高 靜 黃蘭英 廖文娟 張莎莎

哥倫比亞大學長老會醫(yī)院醫(yī)生麗塔·卡倫于2001年正式提出“敘事醫(yī)學”概念，麗塔·卡倫認為，敘事醫(yī)學是用敘事的能力來實踐的醫(yī)學，對患者的故事進行認知、吸收、闡釋，并為之感動[1]。這種“敘事能力”有助于醫(yī)生在醫(yī)療實踐中提高對患者的共情能力、職業(yè)精神、可信賴程度和對自己的反思[2]，成為醫(yī)學人文落地的工具。

目前，敘事醫(yī)學理念和意義在我國臨床中已得到廣泛傳播，但實踐方面明顯滯后，特別是對中醫(yī)敘事醫(yī)學研究，還處于初步發(fā)展階段，在臨床中運用敘事醫(yī)學的方法學探索與具體實踐方面缺乏[3]。而敘事醫(yī)學理念，恰與中醫(yī)學“形神合一”的整體觀相通融[4]。因此，在地化探索敘事醫(yī)學在醫(yī)學人文傳播中的應用具有一定的現(xiàn)實意義。

1 敘事醫(yī)學視角下醫(yī)學人文精神培養(yǎng)的路徑

本研究以上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院為試點， 引入“敘事醫(yī)學”理念，通過制定實施方案及考核機制，運用精讀、反思性寫作、同伴教育等手段，在地化開展敘事醫(yī)學教育，以期提高醫(yī)務人員人文素養(yǎng)。

1.1 制定實施方案及考核機制

制定敘事醫(yī)學實施方案及考核機制是敘事醫(yī)學能夠在院內(nèi)推廣的基礎保證，為其有序開展營造良好的制度環(huán)境。在領導班子層面，院領導牽頭成立了敘事醫(yī)學領導小組和工作小組，制定了詳細的實施方案，將敘事醫(yī)學納入醫(yī)院年度工作計劃中，做好頂層設計，培養(yǎng)細則分解到各職能科室，細化責任清單，強化責任落實。在職能科室層面，宣傳部門作為主管敘事醫(yī)學教育的職能部門，在醫(yī)院統(tǒng)一領導下，履行指導、組織、協(xié)調(diào)、管理、督查和抓好落實的職責。相關職能科室積極配合：科技處設立了敘事醫(yī)學課題研究專項基金，并對有科研成果的醫(yī)務人員進行表彰和額外獎勵；教學處規(guī)范人文教育教學制度，將敘事醫(yī)學相關內(nèi)容納入到了崗前培訓、出科考核、年度考核結業(yè)等；黨委教師工作部將醫(yī)學人文與年度師德師風考核掛鉤。以相關職能部門負責人為督導，每季度對敘事醫(yī)學開展情況進行檢查，檢查結果作為精神文明工作重要組成部分，與績效分配、年底評優(yōu)評先等掛鉤。

在臨床科室層面，臨床科主任與醫(yī)院簽訂了《敘事醫(yī)學培養(yǎng)責任書》，科主任帶頭踐行敘事醫(yī)學，鼓勵全科醫(yī)護人員共同參與。

1.2 開展精細閱讀

醫(yī)院購買國外醫(yī)學人文經(jīng)典之作《敘事醫(yī)學：尊重疾病的故事》，由國內(nèi)醫(yī)生編寫并出版的首本敘事書籍《醫(yī)述：重癥監(jiān)護室里的故事》及“元病理敘事”故事，如《當呼吸化成空氣》等，以科室為單位，分發(fā)給參與敘事醫(yī)學培訓的醫(yī)務人員，讓醫(yī)務人員精讀敘事醫(yī)學作品。通過《敘事醫(yī)學：尊重疾病的故事》讓醫(yī)生了解什么是敘事醫(yī)學，什么是敘事故事，如何用敘事能力開啟醫(yī)患互信的大門。通過《醫(yī)述：重癥監(jiān)護室里的故事》讓醫(yī)生了解如何以醫(yī)者的身份踐行敘事醫(yī)學。通過“元病理敘事”故事，即生過病的醫(yī)生所撰寫的關于自身與疾病之間的自傳敘事，引起患者共鳴的同時，幫助醫(yī)生理解臨床現(xiàn)實中患者的心理狀態(tài)。醫(yī)院還利用午休時間，每月在院內(nèi)開設了“文學鑒賞”課程，課程的內(nèi)容主要涉及這三本書，并以教學鑒賞與分組研討相結合的方式，引導閱讀，精讀文本。

