伍高紅，陳嘉敏，黃輝文，朱雪萍

(1.珠海市婦女兒童醫(yī)院新生兒科，廣東 珠海 519001； 2.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科，江蘇 蘇州 215025)

新生兒膽汁淤積是一種由解剖結(jié)構(gòu)異常、感染、遺傳代謝疾病以及全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等原因引起的膽汁形成、分泌及排泄異常。膽汁淤積可導(dǎo)致膽紅素和膽汁酸升高，其中以直接膽紅素升高為主[血清總膽紅素<85 μmol/L(5 mg/dL)、結(jié)合膽紅素>17.1 μmol/L(1 mg/dL)或血清總膽紅素>85 μmol/L、結(jié)合膽紅素占總膽紅素的比例>20%]，主要表現(xiàn)為黃疸、糞便顏色變淺、尿色深、伴或不伴肝大、肝酶改變等[1]。臨床膽汁淤積分為肝細(xì)胞性膽汁淤積、膽管性膽汁淤積和混合性膽汁淤積。由于新生兒免疫功能尚未發(fā)育成熟，且受到窒息、感染、胎齡、腸外營(yíng)養(yǎng)等因素的影響，新生兒膽汁淤積的發(fā)生率增加，肝細(xì)胞受損更嚴(yán)重。因此，明確新生兒膽汁淤積的病因及發(fā)病機(jī)制對(duì)疾病的早識(shí)別、早治療以及改善預(yù)后方面均具有重要意義。新生兒膽汁淤積的具體病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能與早產(chǎn)、腸外營(yíng)養(yǎng)、感染以及其他不確定因素有關(guān)[2]。近年來，隨著診斷水平的提高，對(duì)新生兒膽汁淤積新病種的認(rèn)識(shí)也逐漸增多，新生兒特發(fā)性膽汁淤積存在遺傳代謝障礙、基因缺陷及膽管發(fā)育異常等原因?，F(xiàn)就新生兒膽汁淤積的病因及發(fā)病機(jī)制予以綜述。

1 新生兒膽汁淤積的發(fā)病因素

1.1早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積(parenteral nutrition associated cholestasis，PNAC) 由于新生兒特別是早產(chǎn)兒的胃腸功能尚未發(fā)育成熟、免疫系統(tǒng)不完善、細(xì)菌容易發(fā)生移位，一些早產(chǎn)兒在出生時(shí)或出生后即暴露于許多高危因素(如窒息、感染、出血或其他創(chuàng)傷應(yīng)激)下，且常出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持。由于肝酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，胃腸激素產(chǎn)生減少，長(zhǎng)期缺乏胃腸刺激，導(dǎo)致膽囊收縮功能障礙、膽鹽處理能力降低，同時(shí)膽管系統(tǒng)對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)液中的各種成分較敏感，導(dǎo)致PNAC患兒日益增加[3]。Pereira等[4]提示，PNAC與胎齡密切相關(guān)，胎齡越小，PNAC的發(fā)病率越高，胎齡>36周，PNAC的發(fā)病率為1.4%，胎齡32～36周，PNAC的發(fā)病率為5.3%，胎齡<32周，PNAC的發(fā)病率為13.7%。也有研究提示，在接受腸外營(yíng)養(yǎng)超過兩周的早產(chǎn)兒中，PNAC的發(fā)病率與出生體重密切相關(guān)，出生體重1 000～2 000 g早產(chǎn)兒PNAC的發(fā)病率為15%，出生體重<1 000 g早產(chǎn)兒PNAC的發(fā)病率為50%[5]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間越長(zhǎng)，PNAC的發(fā)病率越高，在規(guī)范執(zhí)行腸外營(yíng)養(yǎng)操作的前提下(如腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間>2周)，仍有23.4%的新生兒發(fā)生PNAC，禁食時(shí)間>1周，PNAC的發(fā)病率為80.8%，隨著禁食時(shí)間的延長(zhǎng)，PNAC的發(fā)病率顯著增加[6]。除部分PNAC發(fā)生肝衰竭外，在停止腸外營(yíng)養(yǎng)、采取積極治療措施并經(jīng)口喂養(yǎng)后，多數(shù)患兒癥狀緩解[7]。

