王秋爽

（江蘇商貿職業(yè)學院，江蘇 南通 226011）

一、一般資料

（一）人口學資料

女，19歲，某校大一學生，漢族，無宗教信仰，無家族精神病史，平常身體健康，無器質性病變。該生成長于農村，父母長年在外務工，由爺爺奶奶撫養(yǎng)長大，有一個弟弟，比其小3歲。父母文化水平不高，對其和弟弟期望較高，要求嚴格，故學習刻苦，成績優(yōu)異，成功考入大學。但弟弟卻不如人意，高中輟學。

（二）個人成長史

求助者為足月順產，但母親產后身體不佳，出生后即主要由爺爺奶奶照顧。個性追求完美，要強，偏外向。認為父母不在家自己有教育弟弟的責任。小學階段均在當?shù)剞r村，成績優(yōu)異。初中在父親的努力下轉入縣城就讀，因教育水平差異，入校后成績不佳，求助者回憶說轉到新校第一次摸底考試，排名班級倒數(shù)第一，大受打擊，故而印象深刻。因個性要強，并未氣餒，迎頭趕上，最終在初一學年末成績在班內名列前茅。大學所學專業(yè)為自己所選，較為喜歡。無其他重大生活變故。

（三）生理與心理狀態(tài)

因即將面臨系里組織的一場演講比賽而苦惱、焦慮，坐立不安，伴有食欲下降，失眠，自己主動前來咨詢。自述心情緊張、煩躁、注意力不集中、失眠，持續(xù)近一個月。咨詢師觀察，求助者獨自前來，衣著整齊，說話邏輯思路清晰，但情緒較為低落，焦慮情緒明顯，求助愿望強烈。

（四）社會功能

對自己當眾講話極為不自信，自一個月前收到需要參加演講比賽之后，學習與人際交往狀態(tài)均受到一定影響。具體表現(xiàn)為學習時注意力難以集中，對于集體活動的組織和參與積極性消減。

（五）心理測驗結果

焦慮自評量表（SAS）：粗分54，標準分67，提示重度焦慮。90項癥狀清單（SCL—90）：總分205分，其中強迫癥狀3．6，人際關系敏感2．22，抑郁2．38，焦慮2．4，敵對2．67，恐怖2．86，偏執(zhí)2．67，精神病性2．0，顯著高于常模水平，陽性項目數(shù)突出。

二、主訴與個人陳述

（一）主訴

求助者衣著得體整潔，自知力完整，邏輯清晰，人格穩(wěn)定，無幻覺或妄想癥狀。陳述問題主動，語速適中，提到即將到來的比賽，情緒較為激動，有坐立不安感，有較強的求助愿望。

（二）個人陳訴

我語文成績從小到大一直都很好，我喜歡文學，喜歡閱讀，尤其喜歡《紅樓夢》，里面主要人物的判詞我可以一字不落地背出來。可是，我在拼音方面卻存在很大的問題，小學一年級因為上臺默寫拼音錯誤太多，還被老師扇了一巴掌，這件事我一直記得特別清楚，也是我的一個隱痛，后來我對語文的學習就更上心了，拼音方面也好了很多。

我以為這個陰影可以慢慢消除了，沒想到到了高中，一次語文公開課，老師叫我站起來讀《紫藤蘿瀑布》課文中的一段話，我很用心地讀完后教室里面卻爆發(fā)出哄堂大笑，因為我把所有的翹舌音都讀成了平舌音，整段文章下來，我一平到底。我覺得很丟人，臉紅得厲害，我的家鄉(xiāng)話就是這樣，沒有翹舌音，我也從沒有把這個當成是問題。

從那次以后，我刻意地去練習自己的發(fā)音，但見效不顯著，高中課業(yè)繁忙，在課堂上讀書的機會越來越少，我也就漸漸地淡忘了這件事。到了大一，我做了班級的團支書，一個多月前我主持班級團日活動的時候，無意中把“知識”兩個字又讀成了平舌音，不僅引發(fā)了同學們的哄笑，還有人不斷在口中重復我的發(fā)音，之后也不斷有人提起，他們當笑話一樣講。高中的那段經歷一下子又浮現(xiàn)在腦海，我覺得羞愧難當，作為班級團支書，我講話都講不好，這么丟人，以后肯定也沒什么威信力可言了，我還怎么去帶領班級活動？每當想到這些，我就會感到煩躁不已，之后每次老師要求上臺講PPT，分享感悟我都會借口嗓子啞或者身體不舒服，就算推脫不了上去講的時候也會覺得很緊張，講話一個字一個字機械式地往外蹦，生怕讀錯，腦袋感覺一片空白，控制不住地用咽口水來緩解緊張，自然效果就會特別差。

