文/Sarah Mitchell Moine general Scott A Murray 翻譯/彭形彤 校/寧曉紅

初級保健團隊對于啟動實施有效的緩和醫(yī)療至關(guān)重要。

無論老少，患有復雜的慢性疾病與多發(fā)病的人群呈增長趨勢。他們的疾病軌跡難以預測，而疾病的突然惡化與死亡的可能性對多數(shù)人而言是一種持續(xù)的風險。這種風險給初級醫(yī)療保健與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)帶來了巨大的挑戰(zhàn)。在病情危急時，患者與其家屬通常會求助于緊急醫(yī)療服務(wù)，導致急診入院。在英國，高達1/3的住院患者在醫(yī)院度過了他們生命中的最后一年1。

緩和醫(yī)療通過評估和安撫重癥與臨危患者的生理、心理、社會與靈性需求，改善他們的生活質(zhì)量。然而，在提供緩和醫(yī)療服務(wù)的實際情況中仍欠均衡，多發(fā)病患者、非惡性疾病患者與癡呆患者接受緩和醫(yī)療服務(wù)的可能性更小2。多數(shù)需要緩和醫(yī)療服務(wù)的患者并不在英國全科醫(yī)生緩和醫(yī)療登記體系內(nèi)，而癌癥患者相比于非惡性疾病患者更可能被涵蓋其中3。

其他發(fā)達國家也存在類似的擔憂。在加拿大，只有15%～30%的患者可以獲得由政府資助的專業(yè)緩和醫(yī)療服務(wù)，而且往往是那些處于臨終之際并在危急醫(yī)療環(huán)境中的患者才能得到這類服務(wù)。研究發(fā)現(xiàn)那些在社區(qū)接受緩和醫(yī)療服務(wù)的患者選擇在家離世的可能性比其他離世地點高出2.5倍4。

在2018年，距離發(fā)布里程碑式的阿拉木圖宣言（Alma Ata declaration）已過40年，該宣言正式指出初級醫(yī)療保健服務(wù)是實現(xiàn)全民健康的必要條件5，世界衛(wèi)生組織提出為患者、家庭與社區(qū)提供緩和醫(yī)療服務(wù)是初級醫(yī)療保健醫(yī)生的職責與工作核心6。在工作環(huán)境允許和專業(yè)團隊充分支持下，全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生應(yīng)具備在社區(qū)任何時刻提供緩和醫(yī)療與臨終關(guān)懷服務(wù)的能力7－8。

初級醫(yī)療保健醫(yī)生與患者長期的、可信賴的關(guān)系為早期識別緩和醫(yī)療需求創(chuàng)造了理想的環(huán)境，尤其對于那些衰弱的、患多種疾病的和不愿住院的患者。這種關(guān)系也受到患者與的珍視9。然而，家屬初級醫(yī)療保健在英國、加拿大和其他地方正面臨著前所未有的壓力。缺乏與患者的相處時間，臨床、行政與管理需求的沖突，連續(xù)性照護的不足（包括非工作時間），以及社區(qū)護理服務(wù)的欠缺都造成了重重阻礙10。

15年前，The BMJ提出了發(fā)展初級緩和醫(yī)療的迫切需求，以滿足臨終患者的期望8。自此，相關(guān)研究、國家政策、教育資源、照護模式11－12與歐洲緩和醫(yī)療協(xié)會（the European Association of Palliative Care）工具包的開發(fā)應(yīng)用13均取得一定進展。但是，仍須進一步關(guān)注將緩和醫(yī)療納入初級醫(yī)療保健的過程，以及?？漆t(yī)療服務(wù)的發(fā)展，包括專科外延性醫(yī)療服務(wù)，以適用于更多有需求的患者。

緩和醫(yī)療在世界各地都有著迫切的需求14，而初級醫(yī)療保健具備提供這種以人為本的醫(yī)療服務(wù)的可能性。在2019年9月聯(lián)合國大會關(guān)于“全民健康覆蓋”的首次高級別會議對政策制定者與初級醫(yī)療保健專家發(fā)出了明確的請求。共同發(fā)展初級緩和醫(yī)療與專科緩和醫(yī)療服務(wù)，對早期識別患者需求，為患者全面謀取福利至關(guān)重要，包括改善照護協(xié)調(diào)性、癥狀控制、家庭支持與減少住院時間等15。

改善照護模式10－11與將緩和醫(yī)療納入初級、二級、三級醫(yī)療服務(wù)的模型已經(jīng)存在16。為適應(yīng)人口需求的不斷變化，教育資源也應(yīng)進一步完善，從而在初級醫(yī)療保健中加強對危重患者與復雜多病共存患者的管理。

未來的政策與政策執(zhí)行者應(yīng)更加重視全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生和社區(qū)護士在緩和醫(yī)療中的作用。他們必須認識到初級醫(yī)療保健團隊在為患者和家屬啟動實施有效的緩和醫(yī)療服務(wù)方面至關(guān)重要，也必須確保為所有相關(guān)人員提供有利于緩和醫(yī)療開展的培訓、支持與適宜的工作環(huán)境與文化氛圍。