1.2肝外膽管性膽汁淤積

1.2.1膽管閉鎖 肝外膽管性膽汁淤積以膽管閉鎖最常見，是新生兒期(尤其是足月兒)膽汁淤積的重要病因。肝外膽管性膽汁淤積的發(fā)病率為1/80 000～1/1 800，可能是圍生期巨細(xì)胞病毒、輪狀病毒等感染并損傷膽管上皮細(xì)胞，導(dǎo)致免疫功能紊亂[8]?；純撼Ｔ诔錾蟛痪眉闯霈F(xiàn)皮膚黃染，在出生2周后糞便顏色變淺，因此臨床上當(dāng)患兒出現(xiàn)灰白色糞便時(shí)，需高度警惕膽管閉鎖。病理學(xué)檢查是膽管閉鎖診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，早診斷、早治療可顯著改善患兒預(yù)后[9]。

1.2.2先天性膽總管囊腫 先天性膽總管囊腫也稱膽總管先天性囊性擴(kuò)張，發(fā)生率僅次于膽管閉鎖，其發(fā)病原因主要包括：①先天性胰膽管匯合異常。由于胰膽管匯合處形成的共同通道>15 mm或胰膽管成直角匯合以及膽汁和胰液混合、大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、彈性纖維減少甚至消失、膽管變狹窄、膽汁排出受抑，導(dǎo)致膽總管擴(kuò)張；②胚胎學(xué)說。在早期胚胎階段，膽管上皮增殖異常與空泡化不均衡，導(dǎo)致膽管遠(yuǎn)端增生過度，管腔出現(xiàn)狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致膽管近端擴(kuò)張[10]。新生兒期的先天性膽總管囊腫以黃疸進(jìn)行性加重為突出表現(xiàn)，B型超聲為常規(guī)檢查方法，經(jīng)皮肝穿刺膽管顯像具有診斷意義，及時(shí)行手術(shù)治療可防止慢性肝內(nèi)膽管炎、膽汁性肝硬化、膽汁性腹膜炎、急慢性胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3肝內(nèi)膽管性膽汁淤積

1.3.1硬化性膽管炎 硬化性膽管炎在新生兒中比較常見，可能與claudin-1基因突變有關(guān)[11]。硬化性膽管炎患兒出生后即可出現(xiàn)膽汁淤積癥，常伴有皮膚黃染及白色糞便，出生后3～6個(gè)月黃疸可自行消退。膽管造影是鑒別硬化性膽管炎與膽管閉鎖的唯一方法。硬化性膽管炎患兒行膽管造影術(shù)可見膽汁排泄通暢，但在肝左右管分支處出現(xiàn)狹窄，約5%的患兒會(huì)出現(xiàn)小葉間小膽管周圍水腫和纖維化等典型病理變化[12]。硬化性膽管炎主要通過內(nèi)科保守治療，當(dāng)出現(xiàn)肝硬化時(shí)需行肝移植。也有研究提示，熊去氧膽酸可改善硬化性膽管炎患兒病情，但不能阻止其向肝衰竭進(jìn)展[13]。

1.3.2Alagille綜合征 Alagille綜合征是常染色體顯性遺傳病，是由JAG1(Jagged 1)基因或Notch基因變異所致，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。Alagille綜合征患兒在新生兒期結(jié)合膽紅素水平即顯著增高，常累及多個(gè)臟器，可出現(xiàn)黃疸、先天性心臟病或心臟雜音、面部異常、蝴蝶椎、腎功能障礙、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、肝脾腫大等表現(xiàn)，黃疸可隨著年齡的增長(zhǎng)而減輕，但總膽汁酸不易降低；肝臟病理檢查是Alagille綜合征的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，鏡下可見肝細(xì)胞巨細(xì)胞變性、小葉間膽管逐漸消失，出現(xiàn)至少3項(xiàng)上述臨床表現(xiàn)或病理檢查陽(yáng)性即可診斷Alagille綜合征[14]。Alagille綜合征患兒的預(yù)后主要取決于疾病的嚴(yán)重程度，肝移植可提高患兒生存率[15]。

