王昶，鄧安春

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，重慶 400037)

慢性鼻竇炎患者的鼻竇黏膜長(zhǎng)期受炎癥刺激，可誘導(dǎo)鼻竇黏膜的腫脹與增生，易形成鼻息肉[1]。慢性鼻竇炎鼻息肉的主要治療方式為手術(shù)治療，包括開(kāi)放手術(shù)和鼻內(nèi)鏡手術(shù)。鼻內(nèi)鏡手術(shù)不同于傳統(tǒng)將鼻竇黏膜徹底剔除的手術(shù)方式，在手術(shù)中通過(guò)鼻內(nèi)鏡的輔助盡可能地保存鼻竇與鼻腔，在此基礎(chǔ)上清除病變，使鼻竇炎得到有效治療[2]。手術(shù)治療慢性鼻竇炎的關(guān)鍵為修復(fù)鼻黏膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，手術(shù)的實(shí)施不僅可起到治療作用，而且可通過(guò)局限性或小范圍的手術(shù)恢復(fù)鼻竇黏膜的形態(tài)以及重建鼻竇通氣引流，使大多數(shù)鼻竇炎患者可獲得治療，臨床應(yīng)用價(jià)值較高[3-4]。目前，手術(shù)治療慢性鼻竇炎在我國(guó)已廣泛應(yīng)用于臨床，其優(yōu)勢(shì)得到充分體現(xiàn)[5]。同時(shí)，手術(shù)治療也在慢性鼻竇炎鼻息肉的治療中得到發(fā)展，其顯著提升了疾病的治愈率，且降低了患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率[6]。雖然手術(shù)治療慢性鼻竇炎鼻息肉已取得一定進(jìn)展，但手術(shù)治療慢性鼻竇炎鼻息肉的治療方案目前尚未統(tǒng)一[7]。此外，手術(shù)治療應(yīng)用于慢性鼻竇炎鼻息肉治療的局限也逐漸顯現(xiàn)，如術(shù)后并發(fā)癥(鼻出血、鼻滲血、術(shù)腔粘連等)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。可見(jiàn)，手術(shù)治療在慢性鼻竇炎鼻息肉治療中的應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究?，F(xiàn)就慢性鼻竇炎鼻息肉手術(shù)治療的研究進(jìn)展予以綜述。

1 傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)

慢性鼻竇炎鼻息肉患者在常規(guī)藥物保守治療無(wú)效后，可考慮手術(shù)治療。慢性鼻竇炎鼻息肉的傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)方式包括鼻外額竇根治術(shù)、鼻內(nèi)篩竇切除術(shù)等，均需將患者鼻腔打開(kāi)，將鼻甲切除，從而切除病變[9]。慢性鼻竇炎發(fā)病的理論基礎(chǔ)為鼻黏膜結(jié)構(gòu)、功能的破壞。手術(shù)治療慢性鼻竇炎鼻息肉的目的主要是在去除病變組織的基礎(chǔ)上恢復(fù)正常鼻黏膜的結(jié)構(gòu)和功能，并提高鼻竇的纖毛功能、鼻竇通氣引流功能等[10]。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療慢性鼻竇炎鼻息肉可有效恢復(fù)患者鼻黏膜的形態(tài)結(jié)構(gòu)，達(dá)到治療的目的[11]。開(kāi)放手術(shù)中，通過(guò)解除慢性鼻竇炎鼻息肉患者的竇口鼻道阻塞，改善竇腔內(nèi)的氧分壓，恢復(fù)竇腔黏膜的結(jié)構(gòu)[12]。李琦和倪炳華[13]通過(guò)觀察接受手術(shù)治療的慢性鼻竇炎鼻息肉患者術(shù)后篩竇黏膜的轉(zhuǎn)歸情況，發(fā)現(xiàn)了再生的鱗狀細(xì)胞，且再生過(guò)程中炎癥逐漸消退。說(shuō)明患者篩竇黏膜在術(shù)后可再生，進(jìn)而恢復(fù)鼻黏膜的形態(tài)結(jié)構(gòu)，達(dá)到治療的目的。

但傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。由于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)打開(kāi)鼻腔后常將鼻腔黏膜完整剝離，造成鼻腔結(jié)構(gòu)缺失，不僅創(chuàng)傷性較大，而且在一定程度上使鼻腔和鼻竇的通氣引流受到干擾，增加了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[14]。同時(shí)，傳統(tǒng)鼻腔手術(shù)術(shù)中視野不夠清晰，對(duì)模糊的鼻腔結(jié)構(gòu)進(jìn)行處理時(shí)，可能會(huì)產(chǎn)生失誤，容易遺留病變組織，造成術(shù)后復(fù)發(fā)，增加患者的痛苦[15]。術(shù)后出血是開(kāi)放手術(shù)治療慢性鼻竇炎最常見(jiàn)的并發(fā)癥，如不及時(shí)采取干預(yù)措施可造成嚴(yán)重出血，導(dǎo)致患者發(fā)生貧血，甚至休克[16]。此外，部分開(kāi)放手術(shù)會(huì)在患者面部遺留瘢痕，患者的接受度不高，存在較大局限。

2 鼻內(nèi)鏡手術(shù)

自1994年《內(nèi)窺鏡鼻竇外科學(xué)》出版后，鼻內(nèi)鏡手術(shù)逐漸成為慢性鼻竇炎患者的主要治療方法[17]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有效果確切、創(chuàng)傷性低等優(yōu)勢(shì)，因此已被廣泛應(yīng)用于臨床，逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)[18-19]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎鼻息肉的主要目的是在清除病灶的基礎(chǔ)上，盡量保留正常的鼻黏膜形態(tài)。作為近年來(lái)發(fā)展迅速的治療方式，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎的療效顯著，其優(yōu)勢(shì)也較為突出：①鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)中視野較為寬廣，可達(dá)70°～115°，避免了術(shù)中死角，同時(shí)通過(guò)充足的照明條件，為術(shù)者提供了一個(gè)相對(duì)清晰的手術(shù)視野，清晰呈現(xiàn)鼻腔的結(jié)構(gòu)[20]；②鼻內(nèi)鏡手術(shù)可配合同步光線，實(shí)現(xiàn)視線上的同步，同時(shí)通過(guò)充分的麻醉，對(duì)術(shù)腔黏膜進(jìn)行收斂，從而獲得更為寬廣的手術(shù)視野，避免了手術(shù)中由于光線、鼻黏膜干擾等因素造成的半盲目操作狀態(tài)，提升了手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性[21]；③鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作屬于微創(chuàng)操作，手術(shù)創(chuàng)傷性較低，同時(shí)也減少了術(shù)中出血量[22]。一方面，鼻內(nèi)鏡手術(shù)通過(guò)精細(xì)的操作對(duì)鉤突進(jìn)行完全切除，避免手術(shù)殘留，使病變組織被徹底清除，達(dá)到治療目的；另一方面，鼻內(nèi)鏡手術(shù)通過(guò)吸割器切除病變軟組織以降低損傷程度，使正常黏膜組織的完整性得到保護(hù)，對(duì)術(shù)后鼻黏膜正常生理功能的恢復(fù)具有積極作用[23]。

雖然鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療具有諸多優(yōu)勢(shì)，但仍存在一定局限性，如術(shù)后出血、鼻腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生率較高。術(shù)后出血通常是由術(shù)中止血不徹底、操作損傷動(dòng)脈等原因引起，高發(fā)期為術(shù)后24 h內(nèi)，可出現(xiàn)口吐血液、前鼻孔滴血等現(xiàn)象。臨床上，有關(guān)手術(shù)治療慢性鼻竇炎術(shù)后出血的研究較多。如尹晨光等[24]通過(guò)研究分析不同填塞物對(duì)鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔出血的止血效果和鼻黏膜轉(zhuǎn)歸情況，發(fā)現(xiàn)不同填塞物對(duì)術(shù)后出血及其他并發(fā)癥的影響也不同。林曉昕等[25]對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后實(shí)施鼻腔填塞仍無(wú)法治愈的鼻出血進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)盲目的鼻腔填塞反而會(huì)延誤治療時(shí)機(jī)。目前鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻出血的發(fā)生率仍處于較高水平，臨床應(yīng)對(duì)如何降低鼻出血發(fā)生率展開(kāi)深入研究，以提高鼻內(nèi)鏡治療的安全性。鼻內(nèi)鏡手術(shù)雖然在一定程度上降低了手術(shù)治療的創(chuàng)傷性，但其操作仍為有創(chuàng)，會(huì)對(duì)鼻腔黏膜造成一定損傷，因此術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)鼻腔粘連；而且為了緩解鼻出血，鼻腔填塞物的使用也可能會(huì)增加鼻腔粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[26]。馬明忠等[27]研究發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后慢性鼻竇炎患者發(fā)生鼻腔粘連的概率為23.8%(19/80)。因此，臨床應(yīng)積極采取干預(yù)措施預(yù)防鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鼻腔粘連的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