這不，系里又要舉辦演講比賽了，要求每個班的班干部都得參加，支持工作，就我這樣，怎么參加？我越想越害怕，總覺得特別不安和煩躁，晚上失眠，控制不住地去想如果我再發(fā)錯音會受到怎樣的嘲笑，白天精神狀態(tài)也不好，不太愿意與周圍的人交流。

三、社會他人觀察

（一）輔導員觀察

求助者剛入學時性格開朗活潑，積極參與班級干部的競選，幫忙系里的老師處理學生工作，很得系里老師們的喜愛。在一個多月前，突然變得沉悶了下來，系里辦公室很難見到她，問她寢室同學，只說她最近情緒狀態(tài)不太好，具體什么原因也不知道。找她談過兩次，她都搪塞過去。

（二）同學觀察

求助者學習很刻苦，工作能力也很強，但自尊心很強，不喜歡別人當面指出她的缺點，以前宿舍里會開玩笑互相糾正來自不同地區(qū)的同學的口音問題，有一次糾正她的發(fā)音的時候，她突然很生氣，早早地就上床休息了。這一個多月來情緒狀態(tài)都不怎么好，晚上睡覺也總感覺她翻來覆去遲遲睡不著，很替她著急。

四、討論

合理情緒療法和系統(tǒng)脫敏法綜合過程，分為三個階段。

（一）心理診斷階段（首次咨詢）

1．以攝入性談話方式，通過咨詢師積極傾聽、主動共情、無條件積極關注，成功與求助者初步建立起良好的咨訪關系，促進求助者自我暴露，獲取更多詳細且真實的臨床資料[1]。

2．根據求助者的個人情況選擇合適的心理測試，與求助者共同分析測試結果。求助者焦慮情緒明顯，不安感較強，有失眠、食欲下降、社會參與減少等多項生理和行為表現(xiàn)，因此擬對其采用焦慮自評量表（SAS）和90項癥狀清單（SCL-90）[1]。

3．對求助者的問題進行評估，根據求助者提供的資料及咨詢師的觀察資料，求助者有食欲下降和失眠的癥狀，但身體健康，無明顯器質性病變；根據區(qū)分心理正常和異常的心理學原則，該求助者產生情緒和心理行為不適有較為明確的原因，情緒行為后果與現(xiàn)實情況相符，且求助者自知力完整，邏輯清晰，能夠意識到問題所在并能主動求助，人格和心理狀態(tài)均相對穩(wěn)定，可以排除精神病性問題；求助者的內心沖突主要來自當眾講話怕出丑，是具有現(xiàn)實意義的沖突，為常性沖突，排除神經癥性問題；求助者的焦慮情緒僅局限在當眾講話上，沒有影響其他層面的交流，未發(fā)現(xiàn)泛化，不屬于嚴重心理問題；該求助者焦慮情緒顯著，對于當眾演講的焦慮水平尚處于正常范圍，自產生心理偏差至今未超過兩個月，社會功能只受到輕度影響。結合以上評估分析，該求助者應屬于一般心理問題[1]。因此最終和來訪者協(xié)商，決定采用合理情緒療法、系統(tǒng)脫敏療法。

4．對求助者的問題進行原因分析。從生物因素層面來看，該求助者問題中無明顯的生物學因素存在，均來自客觀現(xiàn)實；從社會因素層面[2]來看，求助者父母文化水平不高，自求助者弟弟輟學后對求助者期待值加大，對其學業(yè)成績和各項行為表現(xiàn)要求也更為嚴格；從心理因素層面來看，求助者自小成績優(yōu)異，個性追求完美，喜好正面評價。她認為發(fā)音引發(fā)的同學“嘲笑”，會影響作為班級干部的威信力，再也無法帶領班級活動，存在明顯的“糟糕至極”錯誤認知。

5．與求助者確定咨詢目標并明確心理咨詢過程中的有關事項。根據以上的綜合評估分析，咨詢師和求助者確定了如下咨詢目標：（1）具體目標與近期目標：消除求助者的緊張焦慮情緒，改善飲食和睡眠狀況，消除求助者當眾講話過度焦慮的狀態(tài)。（2）最終目標與長遠目標：幫助求助者學會基本的情緒調節(jié)方法，學會自助，促進求助者的自我成長，提升心理健康水平。