1.3.3先天性肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張癥 先天性肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張癥是一種常染色體隱性遺傳病，少數(shù)在新生兒期起病，以反復(fù)膽管感染為特征。臨床上，先天性肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張癥分為單純型和門靜脈周圍肝纖維化型，其中單純型以肝內(nèi)膽管擴(kuò)張為特征，患者可出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等；門靜脈周圍肝纖維化型不僅有肝纖維化，還伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、門靜脈高壓、上消化道出血等表現(xiàn)[16]。先天性肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張癥的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，B型超聲是常用的檢測(cè)方法，CT檢查是早期診斷先天性肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張癥的重要手段，確診則依靠靜脈膽管造影。先天性肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張癥患兒預(yù)后不佳，癌變率為7%～20%[17]，因此臨床先天性肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早手術(shù)治療十分重要。

1.4感染 感染是新生兒膽汁淤積的重要原因，其中巨細(xì)胞病毒感染最常見，該病毒為嗜肝病毒，可導(dǎo)致肝細(xì)胞炎癥和膽管炎癥。巨細(xì)胞病毒感染無特異性臨床表現(xiàn)，患兒可表現(xiàn)為黃疸、白色糞便、黃色尿液、肝大、血小板減少等，若新生兒出現(xiàn)黃疸、血小板減少、肝大或貧血等臨床表現(xiàn)，則應(yīng)考慮巨細(xì)胞病毒感染[18]。巨細(xì)胞病毒感染可見核固縮、細(xì)胞器腫脹、空泡變等，在診斷巨細(xì)胞病毒感染時(shí)需與其他導(dǎo)致膽汁淤積的病因進(jìn)行鑒別，除其他病因的活動(dòng)性感染外即可診斷巨細(xì)胞病毒感染，感染早期及時(shí)行抗病毒治療，可減輕膽汁淤積的嚴(yán)重程度，改善患兒預(yù)后[19]。

弓形蟲感染在新生兒期亦不少見，且多為隱性感染，孕早期弓形蟲感染經(jīng)母嬰垂直傳播的發(fā)生率低，孕晚期弓形蟲感染易發(fā)生母嬰垂直傳播[20]。弓形蟲感染可致新生兒膽汁淤積并加重其嚴(yán)重程度，導(dǎo)致新生兒膽汁淤積性肝炎，肝病理檢查提示肝門區(qū)纖維化和膽管炎癥，體液檢測(cè)顯示弓形蟲或弓形蟲抗體免疫球蛋白M陽(yáng)性即可確診[21]?；前粪奏ぢ?lián)合乙胺嘧啶是治療弓形蟲感染的首選方案。有研究表明，阿奇霉素也可有效殺滅弓形蟲滋養(yǎng)體及包囊體[22]。

此外，風(fēng)疹病毒和單純皰疹病毒感染在新生兒中也較常見，主要導(dǎo)致肝細(xì)胞受損，進(jìn)而導(dǎo)致膽汁淤積。局部感染、敗血癥也是新生兒膽汁淤積的常見原因，細(xì)菌或細(xì)菌毒素作用于膽管系統(tǒng)，使膽管系統(tǒng)對(duì)感染產(chǎn)生免疫應(yīng)答，導(dǎo)致膽汁在膽管排泄受阻[23]。

1.5遺傳代謝缺陷病

1.5.1半乳糖血癥 半乳糖血癥是一種常染色體隱性遺傳病，發(fā)病率約為1∶12 000；半乳糖血癥因乳糖代謝過程中酶的缺陷導(dǎo)致，主要是半乳糖-1-磷酸尿苷酰轉(zhuǎn)移酶缺乏[24]。有報(bào)道指出，血清糖蛋白類基因調(diào)節(jié)異?；蜓逄堑鞍最惍惓Ｌ腔彩菍?dǎo)致半乳糖血癥的重要原因，患兒常在哺乳后數(shù)天出現(xiàn)拒食、嘔吐、體重不增等，嚴(yán)重者可發(fā)生黃疸、肝大，如不早期診治會(huì)導(dǎo)致病情惡化，多在2～5周進(jìn)入終末期(出現(xiàn)腹水、出血、肝衰竭甚至死亡等)，存活者會(huì)出現(xiàn)智力障礙等后遺癥[25]。新生兒半乳糖血癥可通過篩查Beufler或Paigen試驗(yàn)協(xié)助診斷，也可通過測(cè)定外周血紅細(xì)胞、白細(xì)胞、肝酶活性等診斷。一旦診斷為半乳糖血癥，應(yīng)終身避免食用乳類食物。有研究表明，嚴(yán)格控制糖類飲食可延長(zhǎng)壽命，但會(huì)增加全身各系統(tǒng)疾病的發(fā)生率[26]。

