茍 金 翟微微 代寶安 郭蓉娟

科技的進步推動了醫(yī)學事業(yè)的巨大發(fā)展，醫(yī)學對技術(shù)也產(chǎn)生了過度依賴，出現(xiàn)了“技術(shù)主體化”的趨勢，技術(shù)由手段變?yōu)榱四康?，醫(yī)學“善”的屬性和人文精神被削弱[1]。醫(yī)生只看到“疾病”，沉浸于尋找病因與病理指標的客觀世界，忽視了“疾痛”——患者身處于因疾病帶來不適感受和生活困苦的主觀世界，醫(yī)生和患者逐漸分離，醫(yī)患之間出現(xiàn)不可逾越的鴻溝，雙方關(guān)系緊張，矛盾、沖突時有發(fā)生。2001年，美國學者麗塔·卡倫教授[2]提出了“敘事醫(yī)學”的概念，指出敘事的方法可以幫助我們進入患者的苦難世界，增強吸收、解釋、回應患者的疾痛困境的能力，實現(xiàn)醫(yī)學人性的回歸。

哈佛醫(yī)學院克萊曼教授[3]1于20世紀80年代出版了專著《疾痛的故事》，指出：“疾痛是病人鮮活的患病經(jīng)驗，是病人對疾病引起的身體異常和不適反應的切身感受，是病人家屬乃至更廣的社會關(guān)系如何接受患病事實，帶病生活，處理與疾痛相關(guān)的各種不適與困苦的?！奔餐磶Ыo患者苦難的同時，也促進其反思生命的真諦，重新建構(gòu)疾痛對于自己和家人的意義，逐漸學會應對病殘與死亡威脅[4]。疾痛故事的意義與患者的身體與自我、文化、生活、情緒和對疾痛的解釋模式緊密相關(guān)，詮釋疾痛故事的意義，記錄患者的生活故事，醫(yī)患雙方共同表達對疾痛的解釋模式并協(xié)商處理，是回應、撫慰慢性病患者精神痛苦的主要步驟，同時也是改善越來越割裂的醫(yī)患關(guān)系的重要途徑[5]。在這個過程中，醫(yī)患雙方共同進入不確定的、恐懼的疼痛和病殘世界，建立起設(shè)身處地的共鳴關(guān)系，這種關(guān)系賦予患者力量，減輕疾痛帶來的苦難悲傷，醫(yī)生也在此關(guān)系中學習和改變，雙方陪伴成長，醫(yī)患之間和諧共融。

1 疾痛故事的四層意義

在生物醫(yī)學模式下，冠心病被理解為冠狀動脈堵塞導致心肌缺血缺氧，在生物心理社會醫(yī)學模式下，冠心病受多種因素的影響，這些因素包括:心臟和血管本身的循環(huán)問題，情緒問題(如郁悶消沉),還有生活問題(如職業(yè)發(fā)展、婚姻失敗等)。現(xiàn)代研究已經(jīng)表明,某些心理社會因素對疾痛趨向惡化起很大作用[6]。這些心理社會因素包括無奈焦慮、生存嚴重受到威脅、社會支持受損以及壓抑的社會關(guān)系,這些因素會加重生理問題。慢性疾痛是患者生命旅程中這些不良的生活事件長期作用的后果，疾痛融入了患者的生命，對疾痛意義的解析也與人際關(guān)系、文化社會、經(jīng)濟利益等問題相依附。

疾痛的第一層意義是疾病癥狀的表面征兆，癥狀(胸痛、咳嗽、腹脹等)一般直接意味著身體的某個部位出了毛病[3]9。癥狀隱含著社會與身體及自我關(guān)系的認識，身體是一個開放的系統(tǒng)，連接著自我與社會環(huán)境、自然環(huán)境，《素問·寶命全形論》提出：“人以天地之氣生，四時之法成”。人稟天地之氣而生，機體的一切身心活動均受到一年四季春溫、夏熱、秋涼、冬寒氣候變化的影響和調(diào)控。

疾痛的第二層意義是指某些癥狀在不同的時代社會中，被烙上了不同的文化印記[3]17。例如，精神疾病在中國社會被視為恥辱，具有特別顯著的社會印記。精神錯亂不僅是患者的恥辱，也讓家族蒙羞，使得神經(jīng)衰弱這個在國外過時的委婉說法在20世紀80年代仍在中國流行，“神經(jīng)衰弱”這個詞提供了一個正當生理疾病的標簽，成了那些不上臺面、不被接受的精神疾病的外衣[3]18。

