王秋爽

（江蘇商貿(mào)職業(yè)學(xué)院，江蘇 南通 226011）

一、一般資料

（一）人口學(xué)資料

女，19歲，某校大一學(xué)生，漢族，無宗教信仰，無家族精神病史，平常身體健康，無器質(zhì)性病變。該生成長于農(nóng)村，父母長年在外務(wù)工，由爺爺奶奶撫養(yǎng)長大，有一個(gè)弟弟，比其小3歲。父母文化水平不高，對其和弟弟期望較高，要求嚴(yán)格，故學(xué)習(xí)刻苦，成績優(yōu)異，成功考入大學(xué)。但弟弟卻不如人意，高中輟學(xué)。

（二）個(gè)人成長史

求助者為足月順產(chǎn)，但母親產(chǎn)后身體不佳，出生后即主要由爺爺奶奶照顧。個(gè)性追求完美，要強(qiáng)，偏外向。認(rèn)為父母不在家自己有教育弟弟的責(zé)任。小學(xué)階段均在當(dāng)?shù)剞r(nóng)村，成績優(yōu)異。初中在父親的努力下轉(zhuǎn)入縣城就讀，因教育水平差異，入校后成績不佳，求助者回憶說轉(zhuǎn)到新校第一次摸底考試，排名班級倒數(shù)第一，大受打擊，故而印象深刻。因個(gè)性要強(qiáng)，并未氣餒，迎頭趕上，最終在初一學(xué)年末成績在班內(nèi)名列前茅。大學(xué)所學(xué)專業(yè)為自己所選，較為喜歡。無其他重大生活變故。

（三）生理與心理狀態(tài)

因即將面臨系里組織的一場演講比賽而苦惱、焦慮，坐立不安，伴有食欲下降，失眠，自己主動前來咨詢。自述心情緊張、煩躁、注意力不集中、失眠，持續(xù)近一個(gè)月。咨詢師觀察，求助者獨(dú)自前來，衣著整齊，說話邏輯思路清晰，但情緒較為低落，焦慮情緒明顯，求助愿望強(qiáng)烈。

（四）社會功能

對自己當(dāng)眾講話極為不自信，自一個(gè)月前收到需要參加演講比賽之后，學(xué)習(xí)與人際交往狀態(tài)均受到一定影響。具體表現(xiàn)為學(xué)習(xí)時(shí)注意力難以集中，對于集體活動的組織和參與積極性消減。

（五）心理測驗(yàn)結(jié)果

焦慮自評量表（SAS）：粗分54，標(biāo)準(zhǔn)分67，提示重度焦慮。90項(xiàng)癥狀清單（SCL—90）：總分205分，其中強(qiáng)迫癥狀3．6，人際關(guān)系敏感2．22，抑郁2．38，焦慮2．4，敵對2．67，恐怖2．86，偏執(zhí)2．67，精神病性2．0，顯著高于常模水平，陽性項(xiàng)目數(shù)突出。

二、主訴與個(gè)人陳述

（一）主訴

求助者衣著得體整潔，自知力完整，邏輯清晰，人格穩(wěn)定，無幻覺或妄想癥狀。陳述問題主動，語速適中，提到即將到來的比賽，情緒較為激動，有坐立不安感，有較強(qiáng)的求助愿望。

（二）個(gè)人陳訴

我語文成績從小到大一直都很好，我喜歡文學(xué)，喜歡閱讀，尤其喜歡《紅樓夢》，里面主要人物的判詞我可以一字不落地背出來。可是，我在拼音方面卻存在很大的問題，小學(xué)一年級因?yàn)樯吓_默寫拼音錯(cuò)誤太多，還被老師扇了一巴掌，這件事我一直記得特別清楚，也是我的一個(gè)隱痛，后來我對語文的學(xué)習(xí)就更上心了，拼音方面也好了很多。

我以為這個(gè)陰影可以慢慢消除了，沒想到到了高中，一次語文公開課，老師叫我站起來讀《紫藤蘿瀑布》課文中的一段話，我很用心地讀完后教室里面卻爆發(fā)出哄堂大笑，因?yàn)槲野阉械穆N舌音都讀成了平舌音，整段文章下來，我一平到底。我覺得很丟人，臉紅得厲害，我的家鄉(xiāng)話就是這樣，沒有翹舌音，我也從沒有把這個(gè)當(dāng)成是問題。