1.5.2Citrin缺陷型新生兒膽汁淤積癥 Citrin缺陷型新生兒膽汁淤積癥在新生兒中較常見，主要由SLC25A13基因變異導(dǎo)致其在編碼載體蛋白-Citrin過程中發(fā)生異常所致[27]。Citrin缺陷型新生兒膽汁淤積癥的主要臨床表現(xiàn)為膽汁淤積、黃疸、半乳糖血癥等。有報(bào)道指出，隨著年齡的增長(zhǎng)，多數(shù)Citrin缺陷型新生兒膽汁淤積癥患兒在4～6個(gè)月后恢復(fù)正常，因此，對(duì)懷疑Citrin缺陷型新生兒膽汁淤積癥的患兒應(yīng)于4個(gè)月內(nèi)完善相應(yīng)檢查[26]。血液生化、肝組織活檢對(duì)診斷Citrin缺陷型新生兒膽汁淤積癥有重要意義，質(zhì)譜分析亦可見氨基酸代謝異常，而Citrin蛋白或基因檢測(cè)是確診Citrin缺陷型新生兒膽汁淤積癥的主要手段。無乳糖配方奶喂養(yǎng)可改善多數(shù)Citrin缺陷型新生兒膽汁淤積癥患兒的癥狀，添加脂溶性維生素則有助于病情恢復(fù)。少數(shù)Citrin缺陷型新生兒膽汁淤積癥患兒在成年期會(huì)出現(xiàn)Ⅱ型瓜氨酸血癥，早期予以低碳水化合物、高蛋白質(zhì)飲食可預(yù)防Ⅱ型瓜氨酸血癥，改善患兒預(yù)后[28]。由于多數(shù)Citrin缺陷型新生兒膽汁淤積癥患兒臨床表現(xiàn)并不典型，對(duì)于不明原因的膽汁淤積患兒，盡早完善質(zhì)譜分析及基因篩查尤為必要。

1.5.3進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥(progressive familialintrahepatic cholestasis，PFIC) PFIC是一種常染色體隱性遺傳病，主要由基因變異導(dǎo)致肝細(xì)胞和膽管上皮上各功能蛋白生成、修飾及調(diào)控缺陷，進(jìn)而導(dǎo)致膽汁淤積等嚴(yán)重并發(fā)癥。新生兒及1歲以內(nèi)嬰兒PFIC的發(fā)病率為1/100 000～1/50 000，根據(jù)血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平，可將PFIC分為高谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶型(PFIC-3型)和低谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶型；根據(jù)基因特征，可將低谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶型分為PFIC-1型和PFIC-2型[29]。PFIC-1型病情相對(duì)較輕，主要表現(xiàn)為黃疸、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高；PFIC-2型較PFIC-1型嚴(yán)重，轉(zhuǎn)氨酶及甲胎蛋白水平均較高，患兒出生幾周即可出現(xiàn)持續(xù)的黃疸，甚至導(dǎo)致肝衰竭；PFIC-3型癥狀出現(xiàn)較晚，但癥狀較重，易導(dǎo)致肝功能受損[30]。PFIC的診斷主要依靠肝組織活檢和基因分析。PFIC最基本的治療方案為藥物治療，臨床上應(yīng)用最多的藥物為熊去氧膽酸。肝移植是PFIC的最佳治療方案，但一般在外科手術(shù)治療不佳或發(fā)展至肝衰竭時(shí)才考慮此方案。PFIC患兒的預(yù)后主要與基因突變類型、突變嚴(yán)重程度以及臨床干預(yù)的及時(shí)性相關(guān)[30]。

1.5.4先天性膽汁酸合成障礙 先天性膽汁酸合成障礙屬于常染色體隱性遺傳病，由膽汁酸在合成過程中酶的缺乏所致，主要包括膽汁酸結(jié)合酶缺陷、膽固醇-25-羥化酶缺陷、膽固醇-27-羥化酶缺陷、α-甲酰基輔酶A消旋酶缺乏、氧固醇-7α-羥化酶缺乏、δ-4-3-氧同醇-513-還原酶缺陷和3β-羥基-C27類固醇脫氫酶缺乏[31]。先天性膽汁酸合成障礙患兒早期可出現(xiàn)黃疸、糞便顏色變淺、膽汁淤積甚至肝硬化等，結(jié)合血和尿膽汁酸檢測(cè)及基因分析即可診斷。氧固醇-7α-羥化酶缺乏患兒口服膽酸治療無效，其他類型先天性膽汁酸合成障礙患兒口服膽酸治療效果顯著，而肝移植是先天性膽汁酸合成障礙患兒主要的治療方案[31]。

