàn)代毒性相關(guān)研究

2.1毒性反應(yīng)雷公藤在某些患者體內(nèi)能夠引起迅速而劇烈的中毒反應(yīng)，主要表現(xiàn)為劇吐、腹瀉、腹絞痛、心電圖改變、心音弱快、血壓驟降、體溫降低、水腫、休克；后期產(chǎn)生黏膜糜爛、脫發(fā)、骨髓抑制等，個別患者可有抽搐，主要死因?yàn)檠h(huán)衰竭及腎衰竭，多在24 h內(nèi)死亡，一般不超過4 d[6-8]。

2.1.1肝毒性臨床上使用雷公藤飲片或制劑后，患者易發(fā)生肝功能異常，不良反應(yīng)主要為乏力、惡心嘔吐、食欲不振、轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高等，有些患者出現(xiàn)黃疸。嚴(yán)重時出現(xiàn)肝脂肪變性和肝大，甚至肝臟出血壞死[9-10]。雷公藤在長期使用時極易導(dǎo)致藥源性肝損傷。臨床已經(jīng)出現(xiàn)由于服用雷公藤而導(dǎo)致肝功能損傷致死的案例[11]。因此，在使用雷公藤及其相關(guān)制劑應(yīng)嚴(yán)格控制使用劑量和時間，密切關(guān)注患者體征和肝功能狀況，并且不和其他具有肝毒性的藥物同時使用，必要時與保肝藥聯(lián)合使用。

2.1.2腎毒性雷公藤的有效治療劑量與最小中毒劑量接近，加之患者的個體差異大，用藥劑量難以把握，一旦使用不當(dāng)極易引發(fā)腎毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為少尿、水腫、蛋白尿、血尿、急性腎衰竭等[12-13]。不同產(chǎn)地的雷公藤藥效和不良反應(yīng)差異較大，體外腎毒性研究結(jié)果顯示，福建、湖南和云南產(chǎn)雷公藤毒性較大[14]。

2.1.3生殖系統(tǒng)毒性雷公藤能夠影響雄性睪丸生殖上皮細(xì)胞功能，抑制精原細(xì)胞減數(shù)分裂，表現(xiàn)為少精、死精、性欲減退、生育能力下降等，停藥后可恢復(fù)[15]。長期使用雷公藤制劑的女性可能出現(xiàn)月經(jīng)減少、閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂、卵巢早衰等情況，一般為功能性改變，停藥或用調(diào)節(jié)月經(jīng)藥后復(fù)潮[16]。

2.1.4消化系統(tǒng)毒性雷公藤的胃腸道不良反應(yīng)最為多見，極易引起口干、惡心、嘔吐、腸鳴、腹痛、腹瀉、納減、食道下部燒灼感、便秘、便血等，嚴(yán)重者出現(xiàn)消化道出血、結(jié)腸炎等[17]?？赡苁怯捎诶坠俅碳の改c道黏膜，平滑肌產(chǎn)生痙攣而引發(fā)的癥狀。有研究顯示雷公藤制劑能夠?qū)е滦∈笪傅撞砍溲?，腸道內(nèi)出現(xiàn)潰瘍[18]。

2.1.5其他系統(tǒng)毒性雷公藤的神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)為頭暈、嗜睡、乏力等[19]。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為心悸、胸悶、心電圖異常、心律不齊等[20]。在皮膚黏膜可引起干燥、瘙癢、色素沉著、黏膜潰瘍、濕疹樣皮炎、皮疹、口周皰疹、口角炎等不良反應(yīng)[21]。此外，雷公藤還具有骨髓抑制作用，臨床表現(xiàn)為血小板、白細(xì)胞減少，較輕，易恢復(fù)，但嚴(yán)重時能夠引起全血細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏等癥狀[22-24]。

