王洋(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院消化內(nèi)科)

當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)是全民基本醫(yī)保體系，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，而在實(shí)際中，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)是分成職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩種類(lèi)型的。其中職工醫(yī)保的繳納是與個(gè)人收入有直接的關(guān)系，而居民醫(yī)保則采用每年每人相對(duì)固定的繳納額與政府財(cái)政補(bǔ)貼相結(jié)合的方式，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在2018年末，國(guó)內(nèi)參加職工醫(yī)保的人數(shù)已突破3.1億，職工個(gè)人平均繳納的醫(yī)保費(fèi)用為4273元，參加居民醫(yī)保的人數(shù)達(dá)到10.3億，平均繳納的醫(yī)保費(fèi)用為776元，由此可以看出這兩種醫(yī)保在繳納費(fèi)用上的巨大差異。

自我國(guó)設(shè)立職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)后，就一直備受爭(zhēng)論，近年來(lái)更是對(duì)個(gè)人賬戶(hù)的存廢引發(fā)了社會(huì)討論。近年來(lái)，越來(lái)越多的人提出要改革個(gè)人賬戶(hù)。基于此，李珍等基于我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度特征，從促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合、改革職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)視角出發(fā)，提出了醫(yī)療保險(xiǎn)的“家庭聯(lián)保模式”，即將醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者由原來(lái)的個(gè)人改成家庭，由就業(yè)參保人員繳費(fèi)（稅），其家屬免費(fèi)參保并享受與參保人相同或低于參保人的醫(yī)療保障水平。

■ 現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體系的回顧

隨著經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)型，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度從傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的“勞保醫(yī)療”轉(zhuǎn)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的職工醫(yī)療保險(xiǎn)。與傳統(tǒng)的企業(yè)保險(xiǎn)模式相比，現(xiàn)代的社會(huì)保險(xiǎn)模式不僅能夠?qū)崿F(xiàn)疾病風(fēng)險(xiǎn)在更大的風(fēng)險(xiǎn)池中有效分散，使勞動(dòng)力的流動(dòng)更加高效、有序，還能很大程度上緩解企業(yè)的負(fù)擔(dān)。我們應(yīng)該站在歷史的視角看待中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的變遷，從社會(huì)主義各項(xiàng)制度改革與變遷中，了解得失，獲得新的啟示。

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)的概念

所謂醫(yī)療保險(xiǎn)，大多數(shù)情況下是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是具有強(qiáng)制性的、國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分，是指通過(guò)多種不同的方式來(lái)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的籌集?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》自2011年出臺(tái)后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度開(kāi)始在我國(guó)實(shí)施，結(jié)合我國(guó)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展的實(shí)際情況，其保障的范圍僅限于參保者的基本醫(yī)療。

（二）和傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的比較

在實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之前，我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)上實(shí)行的是勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療制度，在這兩種制度中，有病假帶薪的規(guī)定。對(duì)比傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療，職工醫(yī)保的保障范圍與內(nèi)容不夠廣泛和豐富，勞保醫(yī)療更多以職工需求為導(dǎo)向，而職工醫(yī)保更強(qiáng)調(diào)“基本保障”的內(nèi)涵，保障范圍的確定既考慮到職工就醫(yī)需求又注重醫(yī)?；鸬墓┙o能力。當(dāng)然，這兩個(gè)時(shí)期醫(yī)保制度模式和需求導(dǎo)向不同，勞保醫(yī)療屬于企業(yè)保險(xiǎn)模式，而職工醫(yī)保屬于社會(huì)保險(xiǎn)模式。

（三）我國(guó)逐步實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意義和存在問(wèn)題

雖然我國(guó)已建立起職工醫(yī)保、居民醫(yī)保兩種類(lèi)型的醫(yī)保制度，然而卻存在著不均衡、保障不充分等問(wèn)題。兩種醫(yī)保制度本身也是我國(guó)城鄉(xiāng)二元發(fā)展的直接體現(xiàn)，導(dǎo)致了兩種醫(yī)保本身的不均衡、不充分。雖然我國(guó)已建立基本醫(yī)保制度，然而在實(shí)際中其覆蓋率只有95%，仍然存在少部分群體沒(méi)有覆蓋的情況；職工醫(yī)保實(shí)行的是個(gè)人賬戶(hù)與統(tǒng)籌相結(jié)合的模式，導(dǎo)致出現(xiàn)在職職工個(gè)人賬戶(hù)使用率不高，而退休職工使用率過(guò)高等情況；城鎮(zhèn)參保職工醫(yī)保后，個(gè)人賬戶(hù)余額持續(xù)增長(zhǎng)，但家庭其他成員卻缺少醫(yī)保保障，家庭面臨的醫(yī)療壓力過(guò)大；雖然大多數(shù)農(nóng)民也參保新農(nóng)合醫(yī)保，但農(nóng)民外出務(wù)工，普遍存在外地就醫(yī)的情況，缺少醫(yī)保保障；居民醫(yī)保依賴(lài)于政府財(cái)政支持，資金的保障度不夠等。

■ 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)政策存在的問(wèn)題

在我國(guó)基本醫(yī)保保險(xiǎn)制度中，職工醫(yī)保的費(fèi)用包括企業(yè)部分和個(gè)人部分，不同地區(qū)在具體的繳納比例上會(huì)存在一定的不同。

李珍指出職工對(duì)個(gè)人賬戶(hù)余額的使用，與參保人對(duì)醫(yī)保中個(gè)人賬戶(hù)的態(tài)度而定，如果將之作為個(gè)人財(cái)產(chǎn)的一部分，那么就會(huì)謹(jǐn)慎的使用；如果將之作為公共財(cái)產(chǎn)來(lái)看待，在使用時(shí)就不會(huì)主動(dòng)的進(jìn)行控制。