1.5.5α1-抗胰蛋白酶缺乏癥(α1-antitrypsin deficiency，α1-ATD) 國(guó)外α1-ATD的發(fā)病率為1/2 000～1/600[32]，我國(guó)少有報(bào)道。新生兒PiZZ型α1-ATD早期主表現(xiàn)為肝炎，診斷較困難，隨著年齡的增長(zhǎng)，85%～90%的患兒可出現(xiàn)膽汁淤積性黃疸、肝衰竭、肺氣腫，10%～15%的患兒會(huì)出現(xiàn)肝大[33]。血液生化檢測(cè)中α1-ATD患兒的血清球蛋白水平降低，其中以α1-抗胰蛋白酶缺乏為特異性改變，肝活檢可見嗜酸性小體[34]。α1-ATD目前尚無特效治療，重在預(yù)防，絨毛活檢、羊膜穿刺術(shù)可作為產(chǎn)前診斷措施。也有報(bào)道指出，當(dāng)PiZZ型α1-ATD合并門靜脈高壓、食管靜脈曲張、肝衰竭時(shí)，進(jìn)行肝移植可取得良好效果[35]。

1.5.6囊性纖維病 囊性纖維病是由囊性纖維變性跨膜傳導(dǎo)控制器基因突變導(dǎo)致的一種常染色體隱性遺傳病。攜帶囊性纖維病隱性致病基因父母所育胎兒患囊性纖維病的概率為25%，胎兒完全正常的概率為25%，胎兒攜帶隱性致病基因的概率為50%；囊性纖維病以全身外分泌腺功能障礙為特征，大多合并肝炎，可存在黃疸、肝大等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝衰竭；肝組織活檢可見膽汁淤積、肝脂肪變性及灶性結(jié)節(jié)性肝硬化；囊性纖維病可行膽總管切開術(shù)治療，也有一些疑似囊性纖維病的患兒需要行Kasai手術(shù)，以明確診斷[36]。

1.5.7遺傳性果糖不耐受癥 遺傳性果糖不耐受癥是一種常染色體隱性遺傳病，由醛縮酶B基因突變導(dǎo)致果糖二磷酸醛縮酶缺陷所致。果糖二磷酸醛縮酶缺乏患兒攝入含果糖成分物質(zhì)時(shí)，1-磷酸果糖在肝臟蓄積，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)大量無機(jī)磷酸鹽被消耗、肝細(xì)胞有氧呼吸減少、ATP生成減少，引起肝臟等組織供能障礙、機(jī)體代謝平衡紊亂；遺傳性果糖不耐受癥主要表現(xiàn)為進(jìn)食果糖后出現(xiàn)的急性低血糖和慢性肝腎功能不全，患兒常在進(jìn)食果糖3 d內(nèi)出現(xiàn)嘔吐、肝功能障礙，甚至出血、休克等；母乳喂養(yǎng)患兒多在添加含果糖輔食后出現(xiàn)癥狀，急性發(fā)病時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查可出現(xiàn)血糖、血鉀降低，血鎂、果糖、乳酸水平升高等，如持續(xù)性果糖飲食可致肝細(xì)胞壞死，甚至肝硬化；通過口服果糖耐受試驗(yàn)或尿液氣相色譜質(zhì)譜分析可診斷遺傳性果糖不耐受癥。遺傳性果糖不耐受癥的治療主要是控制飲食和對(duì)癥處理，限制含果糖、蔗糖、山梨醇成分食物或藥物的攝入，維持血糖穩(wěn)定，及時(shí)治療后患兒預(yù)后良好[37]。

