王炳祺 孫玉福

肘管綜合征的治療決策是一個復雜的過程，經過多年的研究與探討對該病仍存在很多爭論，其治療方法目前尚未完全統(tǒng)一[1]。因此，對于臨床醫(yī)生來說應該熟悉最新的循證研究結果，指導我們制定診斷和治療計劃。

全面評估患者病史，臨床檢查技術的性能以及電診斷測試對于確定最佳治療方案至關重要[2]。保守治療的方法必須仔細考慮，并要根據患者的個人特點決定。選擇的手術技術應用應取決于當前文獻指導的預期結果。本文的目的是對當前文獻進行客觀總結，并根據這些信息確定肘管綜合征最佳治療方法，以幫助指導診斷和制定治療計劃。

1 診斷

1.1 體格檢查 首先，對出現肘管綜合征癥狀的患者進行查體，觀察手內在肌的外形和環(huán)小指的姿勢。在一些慢性和比較嚴重的病例中，可以很容易地觀察到第一骨間背側肌的萎縮以及爪形手畸形。手內在肌的運動功能也應該進行測試和分級。除了兩點間辨別覺的檢查之外，還應該用輕觸來測試患者的感覺。臨床上尺神經刺激測試包括敲擊尺神經溝檢測Tinel征和肘關節(jié)屈曲試驗，還有肱骨內髁后方尺神經穩(wěn)定性評價。

1.2 肌電圖 當患者處于疾病的動態(tài)缺血期時，肌電圖檢測結果可能是陰性的，因為尺神經受到壓迫，由此導致的尺神經灌注量的減少并沒有減慢傳導速度最快的神經纖維的傳導速度。然而，隨著病情發(fā)展到神經脫髓鞘期，肌電圖檢測將顯示異常的自發(fā)活動和運動單位募集減少。更嚴重的肘管綜合征病例由于尺神經的長期壓迫，將導致軸突損失，此階段的肌電圖檢查將出現插入階段的異?；顒?表明肌肉失神經支配)[3]。肌電圖檢查時屈肘或伸肘檢查對結果沒有影響[4]，其診斷結果有助于確定尺神經受壓的部位和嚴重程度。根據美國神經肌肉和電診斷醫(yī)學協(xié)會發(fā)表的總結聲明，診斷肘管綜合征的最有力證據是肘部傳導速度低于50 m/s，或者從肘上到肘下的傳導速度比肘下到手腕的傳導速度減慢大于10 m/s。

1.3 超聲 超聲檢查利用聲波進行成像，以評估神經的大小。近年來，高清晰度超聲對肘管綜合征的診斷越來越有效，特異性也越來越高[5]。在一項對患有肘管綜合征但肌電圖診斷結果正?；颊叩难芯恐校暀z查顯示了肘管附近的尺神經橫截面積增大[6]。超聲檢查的優(yōu)點包括：不需要針刺從而增加患者的舒適度，檢查時間比較短，可以清楚地顯示神經腫大受壓的部位[7]。然而，與肌電圖檢查不同的是，超聲不能提供神經的功能信息來評估神經的傳導狀態(tài)。在一項比較肘管綜合征患者和對照組尺神經橫截面積的研究中，超聲檢查結果顯示：有癥狀組的尺神經橫截面積平均值大于無癥狀組(肘管綜合征組為0.19 cm2，對照組為0.065 cm2)，結果差異有統(tǒng)計學意義[8]。

1.4 核磁共振 MRI是另一種可以用來評估肘管綜合征的成像技術[9]。MRI有助于評估軟組織細節(jié)和確定病變的范圍和位置[10]。一項研究比較了MRI和EMG檢查，結果發(fā)現MRI診斷肘管綜合征的敏感性比EMG高25%[11]。肘管綜合征最常見的MRI表現包括神經腫大合并有高信號(63%)，其次是神經壓迫(27%)，孤立的高信號(23%)和孤立的神經腫大(2%)[11]。然而，這項研究發(fā)現，MRI結果并沒有根據疾病的嚴重程度而有所不同，因此可能被認為有助于確認診斷，但不能用于確定預后。在一項評估肘管綜合征患者磁共振神經成像作用的研究中，肘管綜合征患者比對照組的尺神經呈現出增強的T2信號，敏感性和特異性分別為83%和85%[12]。

