胡燕華，姜秋蓉，周林，呂亞

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，腔鏡手術(shù)已成為婦科常用的手術(shù)類型，婦科腔鏡手術(shù)體位多采用人字形分腿體位、截石位等。研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的截石位極易引起下肢血流淤積、深靜脈血栓以及腓總神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，人字形分腿體位能一定程度避免下肢血流淤積、深靜脈血栓等并發(fā)癥，但因腿部外展角度較大，極易因牽拉腿部神經(jīng)引起肌肉損傷[1]。可見，手術(shù)體位擺放不當(dāng)可直接影響著手術(shù)質(zhì)量及患者的術(shù)后恢復(fù)情況。近年來，婦科腔鏡手術(shù)因體位擺放不當(dāng)增加術(shù)后并發(fā)癥時(shí)有報(bào)道[2]。因而，改良婦科腔鏡手術(shù)體位成為婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一。本院自2018年以來，在婦科腔鏡手術(shù)患者中嘗試采用改良中凹水平截石位，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2021年1月我院婦產(chǎn)科收治的擬行腹腔鏡手術(shù)的患者108例作為本次研究對象，按照雙色球法將其分為兩組，其中藍(lán)色球(54例)作為對照組，紅色球(54例)作為研究組。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹腔鏡手術(shù)指征，并擇期手術(shù)者；②了解本次研究目的、內(nèi)容及意義，并簽署知情同意書；③具備正常的認(rèn)知能力、意識清楚者。排除：①嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官疾病者；③合并眼部疾病者。對照組資料：年齡22～65歲，平均年齡(37.89±12.31)歲，手術(shù)類型：輸卵管切除術(shù)18例，卵巢囊腫剝離術(shù)12例，子宮肌瘤旋切術(shù)17例，腹腔鏡輔助全子宮切除術(shù)7例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級39例，Ⅱ級15例。研究組資料：年齡22～65歲，平均年齡(37.46±12.81)歲，手術(shù)類型：輸卵管切除術(shù)15例，卵巢囊腫剝離術(shù)14例，子宮肌瘤旋切術(shù)16例，腹腔鏡輔助全子宮切除術(shù)9例；ASA分級：Ⅰ級41例，Ⅱ級13例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均接受婦科腔鏡手術(shù)，對照組患者采用人字形分腿體位。具體體位擺放方法如下：患者取平臥位，移動(dòng)臀部至手術(shù)床坐板于腿板的連接位置處，采用小軟墊墊高骶尾部15°，將雙下肢平放在腿板上，腿板水平分開90°～100°，肩部采用肩脫固定，調(diào)節(jié)手術(shù)床為頭低足高位。研究組患者采用改良中凹水平截石位，采用下部可拆卸、上部可自由落地與抬高的上、中、下三段式結(jié)構(gòu)手術(shù)床，患者仰臥于手術(shù)床上，移動(dòng)臀部至手術(shù)床背板下緣5～10 cm處，在骶尾部放置軟墊，同時(shí)應(yīng)用壓瘡預(yù)防貼，調(diào)整托腿架托面角度，使其與床呈水平位，調(diào)整托腿架高度使其高于床面10 cm并固定，托腿架上放置軟墊，將患者膝部、小腿腓腸肌放置于托腿架軟墊上，使其呈水平位，稍外翻托腿架，外緣低于內(nèi)緣2 cm，稍外展雙腿，雙腿分開至可耐受角度，之后由手術(shù)醫(yī)師檢查體位是否符合手術(shù)要求，建立氣腹后，將手術(shù)床整體緩慢后傾35°，使患者呈頭低足高位，之后將手術(shù)床背板提高使患者頭部與髖部處于相同水平高度，呈臍部最低的中凹體位。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中體位穩(wěn)固及調(diào)整情況 記錄兩組患者術(shù)中體位架移位、脫落、體位調(diào)整以及重置情況。

