劉利鑫

（陜西鐵路工程職業(yè)技術學院 陜西渭南 714000）

來訪者的一般資料

王某，女，19歲，某高職學校一年級學生。王某從初中至高中學習成績還不錯，父母以及親戚朋友對他都是表揚聲。學校老師也覺得她比較優(yōu)秀，至少能考一個二本以上的本科。王某出生于工人家庭，獨生子女，父母很疼愛她，父母對她也是抱有很大的希望。她自己更是精神高漲、信心百倍，對自己要求十分嚴格，學習刻苦、勤奮，成績一直還不錯。但是，在模擬考試時，她幾次發(fā)揮失常，她發(fā)現(xiàn)一些考試成績不如她的同學，有幾次考試成績都高于她，慢慢的開始有一種焦慮感，最后，在高考時，與二本擦肩而過，考上了一所高職院校。

在父母和朋友的勸導下，她來到大學，想改頭換面，她成功競選班級的團支書，沒過多久，但她漸漸開始意識到自己在同學跟前的影響力不像高中那樣，而且還發(fā)現(xiàn)有一些同學的知識面、社會適應能力等方面要比她強；宿舍里，一些家庭經濟條件好的同學談天說地，她插不上嘴，心理開始有種失落感，并感受到一種莫名的威脅。大一上學期期末考試，這些同學的成績與她的差距開始縮小。特別是其中一位她和他同宿舍的女同學，平時關系就很一般的同學，排名在她前面，她感到心理很不是滋味。寒假中覺得沒勁，也不想看書，行動懶散。大一下學期開學后，她十分注意那位女同學。繼而有時會失眠，怕回宿舍，不想住學生宿舍，漸漸又產生恐懼。服了父母找的診所給的安定類藥，睡眠有所好轉。但情緒問題還是沒有得到很大的改觀。上課注意力不太集中，也不主動與同學交流，干事情信心不足，十分想念過去，總想找回以前細心且優(yōu)越的感覺，又覺得再也不可能了；快要進行英語A級考試了，她很擔心自己考不過；有時想大哭一場，又不敢，有時看書看不進去，做題也注意力不集中，坐在書桌前發(fā)呆或莫名其妙地流淚。王某父母為此十分焦慮。

來訪者要求咨詢的問題

主訴：臨近英語A級考試了，晚上緊張、焦慮的難以入睡，害怕自己考不過，并且這樣的狀態(tài)不是持續(xù)一天兩天，而是將近一個月了。這兩天開始懷疑自己可能有夢游癥，更加焦慮，擔心影響備考。

評估與診斷

癥狀嚴重程度的評估。通過聆聽來訪者的自我陳述，來訪者的心理沖突是由于現(xiàn)實生活、學習壓力等因素而產生的內心沖突，引起入睡困難、注意力不集中等不良情緒反應且情緒反應在理智的控制下，不失常態(tài)，能基本維持正常生活、社會交往，但是效率下降，沒有對社會功能造成影響。再根據(jù)咨詢師觀察來訪者的情緒狀態(tài)等觀察以及來訪者著有自知力和求助意愿說明來訪者癥狀嚴重程度較輕，來訪者也有為常人所能理解，知、情、意、行為及心理活動完整、協(xié)調，從上述情況判定為正常心理狀態(tài)。因此，根據(jù)來訪者的癥狀診斷為焦慮情緒，這屬于一般心理問題，因為它對社會功能沒有影響，也未泛化。

鑒別診斷。與精神病的鑒別：精神病指的是大腦功能活動發(fā)生紊亂，導致認知、情感、行為和意志等精神活動不同程度障礙的總稱。根據(jù)病與非病的三原則，精神病的特點是患者的知情意不統(tǒng)一，沒有自知力，也不主動求醫(yī)，常伴有幻覺、妄想、邏輯思維紊亂及行為異常等癥狀，該案例中王同學有主動求助的意愿，認知、情感以及行為相統(tǒng)一，因此可以排除精神病障礙。