疾痛的第三層意義對理解慢性病非常重要。慢性疾痛總是在特定的生活環(huán)境中出現(xiàn)，它就像一塊海綿，在病人的世界中吸走了全部的生活意義，其他的個人生活都不再重要[3]30?？巳R曼在《疾痛的故事》中講述了一個生活在北美的老年商務主管心臟病驟發(fā)的故事，心臟病的突然發(fā)作是因為6個月前他痛失妻子和越來越嚴重的酗酒行為，在家族生意上與子女們產(chǎn)生沖突。除此之外還有他對死亡的恐懼，對自己以往離經(jīng)叛道行為的犯罪感，與蠻橫專制的父親的關(guān)系也削弱他的自信心。眼下，這位老年患者疾病纏身，嚴重喪失工作能力，子女公然要說服他進養(yǎng)老院，在這些危機面前，憂慮和恐懼再度作祟，成為疾痛經(jīng)驗的一部分。

疾痛的第四層意義是解釋和情緒，患者、家屬和醫(yī)生都努力對疾痛以及治療的各個方面作實用風格的解釋[3]43。會努力尋找這些問題的答案：是什么引起疾病?為什么恰恰在這個時候發(fā)作?疾痛對我的身體造成了什么影響?現(xiàn)在緊接著會有什么要發(fā)生?我如何才能控制疾痛，它惡化的后果是什么?疾痛對我的生活的最主要影響是什么?對于疾痛，我最擔心的是什么?哪一種治療是我愿意接受的?我希望接受哪一種治療?我害怕哪一種治療?這些都是患者和家屬關(guān)心的問題。當醫(yī)生聽取患者關(guān)于疾痛的看法時，也必須回答這些問題。在慢性疾病的治療中，患者對疾痛的解釋是其整理、調(diào)節(jié)和溝通的途徑，試圖以新的眼光重新審視過去的事情，從而控制癥狀。詮釋已經(jīng)發(fā)生的事及其原因，預測可能發(fā)生的事，使眼前的病患現(xiàn)實成為一個不斷自我反思的與疾痛意義較量的過程。有效臨床治療的關(guān)鍵任務之一是要肯定患者的疾痛經(jīng)驗，對患者的經(jīng)歷故事作設(shè)身處地的解讀，把疾痛問題轉(zhuǎn)化為患者人生履歷中的一個主題，被賦予新的生命意義和價值。

患者的面部表情、聲音語調(diào)、姿勢動作，特別是眼睛，揭示了內(nèi)心情緒的紛亂不安。這種情緒紛亂是慢性疾痛的長期經(jīng)驗的一部分，是長期疾病纏身的后果。這種情緒紛亂也是由于疾痛的重大變故引發(fā)的生理矛盾。慢性疾痛的變化會在患者的生活中引起一系列的連鎖反應，即使最小的變化也足以導向危險的境遇，使患者失去了對自己的健康和生命活動的信心，因此而意志消沉和絕望。

2 詮釋疾痛意義的作用

患者在訴說疾痛故事的過程中，疾痛經(jīng)驗和意義也在不斷被創(chuàng)造，患者的疾痛經(jīng)驗有時是通過抱怨和解釋等方式表達出來的，醫(yī)生要對這些模式了解，把他們零星的疾痛訴說匯總起來，從癥狀象征、文化印記、生活環(huán)境、解釋模式和情緒四層意義去詮釋，這樣對患者的受苦經(jīng)驗也就了解得更深。上述四種疾痛意義是疾痛經(jīng)驗的理論框架,可以用來分析主要的慢性疾痛病例。

疾痛的意義與文化、情感、經(jīng)濟等問題緊密相關(guān)，詮釋疾痛故事的意義，會發(fā)現(xiàn)導致疾痛惡化的線索，和打破疾病引起疾痛，疾痛又加重疾病的惡性循環(huán)，患者在訴說疾痛故事的過程中，也在不斷創(chuàng)造著新的經(jīng)驗，重建疾痛故事的意義，以支撐持續(xù)的疾痛變化[7]。疾痛在給患者帶來苦難的同時，也使其更加專注于自己的感受,認清生活的真實境況，反思人生問題的形成，意識到文化價值觀和社會關(guān)系等對身體的影響,慢慢學會應對疾痛帶來的一系列生活改變。醫(yī)生對疾痛故事意義的解讀詮釋，能夠幫助醫(yī)生提供更人性化的醫(yī)療服務，舒緩患者的緊張恐懼，同時也將醫(yī)生從狹隘地依賴技術(shù)，漠視人性的壓抑牢籠中解放出來，改善醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)護人員對患者的疾痛苦難應作設(shè)身處地的見證，積極處理慢性病痛帶來的心理危機。同時，醫(yī)生對慢性疾痛引起的困難人生的認識也在發(fā)生變化,加深對最有效的治療患者的方式的理解，改善對醫(yī)學和護理效果的評價[3]260。