站在新時(shí)代的起點(diǎn)看，目前職工醫(yī)保與居民醫(yī)保兩項(xiàng)制度并存，二者在保障的均衡性和保障的充分性等方面都存在著較大的問(wèn)題，職工醫(yī)保錢(qián)花不完，職工家人醫(yī)保的錢(qián)不夠花。政府補(bǔ)貼越多居民醫(yī)保吸引力越強(qiáng)，越多的人參加居民醫(yī)保而不是職工醫(yī)保，財(cái)政則需要支出更多的補(bǔ)貼。

■ 家庭聯(lián)保模式的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

隨著城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，在我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度下引入家庭聯(lián)保制度，不僅可以提升城鎮(zhèn)職工家庭醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍、降低家庭醫(yī)療的成本，而且更有利于提高政府財(cái)政的利用效率。

當(dāng)前，實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)模式的德國(guó)和個(gè)人賬戶(hù)模式的新加坡，有醫(yī)療保障制度中家庭聯(lián)保制度設(shè)計(jì)的實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)的改革提供了參考。

（一）德國(guó)家庭聯(lián)保模式

德國(guó)實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)政策，規(guī)定全體居民必須參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)或私人醫(yī)療保險(xiǎn)中的一種，具有明顯的強(qiáng)制性。其中所有職員、工人、學(xué)生、退休人員和月收入低于4950歐元（2018年）的人士都有義務(wù)參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)；其他適齡群體可以自由選擇法定醫(yī)?；蛩饺酸t(yī)保；而作為參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)源參保人的家庭成員（指家庭內(nèi)撫養(yǎng)人口 ，包括配偶、同居伴侶、子女和孫子女）則無(wú)需繳納保費(fèi)，但可以享受與參保者同樣的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，從而形成“家庭共同保險(xiǎn)模式”。目前，德國(guó)義務(wù)參保人員中，由雇員附帶參保的家庭成員占總參保人數(shù)的 22%。

（二）新加坡家庭聯(lián)保模式

新加坡穩(wěn)定的政治環(huán)境和強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)為醫(yī)療儲(chǔ)蓄制度的家庭聯(lián)保模式提供了實(shí)施動(dòng)力。公積金會(huì)員可以使用本人的醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶(hù)來(lái)支付個(gè)人及其直系親屬基礎(chǔ)的住院治療費(fèi)用以及部分較高的門(mén)診治療費(fèi)用。新加坡實(shí)行的是家屬保護(hù)計(jì)劃（DPS），它是一種定期保險(xiǎn)，在被保險(xiǎn)人去世、身患絕癥或者全身殘疾的情況下，向被保險(xiǎn)人及其家屬提供部分資金，以度過(guò)最初幾年的困難時(shí)期。

■ 實(shí)施家庭聯(lián)保模式的建議

（一）家庭聯(lián)保方案的優(yōu)勢(shì)

目前國(guó)內(nèi)職工家庭中，不同的成員選擇的醫(yī)保存在著很大的不同，存在著職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、未參加醫(yī)保等多種情況。存在未參加保險(xiǎn)的家庭成員，除參保者個(gè)人可以享受醫(yī)療保障之外，未參保者仍然會(huì)加重家庭醫(yī)療的負(fù)擔(dān)，如果實(shí)行家庭聯(lián)保制度，家庭成員也可以享受參保職工的醫(yī)療保障，那么家庭面臨的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)就減少了很多。

在職工醫(yī)保制度中，職工醫(yī)保是具有強(qiáng)制性的，如果將職工家屬納入醫(yī)保范圍內(nèi)，不僅可以提高醫(yī)保的覆蓋范圍，還能提高醫(yī)保資源的利用率。

（二）家庭聯(lián)保方案的阻力

在醫(yī)保的使用群體上，使用率較高的是已退休的老年人，這使得利益相關(guān)者會(huì)反對(duì)實(shí)施家庭聯(lián)保制度。因此，在推進(jìn)家庭聯(lián)保方案時(shí)，必須要明確在這一方案中，老年人的保障度將會(huì)有大幅度的提升，而老年人也存在醫(yī)保保障的迫切需求。以有效的方式，將原職工醫(yī)保中的個(gè)人賬戶(hù)并入統(tǒng)籌賬戶(hù)中，將醫(yī)保的保障范圍擴(kuò)大到職工家屬上，使老年人也能充分享受醫(yī)保的保障。

（三）家庭聯(lián)保方案的實(shí)施建議

在推進(jìn)家庭聯(lián)保制度改革時(shí)，職工對(duì)個(gè)人賬戶(hù)的存量所有權(quán)不變，但不再設(shè)立個(gè)人賬戶(hù)，以家庭為單位，在實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上提高家庭的醫(yī)療保障待遇水平，即將個(gè)人賬戶(hù)改革為門(mén)診統(tǒng)籌，職工家屬也成為職工醫(yī)保覆蓋群體的一部分，并與職工享受同樣保障水平。

綜上所述，在中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的過(guò)程中，個(gè)人賬戶(hù)的改革勢(shì)在必行。家庭聯(lián)保能將家庭應(yīng)對(duì)疾病醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)降低。同時(shí)，還能使政府從長(zhǎng)期補(bǔ)貼居民醫(yī)保用戶(hù)的困境中解脫，加速?lài)?guó)家城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略的進(jìn)程，促進(jìn)流動(dòng)人口、非正規(guī)就業(yè)者、農(nóng)民工及其家屬參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，建立籌資水平和待遇水平完全一致的覆蓋全民的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度。