劉 翠，薛成俊，吳旭東

胃癌是世界范圍內(nèi)的常見(jiàn)惡性腫瘤，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球胃癌每年發(fā)病例數(shù)約為90萬(wàn)例，位于惡性腫瘤發(fā)病率第5位，且胃癌預(yù)后相對(duì)較差，病死率高[1-3]。近年來(lái)，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提高，胃癌及癌前病變的早期檢出率也逐步提升。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)作為一類新型微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)，具有病理診斷精準(zhǔn)、病灶切除完整等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)被逐漸用于治療胃癌及癌前病變，但ESD治療存在術(shù)后出血率較高的缺陷，一直是臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題[4-7]。本研究通過(guò)回顧性分析經(jīng)ESD治療的早期胃癌及癌前病變病人的臨床資料，旨在探討早期胃癌及癌前病變病人ESD術(shù)后發(fā)生出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年1月至2019年9月于我院收治的86例行ESD治療早期胃癌及癌前病變病人為研究對(duì)象，其中男52例，女34例，年齡40～85歲。獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，開(kāi)展回顧性分析。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)病人均符合早期胃癌或癌前病變的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且經(jīng)影像學(xué)技術(shù)及病理學(xué)檢查確診；(2)內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)后復(fù)發(fā)、再次行內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)困難的胃黏膜病變者；(3)內(nèi)鏡下檢查癌變病灶顯示表面無(wú)抬舉征陽(yáng)性、無(wú)潰瘍；(4)病人或其家屬知情同意，簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)確診有血行、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；(2)合并心、肺、腎、肝等嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；(3)麻醉高危風(fēng)險(xiǎn)者；(4)病灶已侵犯固有肌層者；(5)手術(shù)禁忌證病人；(6)其他惡性腫瘤。

1.4 方法

1.4.1 手術(shù)方法 囑病人取左側(cè)臥位，均接受全身麻醉。術(shù)前用放大內(nèi)鏡對(duì)病變部位及周圍仔細(xì)探查，明確病變范圍及有無(wú)其他未發(fā)現(xiàn)病變部位。標(biāo)記病變采用0.2%靛胭脂對(duì)病變范圍進(jìn)行染色鑒別，于病變周圍約0.5 cm處用Flex刀進(jìn)行標(biāo)記，間隔約為2～3 mm。采用靛胭脂、0.9%氯化鈉溶液混合液注射，每部位約注射2 mL，直至整個(gè)病變均勻隆起。沿標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)環(huán)形切開(kāi)病灶至黏膜下層，沿切口邊緣對(duì)病灶進(jìn)行剝離，同時(shí)配合間斷向黏膜下繼續(xù)注射，使病變黏膜保持隆起，切離過(guò)程中應(yīng)始終保持在黏膜下層剝離，盡可能使病灶切除徹底。手術(shù)過(guò)程中對(duì)創(chuàng)面血管應(yīng)及時(shí)進(jìn)行止血處理，對(duì)破損小血管用熱止血鉗進(jìn)行止血，對(duì)創(chuàng)面較大的血管用鈦夾夾閉，以預(yù)防遲發(fā)性出血和穿孔。術(shù)中注意隨時(shí)止血以利于操作順利進(jìn)行，同時(shí)避免消化道穿孔。使用甲醛常規(guī)固定切除病灶，并立即送病理科檢驗(yàn)。病人術(shù)后均48 h禁食，給予抑酸、止血補(bǔ)液及心電監(jiān)護(hù)等處理，對(duì)術(shù)中有穿孔使用金屬夾夾閉處理的病人適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間，予以胃腸減壓，根據(jù)病人術(shù)后情況酌情給予抗感染藥物治療及其他并發(fā)癥對(duì)應(yīng)治療。所有病人均嚴(yán)密觀察胸腹部體征及排便情況，對(duì)實(shí)施胃腸減壓者密切觀察引流液體積、性狀及顏色有無(wú)異常，對(duì)出血或穿孔且內(nèi)鏡下無(wú)法治療或治療失敗者轉(zhuǎn)外科手術(shù)處理。

1.4.2 研究方法 收集病人一般資料，包括年齡、性別、病變部位、腫瘤大小、病變數(shù)目病理類型，統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、白蛋白、血紅蛋白及活化部分凝血活酶時(shí)間。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)：采用日本Sysmex公司生產(chǎn)的CA7000全自動(dòng)血凝分析儀及配套試劑盒，檢測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間；采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn)的IMMAGE800 全自動(dòng)特定蛋白分析儀及配套試劑盒，檢測(cè)血清白蛋白；采用希森美康公司生產(chǎn)的XN-10B4全自動(dòng)血液分析儀及配套試劑盒，測(cè)定血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.5 觀察指標(biāo) 分析早期胃癌及癌前病變病人經(jīng)ESD術(shù)后出血情況，統(tǒng)計(jì)病人臨床資料，包括病變部位、病變數(shù)目、病理類型、腫瘤大小及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等，分析病人ESD術(shù)后出血危險(xiǎn)因素。術(shù)后出血判定標(biāo)準(zhǔn)[9]：術(shù)后24 h至30 d內(nèi)出現(xiàn)黑便、嘔血等癥狀，或胃管流出血性液體，且血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積呈下降趨勢(shì)，或血紅蛋白下降>20 g/L，且需內(nèi)鏡下急診止血。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和多因素logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 早期胃癌及癌前病變病人ESD術(shù)后出血發(fā)生情況 86例經(jīng)ESD術(shù)后病人中，有16例病人發(fā)生出血(18.60%)，70例病人未出血(81.40%)。