3 疾痛故事在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中的作用

我國醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)療糾紛日益增加，有學者指出今后國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系研究可能的方向：一是如何真正從患者的視角出發(fā)，建立醫(yī)生與患者之間共同參與的關(guān)系；二是如何建立生物心理社會醫(yī)學模式，為患者提供全方位的醫(yī)療服務，滿足他們?nèi)娴慕】敌枨骩8]。對疾痛故事多層含義的詮釋，有利于我們真正進入患者的疾痛世界，從生物心理社會醫(yī)學模式全方位地理解患者，充分了解并盡可能地滿足其需求，消弭醫(yī)患間的鴻溝，建立和諧互信的醫(yī)患關(guān)系。

3.1 詮釋疾痛故事的意義，深入患者的疾痛世界

人類學家通過觀察和訪談的途徑來刻畫某個社會成員的生活和環(huán)境，以原住民的思維方式來看待其環(huán)境，進入他們的經(jīng)驗世界。醫(yī)生也可以考慮在慢性疾痛的治療中借助這些方法使自己深入到患者疾痛的疾痛經(jīng)驗中去。醫(yī)生應盡可能地發(fā)揮想象力去感受、體會患者的疾痛經(jīng)驗，了解疾痛的前因后果，復原患者的疾痛故事，對疾痛故事從四層意義——癥狀象征、文化印記、生活環(huán)境、解釋模式和情緒進行詮釋，從而對患者的受苦經(jīng)驗了解體會得更深刻。對疾痛故事的分析澄清了患者和家人眼中利害攸關(guān)的東西；當患者用帶修辭色彩的詞匯和情節(jié)綱要,將特定的事件組織成完整的故事線索時，對故事的解構(gòu)分析可以揭示患者沒有說出來的隱蔽想法；它還能顯露出患者的故事,是如何影響特定事件對他的意義的?；颊咴V說疾痛故事,在一定程度上是創(chuàng)造、反思他的疾痛經(jīng)驗，在訴說中，疾痛的意義也得到了重構(gòu)和升華。

醫(yī)生進入患者的苦痛世界后，須更系統(tǒng)地理解和整理疾痛對患者家庭、工作和其他重要的社會方面造成的沖擊和影響。同時，險惡的生活變化或社會支持網(wǎng)絡的斷裂也會加重疾痛。醫(yī)生可以粗略地評估疾痛對環(huán)境、環(huán)境對疾痛的交互影響并記錄在冊。此外，婚姻家庭沖突、工作問題、經(jīng)濟負擔、學業(yè)耽擱和考試失敗、日常生活的困難等這些與疾痛及治療相關(guān)的心理-社會問題也應記錄在冊[3]259?！端貑枴な栉暹^論篇》中討論了醫(yī)生臨證時易犯的5種過失：忽視患者的社會地位、經(jīng)濟、情緒變化、患病始末過程，以及不明診脈，而導致誤診誤治，明確了心理、社會的致病因素，強調(diào)“病從內(nèi)生”心身合一的病因病機。從癥狀象征、文化印記、生活環(huán)境、解釋模式和情緒等方面全方位地詮釋疾痛的意義，系統(tǒng)地理解疾痛與家庭、生活、社會環(huán)境的交互影響關(guān)系，能夠幫助醫(yī)生深入患者的疾痛世界，打破目前主導的生物醫(yī)學模式，實現(xiàn)向生物心理社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，真正從患者的視角出發(fā)，建立醫(yī)生與患者之間共同協(xié)作參與的和諧關(guān)系。