與焦慮性神經癥的鑒別：焦慮癥是一種以焦慮情緒為主的神經癥。主要分為驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種。焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，凡繼發(fā)于高血壓、冠心病、甲狀腺機能亢進等軀體疾病的焦慮應診斷為焦慮綜合癥。其他精神病理狀態(tài)如幻覺、妄想、強迫癥、疑病癥、抑郁癥、恐懼癥等伴發(fā)的焦慮。該來訪者沒有上述情況，因此可以排除焦慮性神經癥。

與嚴重心理問題相鑒別：嚴重心理問題的反應強度強烈，而且已經泛化，對社會功能造成了嚴重影響，從產生痛苦情緒開始，痛苦情緒間斷或不間斷地持續(xù)在兩個月以上，半年以下。而該來訪者的問題沒有泛化，持續(xù)的時間將近一個月，對社會功能未造成影響，因此，排除嚴重心理問題。

歸因分析

生物原因：晚上焦慮，緊張，時常伴有失眠，白天疲勞，四肢乏力，眼睛酸痛。

社會原因：在她生活的家庭環(huán)境中，由于高考失利自己考上一所高職院校，而堂妹卻考上了一所211大學，因此覺得自己在親戚朋友面前抬不起頭。

心理原因：性格有些急躁，追求完美。存在不良認知：自我苛求，追求“我必須得到周圍人的表揚與贊賞”。有不合理信念：“堂妹之前沒有我學習好，她為什么高考的時候比我考的學校好”。

咨詢方案的制定

主要咨詢方法與適用原理。20世紀50年代，美國著名心理學家A.Ellis發(fā)明了一種心理治療理論和方法——合理情緒療法，這種治療方法通過理性分析和邏輯思辨的方法，改變患者的非理性觀念，解決他們情緒和行為上的問題。合理情緒療法的核心是ABC理論：A（Activating events）——誘發(fā)事件，B（Beliefs）——個體對事件的看法、解釋及評價。C（Consequences）——繼這一事件后，個體的情緒反應和行為結果。理性情緒行為療法認為，A不是引起C的直接原因，而是由于B個體對這些事件的評價和解釋造成的。

咨詢目標。具體目標：進行放松訓練，減少焦慮情緒；求助者對身體狀況的錯誤認知，身體的不適是由心理問題引起的；幫助來訪者認識到自己存在的不合理認知和信念。最終目標：來訪者形成新的認知行為模式，改變其不合理信念；制定恰當?shù)膶W習目標以及科學的學習方法，最終消除焦慮情緒，重塑自信心。

咨詢過程

大概分為6次進行咨詢，4-5天一次，每次大概40-50分鐘不等。

第1、2次采用合理情緒療法中的質詢式提問，消除來訪者的錯誤認知。在此次咨詢中，主要是采用合理情緒療法中的質詢式提問，來消除來訪者身體狀況的錯誤認知。咨詢師首先講解了一些有關夢游癥的一些知識，告訴來訪者夢游通常發(fā)生于睡眠前1/3階段（入睡后的2-3小時之內），此階段患者會表現(xiàn)驚起，做簡單或相對復雜動作或者行為，如倒水、摸索、挪動物體，個別可走出門外與他人打招呼。讓來訪者自己對照，自己排除自己并不是夢游癥，她本人睡眠不好，可能有多種原因導致，建議她培養(yǎng)良好的作息和睡眠習慣，日常生活要比較規(guī)律，避免過度疲勞和高度的緊張狀態(tài)，注意早睡早起，還要堅持鍛煉身體，睡前喝一杯熱牛奶，使睡眠節(jié)律調整到最佳狀態(tài)。