從那次以后，我刻意地去練習(xí)自己的發(fā)音，但見效不顯著，高中課業(yè)繁忙，在課堂上讀書的機(jī)會越來越少，我也就漸漸地淡忘了這件事。到了大一，我做了班級的團(tuán)支書，一個(gè)多月前我主持班級團(tuán)日活動的時(shí)候，無意中把“知識”兩個(gè)字又讀成了平舌音，不僅引發(fā)了同學(xué)們的哄笑，還有人不斷在口中重復(fù)我的發(fā)音，之后也不斷有人提起，他們當(dāng)笑話一樣講。高中的那段經(jīng)歷一下子又浮現(xiàn)在腦海，我覺得羞愧難當(dāng)，作為班級團(tuán)支書，我講話都講不好，這么丟人，以后肯定也沒什么威信力可言了，我還怎么去帶領(lǐng)班級活動？每當(dāng)想到這些，我就會感到煩躁不已，之后每次老師要求上臺講PPT，分享感悟我都會借口嗓子啞或者身體不舒服，就算推脫不了上去講的時(shí)候也會覺得很緊張，講話一個(gè)字一個(gè)字機(jī)械式地往外蹦，生怕讀錯(cuò)，腦袋感覺一片空白，控制不住地用咽口水來緩解緊張，自然效果就會特別差。

這不，系里又要舉辦演講比賽了，要求每個(gè)班的班干部都得參加，支持工作，就我這樣，怎么參加？我越想越害怕，總覺得特別不安和煩躁，晚上失眠，控制不住地去想如果我再發(fā)錯(cuò)音會受到怎樣的嘲笑，白天精神狀態(tài)也不好，不太愿意與周圍的人交流。

三、社會他人觀察

（一）輔導(dǎo)員觀察

求助者剛?cè)雽W(xué)時(shí)性格開朗活潑，積極參與班級干部的競選，幫忙系里的老師處理學(xué)生工作，很得系里老師們的喜愛。在一個(gè)多月前，突然變得沉悶了下來，系里辦公室很難見到她，問她寢室同學(xué)，只說她最近情緒狀態(tài)不太好，具體什么原因也不知道。找她談過兩次，她都搪塞過去。

（二）同學(xué)觀察

求助者學(xué)習(xí)很刻苦，工作能力也很強(qiáng)，但自尊心很強(qiáng)，不喜歡別人當(dāng)面指出她的缺點(diǎn)，以前宿舍里會開玩笑互相糾正來自不同地區(qū)的同學(xué)的口音問題，有一次糾正她的發(fā)音的時(shí)候，她突然很生氣，早早地就上床休息了。這一個(gè)多月來情緒狀態(tài)都不怎么好，晚上睡覺也總感覺她翻來覆去遲遲睡不著，很替她著急。

四、討論

合理情緒療法和系統(tǒng)脫敏法綜合過程，分為三個(gè)階段。

（一）心理診斷階段（首次咨詢）

1．以攝入性談話方式，通過咨詢師積極傾聽、主動共情、無條件積極關(guān)注，成功與求助者初步建立起良好的咨訪關(guān)系，促進(jìn)求助者自我暴露，獲取更多詳細(xì)且真實(shí)的臨床資料[1]。

2．根據(jù)求助者的個(gè)人情況選擇合適的心理測試，與求助者共同分析測試結(jié)果。求助者焦慮情緒明顯，不安感較強(qiáng)，有失眠、食欲下降、社會參與減少等多項(xiàng)生理和行為表現(xiàn)，因此擬對其采用焦慮自評量表（SAS）和90項(xiàng)癥狀清單（SCL-90）[1]。

3．對求助者的問題進(jìn)行評估，根據(jù)求助者提供的資料及咨詢師的觀察資料，求助者有食欲下降和失眠的癥狀，但身體健康，無明顯器質(zhì)性病變；根據(jù)區(qū)分心理正常和異常的心理學(xué)原則，該求助者產(chǎn)生情緒和心理行為不適有較為明確的原因，情緒行為后果與現(xiàn)實(shí)情況相符，且求助者自知力完整，邏輯清晰，能夠意識到問題所在并能主動求助，人格和心理狀態(tài)均相對穩(wěn)定，可以排除精神病性問題；求助者的內(nèi)心沖突主要來自當(dāng)眾講話怕出丑，是具有現(xiàn)實(shí)意義的沖突，為常性沖突，排除神經(jīng)癥性問題；求助者的焦慮情緒僅局限在當(dāng)眾講話上，沒有影響其他層面的交流，未發(fā)現(xiàn)泛化，不屬于嚴(yán)重心理問題；該求助者焦慮情緒顯著，對于當(dāng)眾演講的焦慮水平尚處于正常范圍，自產(chǎn)生心理偏差至今未超過兩個(gè)月，社會功能只受到輕度影響。結(jié)合以上評估分析，該求助者應(yīng)屬于一般心理問題[1]。因此最終和來訪者協(xié)商，決定采用合理情緒療法、系統(tǒng)脫敏療法。