（二）咨詢階段（第二至六次咨詢）

該階段重點在于不斷通過尊重、熱情、積極關注等咨詢技術鞏固咨訪關系[1]；向求助者具體介紹對其擬采用的合理情緒療法和系統(tǒng)脫敏法，使求助者能夠正確領會療法和理論的內涵，促進信任，并且能將其與自己的個人處境相結合，進行初步分析；布置家庭作業(yè)，在每次咨詢時反饋家庭作業(yè)，以鞏固療法的深化。

1．合理情緒療法[3]。它的核心是情緒ABC理論，由美國心理學家埃利斯提出。他將客觀事實稱為A，將人們對客觀事實的認知稱為B，將人們最終產生的情緒或行為稱為C。埃利斯認為，引起人們最終情緒和行為的并不是外界的客觀事實，而是人們對它的認知（對事情的認識、評價、看法），對于消極情緒和錯誤行為（C）的改變，重點不在于改變外界客觀存在的事實（A），而是應該改變認知（B）。結合該理論對求助者進行認知調整，如我們評價別人一般要全面綜合評價，老師和同學們不會因為發(fā)音的問題就改變對我的看法；人無完人，我無法做到面面俱到等。

布置家庭作業(yè)：找出自己的10個優(yōu)點，寫在紙上，每天大聲朗讀5遍；完成RET自助表，要求求助者列出事件A，產生的情緒情感C，根據埃利斯情緒ABC理論找出合理認知B，不斷鞏固認知B。

2．系統(tǒng)脫敏法[3]。系統(tǒng)脫敏療法，是由美國學者沃爾普創(chuàng)立和發(fā)展，它的原理在于，通過在求助者面前重復暴露容易引起她焦慮情緒的刺激，促使求助者通過放松方式進行對抗，最終使得刺激失去引發(fā)求助者焦慮的作用。與求助者商談建立事件焦慮等級，共分以下5個等級：想象你在班級內試講，此時正準備走上講臺；想象你現(xiàn)在已經從座位上站了起來，已經在走向講臺；想象現(xiàn)在你已經站上講臺；想象此時講臺下，只有幾個自己熟悉的同學在，你準備開始講話；想象你已經開始演講，大家都在看著你，聆聽你演講。

布置家庭作業(yè)：根據設置的事件焦慮等級，讓求助者通過想象事情發(fā)生發(fā)展情境引發(fā)自己的焦慮狀態(tài)，并對狀態(tài)進行評估，經過放松調整后，再次評估，不斷重復，直至評估值降到最低為止，每次建議進行1-2個等級。成功后，及時進行自我鼓勵。

（三）鞏固階段（第七次咨詢）

該階段是整個心理咨詢的鞏固提高階段，重點在于進一步鞏固前面兩個階段的咨詢效果，目的在于使求助者進一步轉變不合理信念，強化新的合理理念，使得求助者在咨詢結束后，能夠形成自我克服不合理信念的能力以積極、正面的心態(tài)回到學習生活中去。

求助者自述，面對即將到來的演講能夠更加坦然，現(xiàn)在認識到人無完人，感到輕松了很多。

治療結束進行心理測試，SAS粗分39分，標準分48分，較前次測驗分數(shù)明顯下降。SCL—90結果：強迫癥狀1．4，人際關系敏感1．11，抑郁1，焦慮1．3，敵對1．33，恐怖1．5，偏執(zhí)1．21，精神病性1．8，各項指標已恢復到常模水平。

良好的咨訪關系對于咨詢的最終效果起著關鍵作用[4]。整個咨詢過程中求助者很配合，對于布置的各項家庭作業(yè)能夠認真完成，對咨詢師也始終能夠保持信任的態(tài)度，使得整個咨詢過程變得高效。一系列咨詢結束，通過回訪和跟蹤，發(fā)現(xiàn)咨詢已基本達到預期目標。求助者自述，晚上不再失眠，睡眠狀況變好，面對即將到來的演講能夠更加坦然、積極地去準備。自己看問題的角度也發(fā)生了變化，認識到自己以前追求完美，不容許犯下錯誤，給自己施加了太大的心理壓力?，F(xiàn)今與周圍人的關系也恢復如初，更加地融洽。