1.3 開展反思性寫作

1.3.1 “60s聽患者說”訓練

醫(yī)院開展“60s聽患者說”訓練。寫作平行病歷的一個前提是允許患者自由地傾訴，醫(yī)生必須要具有傾聽的能力。訓練時間定義為“60s”的依據(jù)來源于1984年《內(nèi)科學年報》發(fā)表的一篇文章，文章顯示如果讓患者把自己認為應該讓醫(yī)生知道的信息都說完，平均需要60秒(60s)[5]。

一方面，醫(yī)院將Charon[6]每次門診會面的經(jīng)典開場白，如“請您先敘述下您認為我應該知道的事情吧”等帶有人文色彩的用語做成小卡片發(fā)放給臨床醫(yī)生，用以提示醫(yī)生使用人文用語，引導門診患者說出自己的故事，而不僅僅是癥狀。并要求醫(yī)生“60s”內(nèi)不打斷患者完整敘述自己所有想要告訴醫(yī)生的情況，為了保證訓練效果，“敘事醫(yī)學”督導每季度對訓練情況進行抽查。

另一方面，每季度召開住院患者座談會。每次邀約不同住院科室，如普外科、消化內(nèi)科、婦產(chǎn)科、眼科等科室的患者及其家屬進行座談，其科室參與培訓的醫(yī)生須同時被邀約參加，傾聽患者心聲，會議由宣傳處主持。在傾聽的過程中，主持人要求醫(yī)生“60s”內(nèi)不打斷患者敘述，并要與患者有眼神或者表情的互動。在患者述說完畢后，請醫(yī)生對患者所說的相關情況做出回應。

1.3.2 構建中醫(yī)平行病歷

中醫(yī)是注重敘事的醫(yī)學，特別是中醫(yī)醫(yī)案的書寫，這一點與平行病歷是不謀而合的。例如，近代名醫(yī)趙守真在《治驗回憶錄》自序中寫道：“醫(yī)案，乃臨床經(jīng)驗之記實，非借以逞才華尚浮夸也。蓋病情變化，隱微曲折，錯綜復雜，全資醫(yī)者慎思、明辨、審問之精詳……敘之方案，揆合法度。俾讀之者儼然身臨其證，可以啟靈機、資參證，融化為己用”[4]。此外，古典醫(yī)籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的《湯頭歌》等對疾病的描述也多用敘事法。經(jīng)典的文學名著《紅樓夢》中在寫秦可卿、林黛玉等脈象時，也多用醫(yī)學敘事的表述。

故此，醫(yī)院挖掘古代中醫(yī)醫(yī)案的內(nèi)涵，描摹古代醫(yī)者醫(yī)案的寫法。邀請了行業(yè)內(nèi)著名的中醫(yī)老專家，對醫(yī)案的書寫進行規(guī)范化指導，并在臨床進行試點，要求參與培訓的臨床醫(yī)生為同一位患者書寫兩份病歷：一份是標準病歷，主要是記錄患者的生理病理等特征；另一份是中醫(yī)醫(yī)案，文體不限，可以是原始文本，也可以夾敘夾議，倡導獨到的觀察，獨特的思考，臨床思維印痕深刻，在反思與創(chuàng)新中感悟人生。

1.4 開展同伴教育

通過同伴分享臨床案例來開展同伴教育，如邀請高年資的醫(yī)生以“故事分享會”的形式，向低年資的醫(yī)生講述在臨床上的所見所聞、醫(yī)患關系、診治過程等成功或失敗的感悟。如醫(yī)院腫瘤科的一位醫(yī)生就曾為大家講過這樣一則故事，他在考試結束后，被家人告知父親得了甲狀腺乳頭狀癌。他將故事來龍去脈以及自己的反思，寫成了一篇名為《甲癌來臨，一次父與子的對話》，在父與子的對話中，引出甲狀腺癌患者術后指導的科普知識，辨證論治過程中體現(xiàn)作者的臨床反思。通過傾聽父親的病情，對其即時癥狀、既往病史、病情全過程的演變細節(jié)給予持續(xù)關注，給父親制定了專屬藥方，父親的病情有了明顯的好轉，心情也逐漸明朗。他提到在傾聽、寫作的這段時間里，深刻意識到病證結合的診療模式會幫助臨床醫(yī)生做出更準確的病情判斷與治療措施選擇。醫(yī)院運用同伴分享的形式，利用朋輩之間的影響力,加深對敘事醫(yī)學、醫(yī)學人文的理解。

2 成效與存在的問題

2021年2月，筆者對參與敘事醫(yī)學培訓的醫(yī)務人員進行了問卷調(diào)查，發(fā)放問卷60份，收回46份。其中，近90%的醫(yī)務人員認為“通過開展敘事醫(yī)學，提高了在疾病診療過程中的共情能力”，60%的醫(yī)務人員認為“加強了醫(yī)患溝通能力，減少了不必要的醫(yī)患矛盾”，42%的醫(yī)務人員認為“增強了職業(yè)認識和建立了良好的職業(yè)心態(tài)”。

