王珊珊，夏偉鵬，王古巖

隨著病人對(duì)醫(yī)療舒適化的要求日益增加，程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(procedural sedation and analgesia，PSA)已經(jīng)成為有創(chuàng)性診斷和治療操作中緩解焦慮、不適和疼痛的一種應(yīng)用廣泛的麻醉方式[1]。鎮(zhèn)靜深度和鎮(zhèn)痛深度是評(píng)價(jià)PSA有效性的兩個(gè)最重要的指標(biāo)。腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)作為監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度可靠的客觀指標(biāo)，現(xiàn)已普遍用于臨床[2]。而由于缺乏有效的測(cè)量手段，對(duì)于術(shù)中鎮(zhèn)痛效果的評(píng)價(jià)往往只能通過評(píng)估病人心率、血壓等生命體征的變化進(jìn)行預(yù)判，這種方法的靈敏度不高[3]。近幾年，越來越多的研究試圖通過系統(tǒng)性分析測(cè)量疼痛指數(shù)(pain index，PI)，評(píng)估病人術(shù)中對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)程度，從而指導(dǎo)麻醉過程中鎮(zhèn)痛藥物的使用[4-5]。然而，PI并非臨床中的常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，目前臨床上仍將BIS監(jiān)測(cè)作為評(píng)估PSA有效性的主要參考指標(biāo)[6]。既往研究[7]發(fā)現(xiàn)，在一定鎮(zhèn)靜深度下，疼痛刺激增加可以使BIS值上升。但PI與鎮(zhèn)靜深度的相關(guān)性到底如何，PI是否可以有效評(píng)判PSA的有效性尚未見報(bào)道。本研究擬通過觀察鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉中不同時(shí)間點(diǎn)PI值與BIS值的變化，分析兩者的相關(guān)性，探討PI是否可以作為評(píng)估PSA有效性的可行性監(jiān)測(cè)指標(biāo)?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)，于術(shù)前獲取病人知情同意并簽署知情同意書。選取美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，擇期在PSA下行整形外科手術(shù)病人100例。其中男18例，女82例；年齡18～53歲；體質(zhì)量指數(shù)16.9～29.4 kg/m2；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)95例，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)5例；手術(shù)時(shí)間(132.1±27.2)min。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前肝腎功能異常；(2)患有嚴(yán)重器質(zhì)性心肺疾?。?3)術(shù)前存在急慢性疼痛(如慢性腰腿痛、偏頭痛等)，且48 h內(nèi)服用過鎮(zhèn)痛藥物；(4)體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2；(5)既往麻醉藥物過敏史；(6)術(shù)前有嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯。

1.2 方法 所有病人術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，均無術(shù)前用藥。入室后常規(guī)連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓、心率、脈搏血氧飽和度，開放靜脈通路。使用BIS VISTA監(jiān)護(hù)儀(美國(guó)Aspect公司)監(jiān)測(cè)BIS值；使用HXD-I多功能組合式監(jiān)護(hù)儀(北京易飛華通科技開發(fā)有限公司)監(jiān)測(cè)PI值。麻醉開始，所有病人給予靜脈單次輸注咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，同時(shí)靜脈持續(xù)輸注右美托咪定(負(fù)荷劑量1 μg/kg，15 min，后以0.4～0.7 μg·kg-1·h-1靜脈持續(xù)輸注)和瑞芬太尼0.1 μg·kg-1·min-1。待BIS值維持在60～80，外科醫(yī)生在手術(shù)部位注射膨脹液局部麻醉，膨脹液按0.9%氯化鈉溶液1000 mL+腎上腺素1 mg +利多卡因400 mg配制。術(shù)中調(diào)節(jié)右美托咪定劑量，維持BIS值60～80。若術(shù)中右美托咪定泵注速度已達(dá)0.7 μg·kg-1·h-1仍無法獲得滿意的鎮(zhèn)靜深度，則靜脈注射咪唑安定2毫克/次。手術(shù)結(jié)束前30 min停止輸注右美托咪定，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注瑞芬太尼。術(shù)中持續(xù)呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)，若脈搏血氧飽和度<90%則予面罩吸氧；出現(xiàn)上呼吸道梗阻時(shí)行托下頜處理；若心率<50次/分，予阿托品0.3 毫克/次靜脈注射；若平均動(dòng)脈壓<60 mmHg予麻黃堿6毫克/次靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于麻醉開始(T1)、手術(shù)開始(T2)、麻醉后30 min(T3)、麻醉后60 min(T4)、停止輸注右美托咪定即刻(T5)、手術(shù)結(jié)束(T6)時(shí)記錄病人的BIS值與PI值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用方差分析、q檢驗(yàn)和Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 病人不同時(shí)點(diǎn)PI值和BIS值變化趨勢(shì) 所有病人均順利完成麻醉和手術(shù)；術(shù)中、麻醉恢復(fù)室中和術(shù)后隨訪期間均未發(fā)生嚴(yán)重麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

隨著局麻開始(T1)，術(shù)中病人BIS值下降，T2～3時(shí)均低于T1(P<0.05)；T4時(shí)BIS值較T2～3有所回升(P<0.05)；T5～6時(shí)BIS值逐漸上升，均明顯高于T1～4(P<0.01)，T6時(shí)亦明顯高于T5(P<0.01)(見表1)。