2.2毒性的相關(guān)參數(shù)雷公藤醇提物在小鼠中急性毒性實(shí)驗(yàn)表明，其半數(shù)致死量(half lethal dose，LD50)為5.6 g·kg-1，95%置信區(qū)間為(4.7，6.4)g·kg-1，其毒性主要靶器官為肝臟，可見肝臟表面呈細(xì)顆粒狀，肝臟局部呈灰白色改變，病理切片顯示肝細(xì)胞腫脹、凋亡及壞死[25]。而雷公藤水提物的毒性相對較小，對成年小鼠最大耐受量(maximum tolerated dose，MTD)為150.3 g·kg-1，相當(dāng)于臨床成人用量的300.6倍[26]。雷公藤不同的炮制方法對于雷公藤的毒性影響較大，急性毒性結(jié)果表明，雷公藤生品LD50為111.45 g·kg-1，酒炙品LD50為112.32 g·kg-1，清炒品LD50為113.64 g·kg-1，醋炙品LD50為121.29 g·kg-1，蒸制品LD50為121.83 g·kg-1，甘草炮制品LD50為127.92 g·kg-1，萊菔子炮制品LD50為155.37 g·kg-1[27]。長期毒性實(shí)驗(yàn)表明，雷公藤提取物以 105 mg·kg-1劑量給予雄性小鼠4周后，小鼠體質(zhì)量、臟器指數(shù)及肝腎功能等未見明顯變化，但精子畸形率升高。給藥12周后，其體質(zhì)量及臟器指數(shù)降低，肝腎功能明顯下降，血常規(guī)檢查異常，精子密度及活力下降，畸形率升高[28]。

2.3毒性的物質(zhì)基礎(chǔ)雷公藤的主要有效成分包括生物堿類、糖苷類、萜類及木質(zhì)素等物質(zhì)，其中毒性成分主要為生物堿類、二萜類、三萜類等[29]。

2.3.1生物堿類雷公藤中生物堿類是治療關(guān)節(jié)炎的有效組分，包括有雷公藤堿、雷公藤次堿、雷公藤寧堿等。其毒副作用主要集中于肝臟、腎臟以及神經(jīng)系統(tǒng)，能夠引發(fā)貧血，嚴(yán)重時造成腎小管缺氧性損傷，大劑量使用時會出現(xiàn)生殖毒性[30-31]。

2.3.2二萜類雷公藤中的二萜類成分是雷公藤的有效組分，同時也是雷公藤的主要毒性成分[32]。雷公藤甲素是雷公藤中活性最高的環(huán)氧二萜內(nèi)酯化合物，對心血管系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)等都有不同程度的毒性，是雷公藤毒副作用的主要成分[33]。雷公藤甲素的毒性主要表現(xiàn)在生殖系統(tǒng)及抗生育方面，對雄性的影響較嚴(yán)重，長期會造成使用者精子濃度和活性下降[34]。動物實(shí)驗(yàn)表明，大鼠給予雷公藤后，生精細(xì)胞數(shù)量顯著降低，形態(tài)發(fā)生改變，使精子發(fā)生、發(fā)育受阻[35]。此外，大鼠長期給雷公藤甲素會導(dǎo)致心肌間質(zhì)擴(kuò)張充血、心肌水腫、線粒體腫脹、嵴突破壞等癥狀[36]。

2.3.3三萜類雷公藤三萜類成分具有多種藥理活性，同時也是主要的毒性成分，在根皮、莖皮中含量很高[37]。三萜類成分主要對血液系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)具有一定的毒性作用[38]，去甲基木栓烷型三萜類化合物能夠抑制精子頂體反應(yīng)和精原細(xì)胞中的鈣離子流，從而產(chǎn)生生殖毒性[39]。

2.4毒性反應(yīng)的分子機(jī)制

2.4.1肝毒性機(jī)制雷公藤能夠造成免疫損傷，灌胃給雷公藤后，可引起C57BL/6小鼠肝損傷，使其轉(zhuǎn)氨酶水平升高，同時調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)與輔助性 T細(xì)胞 17(Th17)比例失調(diào)，并且白細(xì)胞介素(IL)-17、IL-10等轉(zhuǎn)錄與蛋白水平異常；給藥24 h后，肝臟中IL-17和孤核受體γ(orphan nuclear receptor γ)表達(dá)上調(diào)，F(xiàn)oxp3轉(zhuǎn)錄因子水平表達(dá)下降；雷公藤導(dǎo)致的肝損傷機(jī)制與Th17與Treg的比值變化密切相關(guān)[40]。

雷公藤肝毒性的產(chǎn)生與其在體內(nèi)代謝過程有關(guān)，肝臟細(xì)胞色素 P450(CYP)酶系活性對雷公藤代謝解毒具有重要作用，肝臟特異性CYP酶敲除小鼠在給予較小劑量雷公藤甲素時就能夠產(chǎn)生嚴(yán)重的肝毒性[41]，肝臟內(nèi)CYP酶失活可能導(dǎo)致雷公藤甲素羥基化反應(yīng)無法進(jìn)行，進(jìn)而提高其在體內(nèi)的藥物濃度水平及生物毒性。