敘事醫(yī)學在一定程度上促進了醫(yī)學人文的傳播，符合大勢所趨，但在具體的實踐過程中還存在以下問題。

2.1 專業(yè)的閱讀技巧及思想分析缺乏

醫(yī)院雖然利用午休，開展了“文學鑒賞”的課程，但培訓的時間和數(shù)量上還遠遠不夠，更多地是寄希望于醫(yī)務人員課后摸索。然而，醫(yī)務人員無法在短時間內(nèi)細讀出他人及同行敘事過程中的框架、形式、時間、情節(jié)和意愿，并基于此總結出敘事的時間性、獨特性、因果關系/偶然性、主體間性和倫理性等特征。因此大部分醫(yī)務人員讀完書之后的體驗是，書是讀了，但是記不住，更不能深切體會其中的人文精神，更談不上去指導日常的診療工作。

2.2 中醫(yī)人文特色不鮮明

參與本次研究的醫(yī)務人員，90%畢業(yè)于醫(yī)院附屬的高等中醫(yī)院校，深受中醫(yī)老前輩們學術思想、崇高醫(yī)德的熏陶。而本次閱讀更多地是涉及西醫(yī)方面的人文書籍，未從身邊的名中醫(yī)入手，將他們具有典型敘事脈案進行整理，并融入到文本閱讀中去，所以醫(yī)務人員覺得未與自身專業(yè)、臨床實踐相結合，在閱讀的過程中，較難理解作者字里行間蘊含的人文思想，因此內(nèi)心上會存在抵觸閱讀的心理。

2.3 反思性寫作易浮于表面

醫(yī)務人員寫出一篇文章很容易，但大多是平鋪直敘，針對每個臨床故事的反思甚少，學術價值不突出，學術思想和臨證思辨特點未能充分體現(xiàn)?！靶?、達”能做到，但是“雅”較難體現(xiàn)。主要原因有三點。

2.3.1 故事思維還未形成

王子旭等[7]提出，故事思維可以使醫(yī)務工作者學會傾聽，找準患者的痛點，使他們學會感同身受地傾聽患者對病情的訴說，敏銳地 “閱讀”和 “解讀”疾病的故事。在醫(yī)院快節(jié)奏的工作中，“天下武功唯快不破”的臨床診療模式似乎已成常態(tài)，醫(yī)務人員總是想著第一時間將客觀的檢查手段、疾病相關的證據(jù)收集到手才是最重要的，忽視了傾聽的重要性。長此以往，“聽故事的能力”越來越弱。

在本次研究的過程中，醫(yī)生在60s內(nèi)打斷患者的不在少數(shù)。門診工作量大是一方面，但缺乏故事思維模式是醫(yī)生不能成為一名合格傾聽者的重要原因。而醫(yī)務人員從思想上并未認識到這一點，即使有“人文用語”提醒，也會淡化中醫(yī)傳統(tǒng)的“望、聞、問、切”四診法，更不會有的放矢地“告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦”，他們從觀念上認為“聽患者說太多”是做無用功，而看得見的藥品、手術等才是治療疾病的利器，這就導致了行動上的改變未能如期跟上。

2.3.2 病案信息收集存在難度

反思性寫作其實是醫(yī)患共同配合完成的一份記錄，患者是故事中的主角，診療者將患者的點滴穿成串，組成一篇具有人文色彩的文章，從中有所收獲后反哺臨床。一方面，由于其中涉及到患者的隱私，不少患者對病案采集存在反感。另一方面，由于醫(yī)患之間信息的不對稱性，患者往往對醫(yī)療救治有著過高的期望，甚至會有一些不恰當?shù)囊?，因此對醫(yī)生有很強的防備心，醫(yī)患之間缺乏足夠的信任。醫(yī)患之間未達成一致的情況，導致病案信息采集存在困難，這也限制了反思性寫作順利的開展。

2.3.3 代寫現(xiàn)象時有發(fā)生

在本次調(diào)查中，筆者還發(fā)現(xiàn)存在代寫現(xiàn)象。這種現(xiàn)象出現(xiàn)在參與培訓的部分臨床科主任身上。他們由于臨床業(yè)務繁忙，雖有心參加，卻無力寫作。因此，會發(fā)生資料的搜集者和撰稿者不是同一人。而醫(yī)學反思是中醫(yī)平行病歷的點睛之筆，可獨立出現(xiàn)于文末，也可以議論形式融入故事敘述之中[8]。當撰寫者與診療者不是同一人時，診療者的聚焦點、立場、學術思想、獨特的診療經(jīng)驗，就無從體現(xiàn)，“議病反思”環(huán)節(jié)就沒有落地落實。

