姜默琳，盧偉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科，北京 100010)

隨著現(xiàn)代人們生活壓力的增大，抑郁癥的發(fā)病率逐年增高。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球有3.22億人患有抑郁癥，在2005—2015年10年間抑郁癥患者人數(shù)增加了18.4%[1]。我國(guó)抑郁癥的患病率為1.6%，終生患病率為3.3%[2]。據(jù)2015年國(guó)家統(tǒng)計(jì)局資料顯示，我國(guó)60歲以上老年人總數(shù)約2.2 億人，居全球各國(guó)的首位，約占世界老年人口總量的24.3%[3]。預(yù)計(jì)到2050年，我國(guó)老年人口比例占世界老年人口的1/4[4]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2000—2010年我國(guó)約22.6%的老年人患有不同程度的抑郁癥[5]。老年抑郁癥與軀體疾病的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)[6]。軀體疾病繁多、代謝功能下降以及藥物合用等因素限制了老年患者抗抑郁藥物的選擇范圍和使用劑量，增加了治療難度和風(fēng)險(xiǎn)。合理地加入心理治療干預(yù)能夠調(diào)節(jié)老年患者功能失調(diào)性認(rèn)知，改善患者的應(yīng)激水平和情緒狀態(tài)[7]。美國(guó)精神病學(xué)會(huì)抗抑郁指南[8]和《中國(guó)抑郁障礙防治指南》[9]均推薦認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy,CBT)為抑郁癥的一線治療方案。由于老年患者服藥的局限性，許多學(xué)者對(duì)老年抑郁癥患者開展CBT治療研究?，F(xiàn)就CBT干預(yù)老年抑郁癥的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為患者的治療和研究提供新思路。

1 老年抑郁癥患者的生理心理特點(diǎn)

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人視力、聽力減退，反應(yīng)遲緩，認(rèn)知功能下降，軀體疾病逐漸增多。老年人晚年生活階段還會(huì)面臨體力、健康、社會(huì)角色、親人等喪失，均會(huì)影響老年人的心理狀態(tài)，導(dǎo)致多種情緒問題。部分老年人感到孤獨(dú)寂寞，信心不足，行動(dòng)依靠別人決定；或焦慮易怒，膽小恐懼，情感不穩(wěn)，發(fā)火后又懊悔自責(zé)；性格改變，變得心胸狹窄、吝嗇、固執(zhí)、自私等[10-13]。這些變化均與老年抑郁癥發(fā)生有關(guān)，重度抑郁患者甚至?xí)扇O端行為，給家庭帶來沉重的打擊。

研究顯示，老年抑郁癥患者的心理特點(diǎn)具有高水平的非理性信念，更容易用非黑即白或以偏概全的方式對(duì)事物進(jìn)行評(píng)價(jià)[14]。非理性信念屬于歪曲認(rèn)知，指?jìng)€(gè)體在應(yīng)對(duì)負(fù)性事件時(shí)自發(fā)形成的不合理的消極、片面的觀念，使個(gè)體產(chǎn)生負(fù)性情緒和相應(yīng)行為[15]。老年抑郁癥患者也更傾向于采取回避、自責(zé)、幻想等消極的應(yīng)對(duì)方式，這與其自我效能感的下降有關(guān)[16]。在性別方面，女性老年抑郁癥患者可能具有低挫折耐受的人格特質(zhì)，其治療前后的耐受挫折能力均較男性弱，且不合理信念普遍高于男性患者[17]。心理治療能夠改善老年患者的認(rèn)知歪曲和應(yīng)對(duì)方式，可考慮作為老年抑郁癥的一線療法[18]。

2 CBT干預(yù)老年抑郁癥的原理

20世紀(jì)70年代，Beck[19]創(chuàng)立了CBT，其以情緒障礙認(rèn)知理論為基礎(chǔ)，認(rèn)為個(gè)人的思想與信念是情緒和行為表現(xiàn)的根源，功能失調(diào)性認(rèn)知導(dǎo)致情緒障礙和非適應(yīng)性行為。識(shí)別、評(píng)估和矯正不良認(rèn)知，可幫助患者挑戰(zhàn)自身的非理性信念，從而改變消極行為[20]。老年抑郁癥患者非理性信念水平較高，常以絕對(duì)化、概括化等模式看待事物，采取回避、幻想等非成熟的應(yīng)對(duì)方式。CBT可幫助老年患者調(diào)整對(duì)現(xiàn)實(shí)的認(rèn)知，重新構(gòu)建合理、積極、適應(yīng)性的想法，引導(dǎo)患者正確地評(píng)價(jià)自己和客觀事物，同時(shí)學(xué)會(huì)發(fā)掘資源、尋求幫助，以積極應(yīng)對(duì)方式處理問題，進(jìn)而改善情緒，提高治療依從性。一項(xiàng)Meta分析顯示，經(jīng)CBT治療的老年抑郁癥患者改善程度明顯優(yōu)于未接受治療者[21]。在老年抑郁癥患者的治療過程中應(yīng)及時(shí)幫助他們糾正非理性信念，正確面對(duì)生活中的問題，提高應(yīng)對(duì)挫折的能力。