第3、4次咨詢。運用合理情緒療法與來訪者對自己錯誤的認識和想法進行辯論。在第2次咨詢中來訪者說自己已經嚴格按照自己和咨詢師制定的作息時間休息了，最近一段時間，睡眠質量有所提高。這次咨詢的目的是想人她改變堂妹考上了211院校，別人都覺得她比較差的不合理信念和想法，讓她發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點和長處，克服自卑心理，增強自信心。

第5次繼續(xù)用合理情緒療法改變她的不合理信念，即對自己要求完美的想法。通過引導來訪者逐步認清自己的不合理的信念，使得來訪者認識到她一直拿別人的優(yōu)點和自己的缺點在比較，對自己要求很嚴格并且對已經無法改變的事實進行抱怨。

第6次咨詢再教育階段。首先，讓來訪者認識現(xiàn)在的已經上了高職院校，就不要再糾結過去，要勇敢的面對現(xiàn)實，高考失利不代表永遠的失利，在學校可以多學習，多掌握技能，將來可以找一個不錯的單位或者還有專升本，考研的機會。其次，讓來訪者進行積極的暗示，“我可以”“我可以在這段時間內認真復習”“我也可以在考試過程中將狀態(tài)發(fā)揮到最好”等，讓來訪者增強自信心，減少焦慮并且交給來訪者一些處理糟糕情緒和增強自己的抗挫能力的方法。具體如下：

深呼吸放松法：腹式呼吸。腹式呼吸法是吸氣時鼓起肚子，呼氣時充分將腹部排空。這種深呼吸不是平時我們說的深呼吸，平時說的深呼吸是胸式呼吸。而腹式呼吸是用鼻腔吸氣，將所有的氣息一路從胸腔送到腹腔，也就是平時我們所說的氣沉丹田，此時小腹會微微凸出，你會感覺到腹部和腰部有膨脹的感覺，然后再深深地吐氣，盡量以最慢的速度呼出來，讓呼氣保持時間更長，注意吐氣時讓小腹平縮。練習的時候你可以雙手按在腰上，吸氣時如果感覺手被腰部的力量頂了出去，那就是正確的吸氣方法。剛開始時，每天練習 50 次的吸和吐，然后把腹式呼吸法變成你每一天、每一刻的呼吸習慣，如果在考場上發(fā)現(xiàn)自己緊張焦慮時，就可以用這個方法。

觸摸放松法。按壓手掌人的手掌中有一個點與保持大腦平靜有關，這個點位置在中指與無名指之間，從手掌相連處往手心方向4-5厘米處。將手放松并手心朝上，用一只手的食指在另一只手心中尋找一個小的凹陷處，然后在上面按壓。建議用一個手指按壓并施加一定的壓力，還可以把按壓此點與愉快而美好的回憶聯(lián)系起來，即你能讓身體的某一隱藏部位與你喜歡的感覺發(fā)生聯(lián)系，也就是常說的“穩(wěn)定心情”法。

咨詢效果評估

來訪者自我評估：通過這一階段的咨詢，覺得情緒比較穩(wěn)定了，睡眠有了很大改善，能夠比較坦然地面對四級考。

來訪者同宿舍的同學：認為來訪者的作息時間現(xiàn)在比較規(guī)律了，很少聽她說擔心考試的事了。

咨詢師的評估：通過觀察和回訪，發(fā)現(xiàn)來訪者的情緒已經比較穩(wěn)定，改變了錯誤的認知，建立了合理的信念，能夠以正常的心態(tài)投入到正常的生活、學習中，本次咨詢達到了預期的目標。

案例的評價與反思

首先在來訪者剛來咨詢時，咨詢時能夠很好地傾聽來訪者的敘述以及對來訪者的情緒反應等表示理解，初步與來訪者建立了信任關系；其次，在剛開始運用合理情緒療法，改變了來訪者的不合理信念，使得來訪者自己領悟問題所在。

在咨詢的過程中如果結合一些其他的療法，可能會彌補合理情緒療法的不足，便于來訪者更快的恢復到正常狀態(tài)，睡眠規(guī)律，進入到學習狀態(tài)。