PI值和BIS各時(shí)點(diǎn)變化趨勢(shì)基本一致。隨著局麻開始(T1)，T2～3時(shí)病人PI值逐漸下降，但與T1時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T4時(shí)PI值較T2～3升高(P<0.05和P<0.01)；停止輸注右美托咪定后(T5～6)PI值逐漸上升，均明顯高于T1～4(P<0.01)(見表1)。

表1 各時(shí)間點(diǎn)BIS值與PI值

2.3 各時(shí)點(diǎn)PI值與BIS值的相關(guān)性分析 T1～6各時(shí)點(diǎn)，PI值與BIS值均呈明顯正相關(guān)關(guān)系(r=0.633～0.798，P<0.05)(見圖1～6)。

3 討論

PSA關(guān)注麻醉方式本身的有效性和安全性[8]。用較完善的監(jiān)測(cè)方式，較早識(shí)別出比預(yù)期更深的鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛程度，可以指導(dǎo)更有效的鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物的使用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[9]。既往研究[6,10]中多將BIS值作為PSA有效性常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。在本研究發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉中PI值與BIS值存在顯著相關(guān)性，PI值也可以作為PSA有效性的可行性監(jiān)測(cè)指標(biāo)，在PSA中進(jìn)一步推廣使用，有助于更加全面地評(píng)估PSA的有效性。

臨床醫(yī)師和研究者普遍使用一些主觀的評(píng)估量表如視覺模擬疼痛評(píng)分表、數(shù)字疼痛評(píng)分表、語言疼痛評(píng)分表、面部表情疼痛評(píng)分表等來評(píng)估病人的疼痛程度[11]。通過這些量表，我們可以對(duì)病人的疼痛程度做一個(gè)粗略的分級(jí)。但在某些特殊情況下，例如對(duì)于因年齡和精神疾病無法正確主訴的病人、深度鎮(zhèn)靜下無法進(jìn)行正常交流的病人，使用這些量表來評(píng)價(jià)疼痛程度往往行不通或準(zhǔn)確性較低。近些年，不少研究開始著手于術(shù)中疼痛程度客觀量化地評(píng)估。例如，瞳孔疼痛指數(shù)強(qiáng)度增加的強(qiáng)直性刺激來評(píng)估瞳孔的反應(yīng)性從而評(píng)估病人的鎮(zhèn)痛程度[4]。鎮(zhèn)痛傷害感受指數(shù)是利用心率變異性來反映交感張力/副交感張力的平衡，從而評(píng)估病人的疼痛水平，在全麻術(shù)中得到了有效的應(yīng)用[12]。本研究中的PI是通過HXD-I多功能定量腦電圖監(jiān)測(cè)儀[13]獲得的術(shù)中疼痛定量的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，類似于BIS值，PI是通過測(cè)定和分析腦電圖線性成分而轉(zhuǎn)化成的一種簡(jiǎn)單的量化指標(biāo)，由我國(guó)科研人員運(yùn)用小波算法通過對(duì)腦電信號(hào)計(jì)算得出的疼痛客觀定量評(píng)定指標(biāo)(范圍為0～100分)[14]。既往研究[15]中，腦電PI應(yīng)用于評(píng)估臨床疼痛程度的有效性已經(jīng)得到了驗(yàn)證。

早在1990年的研究中就發(fā)現(xiàn)，在全身麻醉時(shí)通過監(jiān)測(cè)疼痛相關(guān)的體覺誘發(fā)電位可以反映疼痛刺激的程度[16]。對(duì)于疼痛與BIS值之間的關(guān)系，研究[17]表明，在丙泊酚鎮(zhèn)靜下，使用瑞芬太尼與否可以影響病人在疼痛刺激下的BIS值；另外瑞芬太尼可以減輕氣管插管后BIS值與平均動(dòng)脈壓的上升，且存在劑量相關(guān)性；在疼痛刺激下，BIS值與心血管反應(yīng)一樣可以敏感反映病人的鎮(zhèn)痛情況。另一項(xiàng)研究[18]也發(fā)現(xiàn)增加瑞芬太尼的劑量可以降低病人的BIS值，研究者認(rèn)為這可能和瑞芬太尼的鎮(zhèn)靜作用相關(guān)，但目前研究還沒有明確瑞芬太尼存在鎮(zhèn)靜作用。

本研究中，術(shù)中采用瑞芬太尼恒速泵注，疼痛刺激來自于手術(shù)操作。我們將BIS值控制在60～80之間，保持中度鎮(zhèn)靜深度[19]。既往研究[20]可以看到，隨著鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的增加，進(jìn)入深度鎮(zhèn)靜后，疼痛刺激與BIS值便無明顯相關(guān)性。所以，現(xiàn)階段我們所獲得腦電PI值與BIS值的相關(guān)性僅限于在本研究中PSA的麻醉深度下。

綜上所述，在PSA中，腦電PI值與BIS值存在相關(guān)性，腦電PI值可作為評(píng)價(jià)麻醉有效性的可行性的參考指標(biāo)，有助于優(yōu)化PSA中鎮(zhèn)痛藥物的合理使用。