3 CBT干預(yù)老年抑郁癥的臨床研究

3.1個(gè)體CBT 個(gè)體CBT是由治療師對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的治療。部分研究以單藥聯(lián)合個(gè)體CBT進(jìn)行干預(yù)，包括艾司西酞普蘭[22-25]、草酸艾司西酞普蘭[26]、米氮平[27-28]等，結(jié)果均顯示聯(lián)合治療組療效優(yōu)于單純藥物組。但也有不同的觀點(diǎn)，周升寶等[29]以艾司西酞普蘭聯(lián)合個(gè)體CBT干預(yù)老年抑郁癥患者，治療8周后，其療效與單純艾司西酞普蘭組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅在6個(gè)月、12個(gè)月隨訪中發(fā)現(xiàn)艾司西酞普蘭聯(lián)合個(gè)體CBT組患者依從性高、復(fù)發(fā)率低。部分研究不限定使用藥物種類，以常規(guī)抗抑郁藥物聯(lián)合個(gè)體CBT進(jìn)行治療。李東冬等[30]對(duì)老年有自殺意念的患者進(jìn)行個(gè)體CBT干預(yù)，治療組在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上加用CBT治療，結(jié)果顯示治療組在干預(yù)4周末、8周末漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)和自殺意念評(píng)價(jià)量表評(píng)分低于常規(guī)藥物治療組，主要體現(xiàn)在睡眠因子、絕望因子和樂觀因子方面。在社會(huì)功能恢復(fù)方面，王娜等[31]比較個(gè)體CBT聯(lián)合藥物和支持性心理治療聯(lián)合藥物治療老年抑郁癥患者的療效，結(jié)果顯示個(gè)體CBT聯(lián)合藥物組有效率、治愈率、社會(huì)功能量表總分和各因子減分率均高于支持性心理治療聯(lián)合藥物組。一項(xiàng)Meta分析顯示，以個(gè)體CBT為主的心理治療的短期療效較其他心理治療、藥物治療及聯(lián)合治療并無優(yōu)勢(shì)，但遠(yuǎn)期效果優(yōu)于上述療法[32]。

以上研究提示，無論應(yīng)用何種藥物聯(lián)合個(gè)體CBT治療均能一定程度上提高患者的療效、治療依從性和社會(huì)功能，減少自殺意念和復(fù)發(fā)。這可能與個(gè)體CBT治療針對(duì)老年患者功能失調(diào)性認(rèn)知進(jìn)行調(diào)節(jié)，一定程度上補(bǔ)充了藥物治療的不足，多途徑、多層次發(fā)揮抗抑郁作用有關(guān)。但目前對(duì)老年抑郁癥個(gè)體CBT干預(yù)研究多為聯(lián)合藥物治療，單純CBT對(duì)比抗抑郁藥物的研究較少。此外，老年患者常合并多種軀體疾病，其嚴(yán)重程度與老年抑郁程度呈正相關(guān)，但既往研究未對(duì)軀體疾病種類和嚴(yán)重程度加以區(qū)分，哪類老年抑郁癥患者更適宜CBT治療尚不明確，有待進(jìn)一步研究。