2 治療

2.1 保守治療 診斷為輕度肘管綜合征的患者可以避免手術干預。輕度肘管綜合征定義為肘上-肘下段尺神經運動傳導速度＞40 m/s。根據華盛頓大學醫(yī)學院的一項研究，53 401名肘管患者中，58.7%的病例可以通過保守治療治愈[13]。同樣，Padua等人發(fā)現，保守治療后大約一半的肘管綜合征患者病情有所好轉，癥狀緩解與肘部尺神經傳導速度的增加相關[14]。進行保守治療的患者可以在肘關節(jié)內側放置保護墊，限制夜間肘關節(jié)屈曲，例如使用軟毛巾包裹肘部，持續(xù)3～6個月可以改善輕癥患者的臨床癥狀。當保守治療無效時，建議對神經傳導幅度降低的患者進行手術治療。

2.2 手術治療 外科治療的決策過程是復雜的，而且是基于多種因素的。這些因素包括：疾病的嚴重程度、查體結果、病史以及保守治療的成功或失敗程度[15]。肘管綜合征的手術治療方案目前還沒有取得共識。一般而言，手術治療分為兩大類：保留尺神經正常解剖關系的原位松解術和改變原有解剖位置的松解前置術。

2.2.1 尺神經原位松解術 尺神經原位切開松解是沿神經的所有受壓部位進行松解，同時保留尺神經的正常走行位置。而關節(jié)鏡技術可以用較小的切口來對受壓部位的尺神經進行減壓。目前現有的研究還沒有確定這兩種方法中哪一種更好。王偉采用單純的尺神經切開松解術治療了70例82側肘管綜合征患者，取得了良好的效果，并認為盲目行尺神經前置并不能獲得期望的益處，反而可能造成尺神經的二次卡壓[16]。一項系統(tǒng)回顧發(fā)現，開放手術的優(yōu)良率為82.7%，而關節(jié)鏡手術的優(yōu)良率為92.0%，接受關節(jié)鏡技術治療的患者出現的并發(fā)癥較少[17-18]。彭忠等研究認為，關節(jié)鏡下松解適應證較廣，除外尺神經在肘部滑脫、肘部創(chuàng)傷后廣泛瘢痕、肘關節(jié)不穩(wěn)定、肘外翻畸形等癥狀，均可行內窺鏡下尺神經松解術[19]。近期對這兩種手術治療進行的一項對比研究表明：在主要的治療結果上沒有顯著差異，但關節(jié)鏡手術與切開手術治療相比，在減少瘢痕壓痛和肘部疼痛方面存在顯著差異，然而，綜合結果顯示并發(fā)癥發(fā)生率沒有差異[20]。在另一項研究中，將單純減壓與皮下和肌肉下移位技術進行了比較，研究者發(fā)現單純減壓和移位之間差異無統(tǒng)計學意義，這表明尺神經不需要常規(guī)移位[21]。

2.2.2 皮下前置術 皮下前置是將松解后的尺神經置于肌肉表面及皮下組織深面，同時將神經內側筋膜和皮下脂肪松弛地縫合數針懸吊，防止尺神經向后滑脫。肘管綜合征患者行尺神經轉位手術治療的循證益處仍然存在爭議。一項比較原位減壓和尺神經前置的薈萃分析顯示，盡管前置手術的并發(fā)癥明顯多于原位減壓術，但在結果或翻修手術率方面沒有發(fā)現顯著差異[22]。在一項長期的回顧性研究中，接受皮下轉位手術的患者的翻修手術率為12%，而原位減壓患者的翻修手術率為25%[23]。然而，與此相反，另一項對216名接受原位減壓手術的肘管綜合征患者的回顧性研究顯示復發(fā)率只有3.2%[24]。當尺神經原位松解后被動屈伸肘關節(jié)，尺神經存在脫位或者半脫位的情況，這說明尺神經不穩(wěn)定，需要考慮行皮下前置術。