1.3.2 體位擺放、舉宮器安裝耗時(shí) 采用秒表記錄患者平臥于手術(shù)床至調(diào)整好體位結(jié)束所用時(shí)間即為體位擺放耗時(shí)；用秒表記錄護(hù)理人員將舉宮器自陰道擴(kuò)張器側(cè)方沿陰道置入宮腔至可擺動(dòng)子宮的時(shí)間即為舉宮器安裝耗時(shí)。

1.3.3 血壓 記錄兩組患者體位擺放前至平臥后5 min不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)(體位擺放后1 min、3 min、5 min，術(shù)畢平臥后1 min、3 min、5 min)血壓水平變化。

1.3.4 術(shù)中出血量與手術(shù)時(shí)長 術(shù)中出血量采用稱重法測定，即將術(shù)中浸血紗布全部稱重，出血量(g)=浸血紗布重量-干凈紗布重量(3 g/塊)，1 g=1 ml[3]；手術(shù)時(shí)長=手術(shù)結(jié)束時(shí)間-手術(shù)開始時(shí)間。

1.3.5 術(shù)后舒適度 采用手術(shù)體位舒適性量表[4]進(jìn)行評價(jià)，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.86，信效度良好。量表包含環(huán)境、社會文化、心理及生理共4個(gè)維度27個(gè)條目內(nèi)容，每條目分值1～4分，總分值27～108分，得分越高表示患者體位舒適度越高。

1.3.6 術(shù)后體位相關(guān)性并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者術(shù)后腓總神經(jīng)損傷、下肢靜脈血栓、下肢水腫、下肢疼痛、肩部疼痛等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 體位操作效果比較

研究組體位架移位、脫落及術(shù)中體位調(diào)整、重置次數(shù)以及舉宮器安裝耗時(shí)均明顯低于對照組，但體位擺放耗時(shí)明顯長于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 體位操作效果比較(n=54)

2.2 體位擺放前后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)血壓水平比較

體位擺放前兩組患者收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；體位擺放后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)兩組血壓水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與體位擺放前血壓水平比較，對照組體位擺放后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)血壓均有明顯變化(P<0.05)，但研究組體位擺放后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)血壓均無明顯變化(P>0.05)，見表2。

表2 體位擺放前后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)血壓水平比較

2.3 兩組患者手術(shù)情況比較

相同術(shù)式中，研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長均明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)情況比較

2.4 體位舒適性量表評分比較

研究組體位舒適性量表總分及環(huán)境、心理、生理維度得分高于對照組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組體位舒適性量表評分比較(n=54，分，

2.5 術(shù)后體位相關(guān)性并發(fā)癥比較

兩組患者均無腓總神經(jīng)損傷、下肢靜脈血栓情況發(fā)生，但研究組下肢水腫、下肢疼痛以及肩部疼痛發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后體位相關(guān)性并發(fā)癥比較[n=54，例(%)]