3.2團(tuán)體CBT(group cognitive behavior therapy，GCBT) GCBT是同時(shí)對(duì)8～12例患者進(jìn)行認(rèn)知行為治療。GCBT能有效改善老年患者抑郁癥狀[33]。在GCBT中，老年患者不僅能夠得到治療師的指導(dǎo)和幫助，也能互相支持關(guān)愛，提高社會(huì)交往能力，減輕抑郁情緒。劉娜等[34]首次對(duì)37例老年抑郁癥患者進(jìn)行12次的GCBT治療，結(jié)果顯示治療后治療組的HAMD、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)、老年抑郁量表評(píng)分顯著低于基線評(píng)分，脫落組可隨訪者12周末HAMD、HAMA、老年抑郁量表評(píng)分與基線評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Logistic回歸分析顯示，受教育程度越高，治療依從性越好。提示GSBT對(duì)老年抑郁癥患者有效，文化程度較高的老年患者更適于GCBT干預(yù)。另有研究對(duì)老年抑郁癥患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)1年的GCBT干預(yù)，結(jié)果顯示治療開始后6個(gè)月，藥物組和藥物聯(lián)合GCBT組的HAMD、HAMA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療12個(gè)月后聯(lián)合治療組HAMD、HAMA評(píng)分低于單純藥物組[35]。提示GCBT遠(yuǎn)期療效較好，可降低抑郁癥的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外一項(xiàng)系統(tǒng)分析提出不同的觀點(diǎn)，認(rèn)為GCBT對(duì)老年抑郁癥患者的短期療效明顯優(yōu)于對(duì)照者，但長(zhǎng)期療效尚不清楚，可能與地域、治療具體內(nèi)容等有關(guān)[36]。短程GCBT也被應(yīng)用于老年抑郁癥患者的治療。譚友果等[37]對(duì)老年抑郁癥患者開展每周2次，每次2.5 h，持續(xù)4周的短程GCBT治療，結(jié)果顯示，治療后短程GCBT組HAMD、老年抑郁量表評(píng)分顯著低于個(gè)體CBT組；短程GCBT組脫落率為5%(2/40)，CBT組為脫落率為12%(5/40)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示簡(jiǎn)單、集中、會(huì)談次數(shù)少的心理治療方式可能更適合老年人。也有研究將GCBT用于合并有冠心病的老年抑郁癥患者的治療，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，GCBT更能緩解患者抑郁情緒[38-40]。在老年抑郁癥患者生活質(zhì)量方面，李英英等[41]以生活質(zhì)量量表進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示GCBT聯(lián)合常規(guī)藥物治療組在軀體、心理、社會(huì)功能因子評(píng)分上均顯著高于常規(guī)藥物治療組。提示GCBT可在多個(gè)方面提高老年抑郁癥患者的生活質(zhì)量。

GCBT對(duì)老年抑郁癥患者有較好的療效，能夠一定程度上改變老年人應(yīng)對(duì)壓力和挫折的方式。但短期療效和長(zhǎng)期療效研究結(jié)果不一致，可能與治療內(nèi)容、形式、單次持續(xù)時(shí)間等因素有關(guān)。探索更為適宜老年患者的行為激活、放松訓(xùn)練、認(rèn)知矯正等技術(shù)，更有益于老年人的常規(guī)會(huì)談、集中會(huì)談形式，有助于未來開展更具針對(duì)性的治療，進(jìn)一步提高療效。

3.3居家CBT(in-home cognitive behavior therapy，IH-CBT) IH-CBT指在抑郁患者出院后，通過家屬、醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師以及社工等組成的認(rèn)知行為小組，共同改變患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而改變其情緒和行為，針對(duì)目標(biāo)問題進(jìn)行短期教育性治療。郭玉敏等[42]對(duì)47例出院患者進(jìn)行IH-CBT治療，干預(yù)4個(gè)月，與常規(guī)隨訪組相比，IH-CBT治療組患者簡(jiǎn)易智力檢查評(píng)分升高，HAMD評(píng)分降低。提示IH-CBT不僅可以改善老年抑郁癥患者的情緒，對(duì)患者認(rèn)知功能也有積極作用。Wong等[43]對(duì)中國(guó)香港地區(qū)老年人進(jìn)行IH-CBT治療，包括10次社工和義工家庭探訪，干預(yù)19周及1個(gè)月隨訪，患者的抑郁指數(shù)明顯改善，且依從性良好。提示以行為激活為主的短程IH-CBT對(duì)老年抑郁癥患者具有可行性及有效性。居住在鄉(xiāng)村、生活狀況較差、多民族的老年抑郁癥患者經(jīng)過16～20周的IH-CBT治療，焦慮和恐懼癥狀也得到改善，療效明顯優(yōu)于電話支持性干預(yù)為主的治療[44]。

IH-CBT主要針對(duì)居家老年抑郁癥患者進(jìn)行干預(yù)，對(duì)其情緒和認(rèn)知均有改善作用。國(guó)外多由醫(yī)師、護(hù)士、社工組成的團(tuán)隊(duì)開展工作。國(guó)內(nèi)開展較少，可能與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無相關(guān)專業(yè)團(tuán)隊(duì)有關(guān)。研究方面，也缺乏全科醫(yī)師、護(hù)士、社工等非專業(yè)心理治療人員的實(shí)踐證據(jù)。因此，國(guó)內(nèi)IH-CBT有待進(jìn)一步深入研究，以適應(yīng)我國(guó)居家老年抑郁癥患者的特點(diǎn)。