2.1功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù) 功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)是目前治療慢性鼻竇炎鼻息肉患者的常用治療方式之一，適用于大多數(shù)慢性鼻竇炎鼻息肉患者，具有視野清晰、出血少、易恢復(fù)、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少等特點(diǎn)[28]。功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)在有效清除竇口鼻道復(fù)合體病變的基礎(chǔ)上，盡可能地保存了鼻甲和鼻腔黏膜，使鼻腔鼻竇解剖學(xué)得到糾正，促使鼻腔鼻竇引流恢復(fù)通暢，從而達(dá)到治療的目的[29]?；魳?shù)喜等[30]研究發(fā)現(xiàn)，功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療后，無(wú)論用復(fù)方氯化鈉注射液還是用鼻竇炎合劑沖洗術(shù)腔，慢性鼻竇炎患者纖毛細(xì)胞數(shù)目/杯狀細(xì)胞數(shù)目比值均增加。這說(shuō)明，功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療可有效恢復(fù)纖毛細(xì)胞數(shù)量，改善鼻黏膜纖毛清除功能，達(dá)到治療的目的，且便于術(shù)后局部用藥和復(fù)查，降低術(shù)后修正和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)不同，功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)要求在對(duì)病變準(zhǔn)確、徹底清除的基礎(chǔ)上，最大限度地保留鼻腔和鼻竇黏膜，且盡量不對(duì)引流通道造成破壞，不僅能獲得符合正常鼻腔生理形態(tài)的手術(shù)結(jié)果，而且能達(dá)到恢復(fù)正常通氣引流的手術(shù)效果，促進(jìn)患者鼻竇與鼻腔生理功能的恢復(fù)。功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)除具有預(yù)防引流不暢、鼻腔粘連等并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)外，還可矯正鼻中隔偏曲、鼻甲肥厚等合并癥。施建飛和李佳[31]通過(guò)比較功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)(觀察組)與常規(guī)手術(shù)(對(duì)照組)治療對(duì)慢性鼻竇炎鼻息肉患者的影響發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的鼻黏膜恢復(fù)時(shí)間和鼻腔通氣時(shí)間均短于對(duì)照組，疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組。說(shuō)明功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎鼻息肉患者效果更佳，不僅可縮短恢復(fù)時(shí)間，減少?gòu)?fù)發(fā)，且創(chuàng)傷性、患者的疼痛程度以及并發(fā)癥發(fā)生率均更低。劉芳賢等[32]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后慢性鼻竇炎患者的黏膜纖毛細(xì)胞顯著增加，黏液腺體及炎癥細(xì)胞均發(fā)生了積極變化。王旭平等[33]對(duì)慢性鼻竇炎患者功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的療效進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)治療后患者的黏液纖毛清除速度和黏液纖毛清除率均顯著升高，且患者的癥狀評(píng)分降低，白細(xì)胞介素-10、高敏C反應(yīng)蛋白等炎癥因子水平降低，生活質(zhì)量評(píng)分升高。表明應(yīng)用功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎可以降低炎癥反應(yīng)水平，改善患者的生活質(zhì)量?？梢?jiàn)，應(yīng)用功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎鼻息肉有利于患者黏膜纖毛和鼻腔功能的恢復(fù)，提升患者的生活質(zhì)量。