2.2.3 肌肉下前置術 該方法首先松解尺神經，距肱骨內上髁1 cm處切開前臂旋前-屈肌總腱，并將尺神經前置于此肌肉深面和正中神經旁，然后修復切斷的旋前-屈肌總腱起點。通常情況下，肌下移位適用于比較瘦的患者，因為在這些患者中，皮下移位的尺神經仍然突出[25]。和原位減壓相比，肌肉下前置術的缺點是增加了手術時間，手術傷口出現并發(fā)癥的可能性更大。多個研究發(fā)現，與尺神經原位減壓術相比，肌下前置術后深部感染率(9%～14%VS 0～3%)和切口周圍感覺喪失(19%VS 3%)的發(fā)生率更高[26]。此外，在極少數情況下，對患有血管病變的患者進行尺神經環(huán)狀剝離會導致災難性的神經功能喪失。

2.2.4 肱骨內上髁切除術 肱骨內上髁切除術是治療肘管綜合征的另外一種手術方法，通過切除部分內上髁骨質來減輕尺神經的壓力。目前肱骨內上髁切除的骨質多少，尚無統(tǒng)一標準，這種手術方式可以使尺神經在肘部平滑的截骨內側前移，因此比原位減壓術更能減少神經張力[27]。有學者認為這種方法可以避免形成屈肌瘢痕組織和肘部運動對尺神經的牽拉，優(yōu)點是不干擾尺神經及其分支、減少疼痛、恢復快等，但此方法易導致屈肌力量減弱、肘內側疼痛、肘關節(jié)不穩(wěn)、病情復發(fā)等并發(fā)癥[28-29]。在一項評估影響患者預后的臨床研究中，作者發(fā)現77%的患者最終對該手術感到滿意，并會選擇再次接受該手術[30]。一項比較內側上髁切除術和尺神經前置術的系統(tǒng)回顧發(fā)現，83%的內上髁切除術患者預后良好或優(yōu)秀，但也確定了兩種手術之間沒有顯著差異[31]。

2.3 肘管綜合征翻修手術 肘管綜合征的術后效果總體上沒有腕管綜合征那么理想。一項以犬模型進行的研究顯示尺神經皮下轉位后神經內的變化和周圍瘢痕的變化一致，這可能可以解釋為什么肘管綜合征的術后效果不是很完美。當肘管手術失敗時，行尺神經肌下前置是最常用的翻修手術方法[32]。在準備做翻修手術之前，要根據患者的癥狀和查體仔細考慮可能失敗的原因，因為有些情況是可以翻修的(比如減壓不徹底、用于前置尺神經的筋膜組織瓣制備不當)[33]，而有些情況不太可能通過進一步的手術得到改善(慢性壓迫所致的嚴重結構性神經損傷)。

翻修手術在技術上比直接減壓或轉位更具挑戰(zhàn)性，因為在所有組織水平上都會形成瘢痕。即使采用最精細的手術操作，翻修手術的效果也比接受一次手術的患者效果差。在一項病例對照研究中作者發(fā)現，盡管79%的翻修患者主觀上感覺癥狀得到了改善，但翻修患者在所有標準化問卷中的總體結果較差，并且與接受初次減壓的患者相比，他們出現持續(xù)癥狀的頻率更高、握力減弱和兩點間辨別距離增加[34]。肘管翻修手術的輔助治療包括用靜脈或膠原基質包裹重新松解的尺神經。在一項對17例患者的研究中，作者在肘管翻修時用大隱靜脈包裹了重新松解的尺神經，術后患者的功能得到了改善，而供區(qū)的不良反應很輕微，但這種技術還沒有被廣泛應用[35]。

綜上所述，肘管綜合征是一種較為常見的疾病，沒有一個單一的檢查可以完全確定診斷。某些病情比較輕的患者可以通過保守治療治愈。對于一些嚴重的或者保守治療無效的病例，手術干預可能是必要的。現有的文獻還沒有提供一個可靠的手術治療方案。目前的文獻似乎更支持僅采用原位神經減壓術代替尺神經前置術，盡管復發(fā)風險略有增加。