1.5.8遺傳性酪氨酸血癥Ⅰ型 遺傳性酪氨酸血癥Ⅰ型是一種由15q23-q25位點(diǎn)上基因突變導(dǎo)致的酪氨酸代謝障礙的常染色體隱性遺傳病。遺傳性酪氨酸血癥Ⅰ型可分為急性和慢性兩種，發(fā)病越早，病情越重。急性遺傳性酪氨酸血癥Ⅰ型的早期表現(xiàn)與新生兒肝炎相似，發(fā)病3～9個(gè)月可發(fā)展至肝衰竭。慢性遺傳性酪氨酸血癥Ⅰ型發(fā)病較晚，通常在1歲后發(fā)病，主要表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、進(jìn)行性肝硬化等；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示酪氨酸水平顯著升高，尿液檢查可出現(xiàn)大量4-羥基苯丙酮酸和δ-氨基-γ-酮戊酸，而肝組織活檢可見肝大、肝細(xì)胞脂肪變及纖維化[38]。低蛋白、低酪氨酸、低苯丙氨酸飲食有助于病情恢復(fù)。有報(bào)道指出，每日口服2-(2-硝基-4-三氟苯甲酰)-1,3環(huán)己二銅(0.6 mg/kg)治療遺傳性酪氨酸血癥Ⅰ型的療效顯著，且不良反應(yīng)少[39]。

2 膽汁形成機(jī)制

膽汁形成的機(jī)制目前尚不完全清楚，膽汁形成是主動(dòng)過程，需要消耗能量，隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞是一種具有分泌功能的上皮細(xì)胞，分為血竇面和毛細(xì)膽管面，血竇面有鈉離子依賴性的牛磺酸/鈉共同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，可攝取50%的膽鹽、80%的?；撬醄40]；非鈉離子依賴性的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白又分為有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和有機(jī)陽(yáng)離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，其中有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白主要表達(dá)于腎臟和肝臟，可以轉(zhuǎn)運(yùn)膽鹽和其他有機(jī)陰離子(雌雄素結(jié)合物、膽紅素等)，而有機(jī)陽(yáng)離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白則主要轉(zhuǎn)運(yùn)有機(jī)陽(yáng)離子[41]。毛細(xì)膽管中存在一種囊性小泡，在囊性小泡、肝細(xì)胞膜中存在大量轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，共同參與膽汁的形成與轉(zhuǎn)運(yùn)，但目前關(guān)于細(xì)胞內(nèi)膽鹽轉(zhuǎn)運(yùn)的研究仍不夠深入，需進(jìn)一步研究。

3 膽汁淤積形成機(jī)制

膽汁淤積主要是由肝細(xì)胞內(nèi)及小膽管或膽管內(nèi)膽汁分泌、流動(dòng)障礙所致[42]。近年來，隨著分子與細(xì)胞生物學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)膽汁淤積的形成機(jī)制有了更深刻的認(rèn)識(shí)。

3.1酶

3.1.1Na+,K+-ATP酶 Na+,K+-ATP酶主要存在于細(xì)胞膜中。肝臟中的Na+,K+-ATP酶對(duì)維持內(nèi)環(huán)境平衡有重要作用，在膽汁形成、排泄中提供能量，當(dāng)Na+,K+-ATP酶活性減弱時(shí)，可導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)外Na+、K+紊亂和膽汁流的形成障礙，進(jìn)而導(dǎo)致膽汁淤積，而肝臟膽汁淤積會(huì)進(jìn)一步降低Na+,K+-ATP酶活性，使膽汁淤積嚴(yán)重化[43]。有報(bào)道指出，細(xì)胞膜脂質(zhì)流動(dòng)性改變?cè)谀懼俜e形成中起重要作用，肝炎患者肝臟中Na+,K+-ATP酶活性降低可影響細(xì)胞膜脂質(zhì)的流動(dòng)性，導(dǎo)致膽汁淤積[44]。也有報(bào)道指出，增強(qiáng)Na+,K+-ATP酶活性藥物可減輕膽汁淤積患兒的膽汁淤積[45]。由此可見，Na+,K+-ATP酶活性與膽汁淤積的發(fā)生密切相關(guān)。

3.1.2代謝酶 代謝酶是人體中的一種蛋白質(zhì)，參與體內(nèi)食物的消化、吸收。膽汁酸在多種代謝酶參與下形成，其中膽固醇7α-羥化酶、細(xì)胞色素P450酶和甾醇-12α-羥化酶共同參與膽汁酸的合成。有研究提示，當(dāng)膽固醇-7α-羥化酶和甾醇-12α-羥化酶減少時(shí)，膽汁酸的合成也減少，而膽汁酸的分泌增加[46]。也有報(bào)道顯示，抑制尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶可抑制膽汁酸代謝，導(dǎo)致膽汁淤積，而尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶表達(dá)上調(diào)則會(huì)促進(jìn)膽汁酸代謝，緩解膽汁淤積，對(duì)膽汁淤積患兒起到保護(hù)作用[47]。由此可知，代謝酶在膽汁酸的合成、排泄及膽汁淤積發(fā)生中起重要作用[48]。