2.2鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù) 對(duì)于功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療效果不佳的慢性鼻竇炎鼻息肉患者，可考慮進(jìn)行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療。功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后仍有部分慢性鼻竇炎鼻息肉患者恢復(fù)不佳，擴(kuò)大或根治性鼻內(nèi)鏡手術(shù)或可提升治療效果，減輕局部炎癥負(fù)荷。因此，在功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)基礎(chǔ)上改進(jìn)的擴(kuò)大鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)、鼻竇輪廓化手術(shù)等鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)逐漸應(yīng)用于慢性鼻竇炎患者手術(shù)治療。鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)是在功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，可以使正常的鼻腔黏膜得到有效保護(hù)，維持正常的鼻腔微環(huán)境，有助于鼻黏膜功能的恢復(fù)[34]。但是，與功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)相比，鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)采用了擴(kuò)大竇口的方式，所切除的病灶更為廣泛，可獲得更寬暢的引流途徑[35]。另外，中鼻甲切除也是鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)與功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的重要區(qū)別，通常情況下，功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療會(huì)保留中鼻甲。部分切除中鼻甲可增加鼻腔寬度并減少術(shù)中粘連的發(fā)生，減小鼻氣道阻力，從而恢復(fù)鼻腔功能，同時(shí)有利于降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床多通過(guò)鼻內(nèi)鏡下中鼻甲部分切除術(shù)對(duì)中鼻甲進(jìn)行部分切除。有研究發(fā)現(xiàn)，在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中勉強(qiáng)保留中鼻甲不僅會(huì)造成嗅裂區(qū)黏膜腫脹，還會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[36]，導(dǎo)致患者進(jìn)行二次手術(shù)。孟繁杰等[37]對(duì)根據(jù)病情進(jìn)行部分中鼻甲切除(研究組)和保留中鼻甲(對(duì)照組)的療效進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組治療的總有效率高于對(duì)照組[94.81%(73/77)比(81.82%，63/77)]，且清理時(shí)間短于對(duì)照組，粘連的發(fā)生率、視覺(jué)類比法評(píng)分、鼻氣道阻力評(píng)分也均低于對(duì)照組。表明部分中鼻甲切除有利于縮短清理時(shí)間，減少術(shù)中粘連，并可更有效減輕疼痛，降低氣道阻力，提升治愈率。鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)不僅通過(guò)鼻內(nèi)鏡提升手術(shù)的精確性，避免損傷正常組織，盡量保留鼻腔鼻竇的黏膜和正常功能，而且在功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，可更徹底清除病變，并可有效促進(jìn)鼻腔、鼻竇通氣引流的重建[38]。白曉明[39]研究分析了鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療慢性鼻竇炎鼻息肉對(duì)纖毛傳輸功能的影響，發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)可提升患者鼻黏膜纖毛的傳輸功能。季立等[40]將慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者分為研究組和對(duì)照組，研究組接受鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成形術(shù)治療，對(duì)照組則接受鼻內(nèi)鏡下中鼻甲部分切除術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者的鼻腔功能、嗅覺(jué)功能均得到改善?？梢?jiàn)，與功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)相比，鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療慢性鼻竇炎鼻息肉患者同樣有利于黏膜纖毛功能、鼻腔功能、嗅覺(jué)功能等的恢復(fù)。

3 小 結(jié)

目前手術(shù)已成為治療慢性鼻竇炎鼻息肉患者的有效措施，可有效恢復(fù)患者的鼻黏膜結(jié)構(gòu)和功能(纖毛傳輸功能、清除功能等)。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有術(shù)野清晰、創(chuàng)傷性低等優(yōu)勢(shì)，治療的整體獲益更好，而且在一定程度上可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡手術(shù)日漸成熟，手術(shù)器械也不斷完善和改進(jìn)，慢性鼻竇炎鼻息肉患者的手術(shù)治療治愈率顯著升高。功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)通過(guò)保留鼻甲，實(shí)現(xiàn)了在清除病變基礎(chǔ)上恢復(fù)鼻竇黏膜形態(tài)的治療效果。而鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)進(jìn)一步對(duì)功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行了改良，解決了部分患者鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后效果不佳的問(wèn)題。但無(wú)論是開(kāi)放手術(shù)還是鼻內(nèi)鏡手術(shù)，均存在一定的并發(fā)癥，術(shù)后鼻出血發(fā)生率也仍處于較高水平，未來(lái)應(yīng)積極探索預(yù)防和護(hù)理的措施。