在雷公藤代謝過程中會產(chǎn)生大量活性氧自由基，耗竭肝內(nèi)谷胱甘肽，結(jié)合膜磷脂中不飽和脂肪酸引起脂質(zhì)過氧化，損傷細(xì)胞膜與線粒體[42]。親電基團(tuán)能夠與肝細(xì)胞蛋白中的親核基團(tuán)共價結(jié)合，引起肌動蛋白凝聚，破壞細(xì)胞骨架，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死[43-44]。

2.4.2腎毒性機(jī)制雷公藤主要損傷腎小管與腎間質(zhì)，患者服用雷公藤及其制劑后，腎小管和腎間質(zhì)會發(fā)生顯著的炎癥細(xì)胞浸潤，腎小管上皮明顯變性、壞死及萎縮[45]。大鼠給予雷公藤內(nèi)酯醇后，腎臟中的死亡受體Fas及配體FasL表達(dá)顯著升高，此外，腎臟中的細(xì)胞色素C由線粒體轉(zhuǎn)入細(xì)胞后能夠激活細(xì)胞凋亡內(nèi)源性通路，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[46]。

2.4.3生殖毒性機(jī)制長期使用雷公藤會引起女性月經(jīng)紊亂，甚至產(chǎn)生生殖毒性。研究表明雷公藤甲素能夠阻斷腺苷酸環(huán)化酶介導(dǎo)的孕激素合成酶以及孕激素相關(guān)調(diào)節(jié)蛋白的表達(dá)，進(jìn)而減少孕激素的合成，導(dǎo)致生殖毒性[12]。雷公藤多苷能夠影響多種生殖相關(guān)基因的表達(dá)，導(dǎo)致雄性大鼠睪丸及附睪的質(zhì)量降低，還可以上調(diào)caspase-3的表達(dá)，促進(jìn)生精細(xì)胞的凋亡，使精子的數(shù)量及存活率降低[47]。

3 雷公藤毒性的減毒方法

雷公藤在臨床上應(yīng)用廣泛，但毒副作用嚴(yán)重，故而從古代中醫(yī)開始到近代，關(guān)于雷公藤減毒作用的研究不斷取得新進(jìn)展。雷公藤減毒方法包括炮制加工減毒、藥物配伍減毒以及改變給藥途徑或劑型減毒等方法。

我國中醫(yī)對雷公藤的毒性早有認(rèn)識，發(fā)明了凈制法、煮法、炙法等炮制方法，均能顯著降低其毒性[48]。近年來有學(xué)者利用根霉菌和曲霉菌對雷公藤進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，經(jīng)轉(zhuǎn)化后能夠產(chǎn)生脫毒持效作用[49]。此外，采用雙向固體發(fā)酵技術(shù)對雷公藤進(jìn)行真菌發(fā)酵能夠顯著降低肝毒性，并且增加療效[50]。

近年來，雷公藤被開發(fā)成為定時釋藥凝膠微丸、胃漂浮緩釋制劑、納米乳、微乳凝膠劑等多種新劑型[51]。雷公藤紅素固體分散體以及胃漂浮緩釋制劑均能達(dá)到慢速穩(wěn)定釋藥的效果，避免局部藥物濃度過高對消化道的刺激[52-53]。此外，將口服的雷公藤多苷片改良為穴位貼敷劑用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，不僅降低給藥劑量，同時能夠減少消化系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率[54]。

雷公藤分別與三七、青風(fēng)藤等配伍時，能夠影響CYP酶系統(tǒng)，調(diào)節(jié)雷公藤的體內(nèi)代謝過程，降低雷公藤的肝毒性[55]。中藥材虎杖的根莖提取物白藜蘆具有卵巢保護(hù)作用，與雷公藤甲素聯(lián)用時可部分拮抗其導(dǎo)致的卵巢損傷[56]。

4 結(jié)束語

雷公藤具有多種藥理活性，在臨床上應(yīng)用廣泛，但其毒副反應(yīng)嚴(yán)重，一定程度上限制其應(yīng)用。近年來，隨著人們對雷公藤毒性的重視，開發(fā)了一系列減毒策略，但其毒副反應(yīng)尚未完全得到解決。

雷公藤的活性成分同時也是其毒性產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，加之臨床上個體差異的存在，使得雷公藤成為毒副作用發(fā)生率最高的中藥之一。加工炮制、結(jié)構(gòu)修飾、改變劑型有望成為解決雷公藤毒性困擾的主要策略。在中醫(yī)辨證施治理論指導(dǎo)下，通過規(guī)范雷公藤臨床用藥處方，普及雷公藤毒性的相關(guān)知識，可減少因臨床不合理用藥而造成的不良反應(yīng)事件發(fā)生。