2.4 同伴教育缺乏專業(yè)性

同伴教育有著非正式、低成本、耗時少、帶來可持續(xù)行為改變等優(yōu)勢，但是它對同伴教育者的素質要求較高，醫(yī)生不是專業(yè)的同伴教育者，因此，在知識儲備、溝通技巧、管理、操作等方面未受到過專業(yè)的訓練，他們只是單純故事分享，但只靠故事分享一般不能改變行為，如何借用這種教育理念調(diào)動起同伴全員參與的積極性，影響被教育者行為選擇，深化對人文精神的認識，是值得我們思考的。

3 對策

3.1 多措并舉，規(guī)范敘事醫(yī)學工具的使用

在研讀方面，梳理醫(yī)院歷代的名醫(yī)名家的醫(yī)案，分析醫(yī)案的框架、形式、情節(jié)、意愿、敘事特征等，對于中醫(yī)院來說，會更合適。并將梳理好的醫(yī)案，按照時間遠近的順序進行排列，制定好每篇研讀的截止日期，制定好課程進度，不定期邀請名中醫(yī)進行授課，幫助醫(yī)務人員理解。

在寫作方面，規(guī)范寫作流程。醫(yī)院可設立專人，對寫作流程進行事前-事中-事后的把控。醫(yī)生每寫一篇中醫(yī)平行病歷前，應與患者及其家屬就寫作的目的以及寫作過程中會涉及到的信息、隱私等，通過圓桌會議的形式告知患者，在充分征求患者同意，醫(yī)患雙方達成一致的基礎上，再開展寫作。在寫作過程中，從醫(yī)案醫(yī)話中，選取素材，以半命題形式讓醫(yī)務人員參與反思性寫作培訓。針對代寫情況，以正面引導的方式，鼓勵醫(yī)務人員自己開展寫作。針對不按時提交中醫(yī)平行病歷的醫(yī)生，可在內(nèi)網(wǎng)上進行每月公示，督促醫(yī)務人員全員參與。

3.2 引入“象思維”，幫助醫(yī)務人員構建“故事思維”

在傾聽方面，引入“象思維”方式，來幫助醫(yī)務人員構建“故事思維”，從而提升醫(yī)務人員“聽故事”的能力?！跋笏季S”來源于中醫(yī)，指的是依象而思慮、據(jù)象以辨證、據(jù)證而施治等幾個步驟，最終實現(xiàn)據(jù) “象”而 “思”的根本目的[9]?；颊咴诓粩唷皵⑹觥奔膊〉倪^程中，會流露出情緒、情感、認知等狀態(tài)，將相關聯(lián)的“象”捕捉起來，觀表象而司外揣內(nèi)，帶著問題去聽，更有利于醫(yī)務人員沉下心來去聽患者的故事，并在此基礎上得出每位患者辨證論治的結果。

3.3 引入醫(yī)務社工，助力敘事醫(yī)學走深走實

針對醫(yī)務人員在知識儲備、溝通技巧、管理、操作等方面欠缺的情況，引入專業(yè)的醫(yī)務社工。醫(yī)務社工可理性評估敘事醫(yī)學項目開展的需求，利用專業(yè)技能為醫(yī)務人員提供專業(yè)指導。醫(yī)務社工通過排摸每個病例的情況，掌握病例特點，對有共同需求的醫(yī)務工作者開展集體輔導。并互動和交流，分享敘事故事經(jīng)驗，深化醫(yī)務人員的人文精神。

4 結語

總之，敘事學與中醫(yī)學的在地化融合，是厚植敘事醫(yī)學理念，培養(yǎng)中醫(yī)院醫(yī)務人員人文素養(yǎng)的有效途徑。中醫(yī)師在臨床中已經(jīng)重視“議病反思”這個環(huán)節(jié)，重視將“天人合一”的人文關懷理念嵌入到臨床診療的整個過程，這是一個好的兆頭。目前，國家衛(wèi)生健康委員會 “十三五”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教材《敘事醫(yī)學》已出版，標志著敘事醫(yī)學和敘事醫(yī)學教育在國內(nèi)的發(fā)展進入了新的階段，這將使得敘事醫(yī)學在醫(yī)學生培養(yǎng)方面有章可循。但是，想要有大的改觀仍需努力。如何用中醫(yī)師喜聞樂見的方式開展敘事醫(yī)學教育與培訓、如何用敘事醫(yī)學影響到中醫(yī)師的疾病觀，進而影響到中醫(yī)師的臨床路徑選擇，促進敘事醫(yī)學與中醫(yī)的深度融合，這才是亟需解決的。