3 討論

3.1 改良中凹水平截石位在婦科腔鏡手術(shù)中的優(yōu)勢

合理的手術(shù)體位能夠更好地暴露手術(shù)野，提高術(shù)中醫(yī)生的操作效果，是手術(shù)成功的基石[5]。本次研究將婦科腔鏡手術(shù)常用的人字形體位作為對照，對比分析改良中凹截石位的應(yīng)用效果。結(jié)果顯示，研究組體位擺放耗時(shí)長于對照組(P<0.05)，這是因?yàn)閷φ战M體位擺放操作簡單、輕松省力，技術(shù)要求低，護(hù)理人員僅需分開腿板呈一定角度后，患者即可自行移動(dòng)配合，而研究組體位擺放過程中需安裝托腿架，將下肢抬高，且需對腿腳的分開角度、高度等進(jìn)行調(diào)整，之后還需對其固定牢靠性進(jìn)行檢查確認(rèn)，若患者體型高大或肥胖，還需多人協(xié)作方能完成[6]。但研究組舉宮器安裝耗時(shí)及手術(shù)時(shí)長均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05)。這是因?yàn)檠芯拷M患者髖關(guān)節(jié)外展上舉，會陰區(qū)外突更利于舉宮器的安裝與固定，而對照組分腿夾角相對較小，宮頸部位外突不明顯，導(dǎo)致醫(yī)生操作受到影響，手術(shù)過程中，操作者在較長時(shí)間內(nèi)無法固定舉宮器，進(jìn)而延長了手術(shù)時(shí)間。而研究組體位醫(yī)生術(shù)野更好，在進(jìn)行電凝止血、切割、分離等操作時(shí)更加順利，進(jìn)一步縮短了手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，更利于手術(shù)安全性的提高。此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，研究組體位架移位、脫落及術(shù)中體位調(diào)整、重置次數(shù)均少于對照組(P<0.05)，提示研究組體位穩(wěn)固性優(yōu)于對照組。這是因?yàn)檠芯拷M在固定托腿架時(shí)需預(yù)先確認(rèn)其穩(wěn)固性，且體位安置情況由醫(yī)生確認(rèn)，術(shù)中無需再次搬動(dòng)、調(diào)整體位，而對照組體位在術(shù)中因術(shù)野暴露受限，常需分開患者腿位反復(fù)調(diào)整，易致體位不穩(wěn)。

3.2 改良中凹水平截石位對血壓的影響

相關(guān)研究顯示[7]，手術(shù)患者體位改變會對其血流動(dòng)力學(xué)造成較大影響。本研究對婦科腔鏡手術(shù)患者體位改變前后血壓進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，對照組體位擺放后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)血壓均較體位擺放前有明顯變化(P<0.05)，但研究組體位改變前后血壓變化不明顯(P>0.05)，可見改良中凹水平截石位擺放患者血壓影響較小。分析原因?yàn)楦牧贾邪妓浇厥换颊唠p下肢高度低平，變化幅度相對較小，對循環(huán)功能造成影響較??；而人字形分腿體位，腿板與床板相連，呈頭低足高體位，心臟平面低于雙腿，另外受麻醉因素影響，大量血流回流心臟，下肢外周血管擴(kuò)張，短時(shí)間內(nèi)增加了心臟負(fù)荷，在手術(shù)結(jié)束后，雙下肢放平，軀干血液回流雙下肢，造成血壓波動(dòng)。尤其是受麻醉等因素影響，體位改變所引起的患者血流動(dòng)力學(xué)變化，反射性保護(hù)功能與代償調(diào)節(jié)能力下降，更易引起循環(huán)功能障礙[8]。

3.3 改良中凹水平截石位的舒適度及對并發(fā)癥的影響

手術(shù)體位直接關(guān)系患者手術(shù)安全及手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，近年來，隨著手術(shù)室舒適護(hù)理的不斷發(fā)展，體位舒適護(hù)理得到逐漸重視[9]。本次研究對兩組術(shù)后體位舒適性進(jìn)行了調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)研究組體位舒適度高于對照組。分析原因：人字形分腿體位腿部抬高及外展角度較大，使患者坐骨神經(jīng)、大腿內(nèi)側(cè)神經(jīng)及肌群受到牽拉，易造成損傷；而改良中凹水平截石位在保證術(shù)野的前提下減小了大腿外展與抬高角度，有效緩解肌肉牽拉程度，進(jìn)而提高了舒適性。另外還發(fā)現(xiàn)，研究組下肢水腫、疼痛以及肩部疼痛發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)，分析原因在于：采用改良中凹水平截石位時(shí)，患者臀部處于腿板與手術(shù)坐板反折處，小腿肌肉發(fā)達(dá)處置于托腿架上，且與手術(shù)床處于同一水平位，膝關(guān)節(jié)無明顯屈伸，避免對腓總神經(jīng)及腘窩產(chǎn)生壓迫，下肢血液回流也不受影響，進(jìn)而避免了體位相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

綜上所述，相比于人字形分腿體位，改良中凹水平截石位用于婦科腔鏡手術(shù)雖然擺放時(shí)間較長，但可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，提高患者體位舒適度，降低體位相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率，對提高手術(shù)安全性具有積極的作用。