3.2 寫出患者的生活故事，拉近醫(yī)患間的距離

在患者的生活簡歷中，醫(yī)生可以記錄患者日常的生活故事和過往經(jīng)歷，這些生活故事能反映出患者的行事風格、情感個性特征等，也可能會暗示長期影響疾痛的主要生活問題[3]261?；颊叩纳罟适乱坏┏蔀榱酸t(yī)療中的一部分，治療過程中淡化人性的可能性會降低，醫(yī)生會看到“患者”身份之外的一個活脫脫的人，他的愛好興趣、個性特征、價值觀和期望等，這些會彰顯患者身上的獨特性，使醫(yī)生保持對該病案的積極興趣，同時拉近醫(yī)生和患者之間的距離，進而有機會去詮釋疾痛與生活故事的關(guān)系，加深醫(yī)生對患者疾痛故事的理解，重新賦予醫(yī)生以活力。醫(yī)生在記錄這些生活故事時，精確的描寫需要豐富的詞匯和善于揭示細節(jié)的眼光，這會迫使醫(yī)生更透徹地思考這一疾痛的生活環(huán)境，揭示隱含的意義?！都餐吹墓适隆分锌巳R曼講到了佩吉特夫人深受頸背部疼痛的困擾，她的生活故事揭示疼痛是如何與她的生活故事相關(guān)聯(lián)的，獨立自由的需要與家庭婚姻的束縛形成了強烈的內(nèi)心沖突，加劇了她的疼痛，同時疼痛又使她可以延緩做出要么壓抑自我的需要，要么拆散自己的家庭的決定。將生活故事與疾痛聯(lián)系起來，就有可能了解到個人的生活環(huán)境是如何與疾痛相互影響的，醫(yī)者通過指導患者生活問題的解決，可以為其提供更有效實在的治療途徑。中醫(yī)醫(yī)案中記載了許多鮮活的醫(yī)案故事，常常寥寥數(shù)語便生動地刻畫出患病主人公典型的性格特征和生活軌跡，揭示出患者的生活變動、性格因素與患病之間的關(guān)系，使讀者保持對醫(yī)案的閱讀興趣，引發(fā)讀者對患者的性格心理與生活經(jīng)歷對疾病發(fā)生發(fā)展影響的思考，體現(xiàn)出古代醫(yī)者對患者的人性、生活與所處時代社會背景等因素的深度洞察與反思。

3.3 加強醫(yī)患雙方溝通，彌合醫(yī)患間的分歧

患者對疾病、健康、醫(yī)療服務、就醫(yī)期待等問題所持有的主觀的認知、態(tài)度在很大程度上影響醫(yī)患溝通的質(zhì)量。健康與疾病的專業(yè)知識與日常信念之間通常存在隔閡甚至沖突,這會成為醫(yī)患溝通不暢的一個誘因[9]。醫(yī)生的職業(yè)模式與患者的模式常常是悄無聲息的互相沖突，要充分判斷了解患者的觀點,并準確地知道患者想要從醫(yī)療中獲得什么,醫(yī)生必須啟發(fā)患者說出解釋模式，處理好外行模式與生物醫(yī)學模式之間的種種矛盾，增加患者對醫(yī)生的信任，提高溝通質(zhì)量和患者的治療依從性。

首先，引導和發(fā)現(xiàn)患者的解釋模式。醫(yī)生可以簡單地問：“你覺得哪兒不舒服？是什么引起的？你想要我為你做些什么？”進一步詳細了解時，可以詢問患者對于癥狀發(fā)生原因的理解，病情加重的認識和可能不良預后的準備。除此之外，醫(yī)生要問：“這一疾痛(或治療)影響你生活的主要方式是什么？對這一疾痛(或治療)你最擔心的是什么？”可能也要繼續(xù)追蹤這些問題，細究患者家屬對所接受的這一治療方式的風險、弱點、順從和滿意程度的意見?；颊叩慕忉屇Ｊ娇赡軙@示出他的恐懼，害怕他的疾病會無限惡化，一個并發(fā)癥接著另一個，直到死亡。如果治療不從他的恐懼著手，效果將大打折扣?；颊叩慕忉屇Ｊ绞浅醪降?、不成熟的。往往是在患者回答醫(yī)生所提出的問題時，他的解釋模式才從模糊的思想變?yōu)榇_定的陳述。這種陳述常常包含矛盾，并且它們的內(nèi)容，隨時會因情況的變化而改變。因此，在治療的不同困難關(guān)頭，重新引導和發(fā)現(xiàn)新的解釋模式是有益的。解釋模式與患者對疾痛的認知和當時的情緒波動狀態(tài)有關(guān)。醫(yī)生必須詮釋種種非語言的、隱喻性的溝通方式，以便敏感地領(lǐng)會言外之意，覺察被掩飾的和杜撰的部分。