3.4計(jì)算機(jī)化CBT(computer cognitive behavior therapy，CCBT) CCBT是基于CBT原則，以互聯(lián)網(wǎng)作為媒介進(jìn)行CBT治療，也稱互聯(lián)網(wǎng)CBT。Xiang等[45]的研究結(jié)果提示，CCBT治療抑郁癥具有可行性和有效性，對(duì)居家老年患者的抑郁癥狀、焦慮癥狀及生活質(zhì)量有明顯改善作用。Tomasino等[46]研究認(rèn)為，無論是否有他人協(xié)助老年抑郁癥患者均能從CCBT中獲益。但也有研究持不同觀點(diǎn)，認(rèn)為CCBT不能實(shí)質(zhì)性改善抑郁轉(zhuǎn)歸。一項(xiàng)研究顯示，與醫(yī)師引導(dǎo)式的治療相比，自我引導(dǎo)式的CCBT并無臨床獲益[47]。國(guó)外Meta及系統(tǒng)分析顯示[48-49]，目前能夠參與CCBT研究的老年抑郁癥患者較少，且在使用網(wǎng)絡(luò)或計(jì)算機(jī)時(shí)需要他人協(xié)助，研究存在較大異質(zhì)性，質(zhì)量欠佳，未來仍需制訂相關(guān)指南完善其治療方案。

張廣華等[50]開展CCBT工作，組織專家在參考美國(guó)、英國(guó)較為先進(jìn)的CCBT的基礎(chǔ)上結(jié)合我國(guó)患者的特點(diǎn)推出CCBT平臺(tái)。以藥物聯(lián)合CCBT干預(yù)老年抑郁，結(jié)果顯示，與單純藥物組相比，藥物聯(lián)合CCBT組總有效率高，且患者血清5-羥色胺、去甲腎上腺素升高，C反應(yīng)蛋白水平較低。提示CCBT能夠改善老年抑郁癥患者的抑郁癥狀，其可能的起效途徑與調(diào)節(jié)5-羥色胺、去甲腎上腺素失衡有關(guān)。

CCBT具有靈活性和簡(jiǎn)便性的優(yōu)勢(shì)。目前對(duì)其療效研究結(jié)果尚不一致，且近年Meta和系統(tǒng)性分析結(jié)果認(rèn)為CCBT相關(guān)研究質(zhì)量欠佳。因此，未來應(yīng)對(duì)老年抑郁CCBT治療開展大樣本高質(zhì)量的研究，進(jìn)一步驗(yàn)證其療效。其次，因老年人多數(shù)不會(huì)使用電腦，如何設(shè)計(jì)適合我國(guó)老年人的CCBT程序也是未來探索的方向。

4 問題與展望

隨著我國(guó)老齡化的加速，老年人的精神心理問題日益突出。老年抑郁發(fā)病隱匿，患者常反復(fù)就診于臨床各科室，不僅嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，也帶來沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。CBT是行之有效的抗抑郁一線療法。針對(duì)目前老年抑郁CBT的研究及應(yīng)用現(xiàn)狀提出以下建議：①對(duì)老年抑郁癥患者合并的軀體疾病及其嚴(yán)重程度進(jìn)行分類、分層，探索CBT對(duì)不同共病情況老年抑郁癥患者的有效性；②對(duì)CBT治療抑郁癥技術(shù)因子進(jìn)行分析，探索針對(duì)老年抑郁癥患者的有效技術(shù)，加以歸納整合；③納入接受正規(guī)心理治療培訓(xùn)的全科醫(yī)師、護(hù)士以及社工等，評(píng)估其應(yīng)用CBT干預(yù)老年抑郁癥患者的療效，為進(jìn)一步將老年抑郁CBT方案推廣至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)奠定基礎(chǔ)，未來使老年抑郁癥患者能就近或居家獲得及時(shí)有效的干預(yù)，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)；④探索適宜我國(guó)老年抑郁癥患者的CCBT程序，充分發(fā)揮CCBT的靈活性和簡(jiǎn)便性，減少患者的就診次數(shù)，得到及時(shí)有效的治療；⑤關(guān)注老年抑郁CBT的預(yù)測(cè)因子。既往研究顯示，CBT干預(yù)抑郁障礙的療效與患者的期望、家庭支持以及是否具有邊緣性人格障礙特征等有關(guān)[51]。未來可開展老年抑郁癥患者CBT療效預(yù)測(cè)因子的相關(guān)研究，以便在個(gè)體化評(píng)估指導(dǎo)下，制訂基于老年抑郁癥患者潛在影響因素的治療方案，進(jìn)一步提高療效。