3.2轉(zhuǎn)運(yùn)體 繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)是指依賴細(xì)胞外高濃度Na+的勢(shì)能(原發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中產(chǎn)生的能量)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，此過程依賴于轉(zhuǎn)運(yùn)體的介導(dǎo)[49]。膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體在肝臟參與膽汁酸形成、排泄，并在內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定中發(fā)揮重要作用。肝臟中主要的膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體包括外排型轉(zhuǎn)運(yùn)體和攝取型轉(zhuǎn)運(yùn)體，其中攝取型轉(zhuǎn)運(yùn)體又包括Na+-牛黃膽酸共轉(zhuǎn)運(yùn)多肽和有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽；外排型轉(zhuǎn)運(yùn)體又包括有機(jī)溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)體α/β、多藥耐藥相關(guān)蛋白3、多藥耐藥相關(guān)蛋白4和膽鹽輸出泵等[50]。有報(bào)道指出，當(dāng)膽汁淤積發(fā)生時(shí)，肝臟中有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽、有機(jī)溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)體α/β以及膽鹽輸出泵的表達(dá)均顯著下調(diào)，但肝臟中Na+-牛黃膽酸共轉(zhuǎn)運(yùn)多肽、多藥耐藥相關(guān)蛋白3、多藥耐藥相關(guān)蛋白4的表達(dá)均上調(diào)[51]，表明這些轉(zhuǎn)運(yùn)體在膽汁淤積的形成機(jī)制中發(fā)揮重要作用。

水通道蛋白8(aquaporin 8，AQP8)是一種轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，主要存在于細(xì)胞囊泡內(nèi)，在利膽激素的作用下，以囊泡的方式在膽管膜上重新分布，介導(dǎo)肝細(xì)胞分泌過程中水的轉(zhuǎn)運(yùn)。通過對(duì)膽汁淤積模型的研究發(fā)現(xiàn)，肝細(xì)胞的細(xì)胞內(nèi)囊泡及細(xì)胞膜上的AQP8水平降低[52]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在誘發(fā)膽汁淤積的大鼠模型中，肝細(xì)胞膜上的AQP8表達(dá)減少，AQP8信使RNA表達(dá)增加，這可能由轉(zhuǎn)錄后調(diào)控機(jī)制引起[53]。也有研究發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥膽汁淤積癥模型中，膽小管、肝細(xì)胞膜上AQP8水平降低均超過70%，證明炎癥因子能夠使AQP8水平降低，導(dǎo)致膽汁量減少[54]。在雌激素誘導(dǎo)的膽汁淤積、肝外阻塞性膽汁淤積和內(nèi)毒素誘導(dǎo)的多種膽汁模型中，AQP8的功能性表達(dá)均下調(diào)，膽小管水通透性減弱[55]。但目前仍缺乏AQP8在膽汁淤積中作用的直接證據(jù)。

3.3應(yīng)激 應(yīng)激指體內(nèi)氧化作用與抗氧化作用的失衡(其中以氧化作用為主)，大量自由基會(huì)造成機(jī)體損傷。膽汁淤積時(shí)，過多的膽紅素和膽汁酸導(dǎo)致肝細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，發(fā)生應(yīng)激；同時(shí)，活性氧類、丙二酸、脂質(zhì)過氧化物大量釋放和抗氧化酶減少也會(huì)進(jìn)一步加重肝細(xì)胞損傷[56]。有報(bào)道顯示，咖啡可通過抑制丙二酸釋放、增加抗氧化酶活性保護(hù)肝臟，而槲皮素可導(dǎo)致活性氧類、過氧化酶水平降低，有利于緩解膽汁淤積[57]。由此可見，應(yīng)激在膽汁淤積的形成中起重要作用。