醫(yī)生要對相關(guān)問題做解釋，越來越多的患者都期待醫(yī)生能向患者解釋清楚醫(yī)學問題。每個醫(yī)生都有這種需要,把極其復雜的概念翻譯為患者急切知道的疾病對身體的影響、預后和治療現(xiàn)狀。如果翻譯得好，那些得到正確解釋的患者和家屬會極力配合，促進治療。如果表達得不恰當，臨床溝通會出現(xiàn)嚴重問題，醫(yī)患關(guān)系不穩(wěn)定，治療也難以進行。解釋的技巧與醫(yī)生對患者認知水平的了解程度、理解患者的意愿以及語言表達能力有關(guān)[10]。精通這種轉(zhuǎn)譯技巧的醫(yī)生，善于運用患者自身的語言風格、隱喻和解釋模式來說明問題，促進醫(yī)患信任，彌合醫(yī)療專業(yè)知識與患者日常生活信念之間的隔閡。

3.4 醫(yī)患雙方共同協(xié)商，和諧共融

醫(yī)患雙方充分表達理解對方的解釋模式后,可以共同協(xié)商治療方案,醫(yī)生必須尊重患者的觀點，鼓勵患者及家屬對醫(yī)生的解釋模式作出反應，醫(yī)生需準備好聽到患者的批評,積極幫助患者和家屬處理這些矛盾。同時，真誠地表達自己的不確定性和了解的有限性,醫(yī)患共同協(xié)商只有建立在彼此尊重、真誠的基礎(chǔ)上，才能更有效地給予患者力量。在與患者的協(xié)商互動過程中，醫(yī)生有機會通過患者的回應和對自己感受思緒的體察，給自己一個反思的機會，對潛存于模式之下的對患者的偏見、負性情緒或者個人的價值取向作思考[3]266。對醫(yī)生來說，對患者的憤怒是最難控制的。醫(yī)生對付憤怒的有效方法就是誠懇地檢查自己的解釋模式，找出影響治療的不滿情緒的依據(jù)，然后評定個人或?qū)I(yè)的偏見是否對治療造成不利的影響，從而發(fā)展出雙方有效支持的關(guān)系。中醫(yī)醫(yī)患關(guān)系的研究顯示，以患者為中心、醫(yī)患雙方尊重合作是傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)患關(guān)系的模式[11]。這種模式下，醫(yī)療的主體是患者，患者主動求醫(yī)，充分發(fā)揮自己的主觀能動性，會利用自己敏銳的身體感覺，在醫(yī)治活動中表達自己的感受和看法，甚至評判醫(yī)生氷平的優(yōu)劣。醫(yī)患雙方的力量相互交織，圍繞疾病治療各抒己見?；颊呒凹覍賹χ委熖岢鲎约旱囊蓡柡托枰⑴c醫(yī)生進行協(xié)商，醫(yī)生則耐心地向患者及家屬表達自己的專業(yè)見解。這樣醫(yī)患雙方的目標一致，對于解除病痛和康復，雙方都有著積極性和主動性，形成了醫(yī)患雙方互相合作的關(guān)系模式[12]。

在詮釋疾痛故事意義的過程中，醫(yī)生愿意與患者同在疾痛的苦難之地，共同積極探索，幫助患者宣泄哀傷，重振希望；醫(yī)生也在陪伴患者的苦痛，見證患者的反思與成長，從這個過程中汲取患者應對疾痛和死亡的智慧。醫(yī)患雙方同在這種深沉的道德關(guān)系中，醫(yī)生成了道德的見證者，而不是評判與操縱者，患者成了主動的共事者，而不是被動的接受者，雙方都在此經(jīng)驗中學習和改變。

4 結(jié)語

醫(yī)學乃“人學”,具有科學及人文的雙重屬性。在醫(yī)學發(fā)展的新形勢下，借鑒詮釋疾痛故事意義的方法、步驟，深入到患者的精神世界，增強對患者的心靈撫慰能力，構(gòu)建有溫度的醫(yī)患合作互惠關(guān)系，使醫(yī)者的仁愛之心得以彰顯，醫(yī)患之間和諧共融。