2.2 影響早期胃癌及癌前病變病人ESD術(shù)后并發(fā)出血的單因素分析 腫瘤大小≥3 cm、病變部位為賁門(mén)-胃底、病理類型為早期癌、血小板計(jì)數(shù)較低、活化部分凝血活酶時(shí)間較長(zhǎng)的早期胃癌及癌前病變病人經(jīng)ESD術(shù)后出血率較腫瘤大小<3 cm、病變部位為非賁門(mén)-胃底、病理類型為非早期癌、血小板計(jì)數(shù)較高、活化部分凝血活酶時(shí)間較短者高(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 影響早期胃癌及癌前病變病人ESD術(shù)后并發(fā)出血的單因素分析

續(xù)表1

2.3 早期胃癌及癌前病變病人ESD術(shù)后出血的多因素logistic回歸分析 以ESD術(shù)后出血為因變量，以單因素分析結(jié)果顯示存在差異的單因素為自變量，納入logistic回歸分析模型，進(jìn)行量化賦值(見(jiàn)表2)。分析結(jié)果顯示，病變部位為賁門(mén)-胃底、腫瘤大小≥3 cm、病理類型為早期癌是早期胃癌及癌前病變病人ESD術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表2 量化賦值表

表3 早期胃癌及癌前病變病人ESD術(shù)后出血的多因素logistic回歸分析

3 討論

胃癌早期及癌前病變病人多無(wú)明顯癥狀，隨著病情發(fā)展，病人可表現(xiàn)為上腹隱痛、食欲不振、腹脹等，而大部分病人發(fā)現(xiàn)病情時(shí)已為中、晚期，錯(cuò)失最佳治療時(shí)間[10-12]。ESD技術(shù)為臨床治療胃癌早期及癌前病變的一種有效治療體系，其包含多種功能，如活組織病理檢查、內(nèi)鏡診斷及外科治療。ESD相較于普通內(nèi)鏡，其手術(shù)更微創(chuàng)，同時(shí)取得的病理組織更完整，近年來(lái)被用于食管癌、結(jié)直腸癌的診斷及治療中，效果確切。而在胃部疾病中，由于胃部血供較多及其結(jié)構(gòu)的特殊性，ESD治療胃癌術(shù)后易發(fā)出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[13-15]。本研究中，通過(guò)觀察胃癌早期及癌前病變病人臨床特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及ESD術(shù)后出血情況，分析ESD術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素。

本研究顯示，86例ESD術(shù)后病人出血發(fā)生率為18.60%，與孫運(yùn)軍等[16]報(bào)道的結(jié)果(18.03%)相似。本研究16例發(fā)生出血的病人中，4例術(shù)中病變部位及周圍有較大動(dòng)脈噴射性出血，出血量較多；9例術(shù)中少量出血，經(jīng)電刀止血后出血情況基本控制；3例發(fā)生遲發(fā)性出血。ESD術(shù)后遲發(fā)性出血病人需立即再次行內(nèi)鏡下止血，病人常以嘔血、黑便等為首要癥狀，宜早期行內(nèi)鏡探查，對(duì)出血部位立即止血。

本研究中，經(jīng)多因素分析結(jié)果表明，病變部位、腫瘤大小、病理類型與出血的發(fā)生密切相關(guān)，當(dāng)腫瘤大小≥3 cm，病變部位位于賁門(mén)-胃底且病變?yōu)樵缙谖赴r(shí)，經(jīng)ESD治療的病人發(fā)生出血幾率高。有研究顯示，病變位于胃上2/3的位置，手術(shù)操作較難，且該部位黏膜下血管較粗、分布較密，相比于治療位于胃下1/3位置的病變發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)更高，且病灶大小與并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也密切相關(guān)，病灶直徑越大，術(shù)中剝離時(shí)間越長(zhǎng)，出血風(fēng)險(xiǎn)也增加[17-19]。筆者認(rèn)為，病變位于賁門(mén)-胃底部，經(jīng)ESD治療易出血與此部位特殊解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，賁門(mén)-胃底部基層較薄，其供血十分豐富又缺少漿膜，同時(shí)此部位容易影響術(shù)中病人心跳呼吸，故手術(shù)可操作空間小，手術(shù)需十分謹(jǐn)慎，難度較大，導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。而腫瘤大小也影響手術(shù)難度，病灶越大，手術(shù)切口也越大、越復(fù)雜，同時(shí)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，使得發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)更高。ESD治療早期胃癌病人較癌前病變病人更易發(fā)生出血情況可能與早期胃癌病人組織變化具有一定聯(lián)系，故對(duì)于早期胃癌病人，ESD術(shù)中操作需更加仔細(xì)慎重。而多因素分析顯示，血小板計(jì)數(shù)、活化部分凝血活酶時(shí)間與出血無(wú)顯著相關(guān)性，由于本研究納入病例數(shù)較少，且涉及的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不完全，尚需對(duì)其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量分析。

綜上，病變部位、腫瘤大小、病理類型均為早期胃癌及癌前病變病人ESD治療后出血的獨(dú)立影響因素，腫瘤越大、病變位于賁門(mén)-胃底和早期胃癌治療時(shí)更容易發(fā)生出血，臨床上應(yīng)引起足夠重視。