炎癥反應(yīng)是一種常見的病理過程，也是機(jī)體對(duì)炎癥因子的一種應(yīng)激反應(yīng)，炎癥反應(yīng)可以發(fā)生于機(jī)體各組織器官，炎癥反應(yīng)急性期表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，并可伴有發(fā)熱、白細(xì)胞水平升高等，這些變化實(shí)質(zhì)上是機(jī)體免疫系統(tǒng)的抗炎過程，且該抗炎過程貫穿炎癥反應(yīng)的始終。炎癥因子通過破壞機(jī)體組織細(xì)胞，使細(xì)胞變性、壞死，同時(shí)可誘導(dǎo)機(jī)體免疫功能增強(qiáng)，清除致炎因子，修復(fù)受損組織，使機(jī)體微環(huán)境達(dá)到平衡[58]。炎癥反應(yīng)在膽汁淤積形成中也發(fā)揮重要作用。有報(bào)道顯示，膽汁淤積時(shí)，炎癥因子(白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-10以及腫瘤壞死因子-α等)水平顯著升高，這些因子可結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)體，從而加重膽汁淤積[59]。有研究發(fā)現(xiàn)，抑制炎癥基因靶點(diǎn)可減輕膽管炎癥反應(yīng)，有助于膽汁酸排泄，對(duì)肝有較好的保護(hù)作用[60]。服用大劑量大黃會(huì)使膽汁淤積大鼠的腫瘤壞死因子-α轉(zhuǎn)錄水平降低，有利于膽汁淤積的緩解[61]。

3.4其他 臨床上，膽管閉鎖可分為膽總管閉鎖(約占10%)、肝總管閉鎖(約占2%)和肝門部閉鎖(約占88%)[62]。新生兒膽管閉鎖主要指由病毒感染導(dǎo)致的膽管形成障礙，肝內(nèi)外膽管發(fā)生炎性梗阻。膽管閉鎖患兒的膽汁不能順利經(jīng)膽管排泄至十二指腸，導(dǎo)致膽汁反流、直接膽紅素升高，進(jìn)而導(dǎo)致膽汁淤積；同時(shí)，十二指腸液膽紅素生成障礙，導(dǎo)致白陶土樣大便，如不及時(shí)治療，可導(dǎo)致膽汁淤積、肝硬化、肝衰竭，甚至死亡[63]。

受體是指能夠結(jié)合神經(jīng)遞質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)信號(hào)分子，引起細(xì)胞功能變化的一種生物分子。根據(jù)受體在細(xì)胞中的位置，可將其分為核受體、細(xì)胞表面受體兩大類。核受體是人體中的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子之一，在新陳代謝、生長(zhǎng)發(fā)育和穩(wěn)態(tài)維持中起關(guān)鍵作用。肝細(xì)胞中含有大量核受體，參與膽汁淤積的形成，如核受體法尼醇X受體、過氧化物酶體增殖物激活受體α、視黃醇X受體和孕烷X受體等。有研究提示，法尼醇X受體和視黃醇X受體缺陷小鼠的膽汁酸水平顯著升高，且肝細(xì)胞膽汁淤積更嚴(yán)重[64]。有報(bào)道指出，過氧化物酶體增殖物激活受體α可上調(diào)膽小管膜上多藥耐藥蛋白2的表達(dá)，促進(jìn)膽汁轉(zhuǎn)運(yùn)，具有抗炎及保護(hù)肝細(xì)胞的作用[65]。但能否根據(jù)這些核受體特點(diǎn)制作出針對(duì)膽汁淤積的靶點(diǎn)藥物，仍需進(jìn)一步研究。

4 小 結(jié)

新生兒膽汁淤積癥是一種由各種原因?qū)е碌男律鷥杭膊?。目前新生兒膽汁淤積癥的診斷仍存在一定困難，其中明確病因和發(fā)病機(jī)制是診斷的關(guān)鍵，如未及時(shí)診治可導(dǎo)致肝纖維化、肝硬化甚至肝衰竭，早期診斷和早期治療對(duì)改善患兒預(yù)后有重要意義。雖然目前關(guān)于新生兒膽汁淤積癥病因和發(fā)病機(jī)制的研究取得了一定進(jìn)展，但具體機(jī)制尚未明確，且新生兒膽汁淤積癥的發(fā)生、治療及預(yù)防目前還有許多問題需要解決，因此未來仍需開展進(jìn)一步研究，以便更好地指導(dǎo)臨床，提高患兒的生活質(zhì)量。