4．對求助者的問題進(jìn)行原因分析。從生物因素層面來看，該求助者問題中無明顯的生物學(xué)因素存在，均來自客觀現(xiàn)實(shí)；從社會因素層面[2]來看，求助者父母文化水平不高，自求助者弟弟輟學(xué)后對求助者期待值加大，對其學(xué)業(yè)成績和各項(xiàng)行為表現(xiàn)要求也更為嚴(yán)格；從心理因素層面來看，求助者自小成績優(yōu)異，個(gè)性追求完美，喜好正面評價(jià)。她認(rèn)為發(fā)音引發(fā)的同學(xué)“嘲笑”，會影響作為班級干部的威信力，再也無法帶領(lǐng)班級活動，存在明顯的“糟糕至極”錯(cuò)誤認(rèn)知。

5．與求助者確定咨詢目標(biāo)并明確心理咨詢過程中的有關(guān)事項(xiàng)。根據(jù)以上的綜合評估分析，咨詢師和求助者確定了如下咨詢目標(biāo)：（1）具體目標(biāo)與近期目標(biāo)：消除求助者的緊張焦慮情緒，改善飲食和睡眠狀況，消除求助者當(dāng)眾講話過度焦慮的狀態(tài)。（2）最終目標(biāo)與長遠(yuǎn)目標(biāo)：幫助求助者學(xué)會基本的情緒調(diào)節(jié)方法，學(xué)會自助，促進(jìn)求助者的自我成長，提升心理健康水平。

（二）咨詢階段（第二至六次咨詢）

該階段重點(diǎn)在于不斷通過尊重、熱情、積極關(guān)注等咨詢技術(shù)鞏固咨訪關(guān)系[1]；向求助者具體介紹對其擬采用的合理情緒療法和系統(tǒng)脫敏法，使求助者能夠正確領(lǐng)會療法和理論的內(nèi)涵，促進(jìn)信任，并且能將其與自己的個(gè)人處境相結(jié)合，進(jìn)行初步分析；布置家庭作業(yè)，在每次咨詢時(shí)反饋家庭作業(yè)，以鞏固療法的深化。

1．合理情緒療法[3]。它的核心是情緒ABC理論，由美國心理學(xué)家埃利斯提出。他將客觀事實(shí)稱為A，將人們對客觀事實(shí)的認(rèn)知稱為B，將人們最終產(chǎn)生的情緒或行為稱為C。埃利斯認(rèn)為，引起人們最終情緒和行為的并不是外界的客觀事實(shí)，而是人們對它的認(rèn)知（對事情的認(rèn)識、評價(jià)、看法），對于消極情緒和錯(cuò)誤行為（C）的改變，重點(diǎn)不在于改變外界客觀存在的事實(shí)（A），而是應(yīng)該改變認(rèn)知（B）。結(jié)合該理論對求助者進(jìn)行認(rèn)知調(diào)整，如我們評價(jià)別人一般要全面綜合評價(jià)，老師和同學(xué)們不會因?yàn)榘l(fā)音的問題就改變對我的看法；人無完人，我無法做到面面俱到等。

布置家庭作業(yè)：找出自己的10個(gè)優(yōu)點(diǎn)，寫在紙上，每天大聲朗讀5遍；完成RET自助表，要求求助者列出事件A，產(chǎn)生的情緒情感C，根據(jù)埃利斯情緒ABC理論找出合理認(rèn)知B，不斷鞏固認(rèn)知B。

2．系統(tǒng)脫敏法[3]。系統(tǒng)脫敏療法，是由美國學(xué)者沃爾普創(chuàng)立和發(fā)展，它的原理在于，通過在求助者面前重復(fù)暴露容易引起她焦慮情緒的刺激，促使求助者通過放松方式進(jìn)行對抗，最終使得刺激失去引發(fā)求助者焦慮的作用。與求助者商談建立事件焦慮等級，共分以下5個(gè)等級：想象你在班級內(nèi)試講，此時(shí)正準(zhǔn)備走上講臺；想象你現(xiàn)在已經(jīng)從座位上站了起來，已經(jīng)在走向講臺；想象現(xiàn)在你已經(jīng)站上講臺；想象此時(shí)講臺下，只有幾個(gè)自己熟悉的同學(xué)在，你準(zhǔn)備開始講話；想象你已經(jīng)開始演講，大家都在看著你，聆聽你演講。

布置家庭作業(yè)：根據(jù)設(shè)置的事件焦慮等級，讓求助者通過想象事情發(fā)生發(fā)展情境引發(fā)自己的焦慮狀態(tài)，并對狀態(tài)進(jìn)行評估，經(jīng)過放松調(diào)整后，再次評估，不斷重復(fù)，直至評估值降到最低為止，每次建議進(jìn)行1-2個(gè)等級。成功后，及時(shí)進(jìn)行自我鼓勵。

（三）鞏固階段（第七次咨詢）

該階段是整個(gè)心理咨詢的鞏固提高階段，重點(diǎn)在于進(jìn)一步鞏固前面兩個(gè)階段的咨詢效果，目的在于使求助者進(jìn)一步轉(zhuǎn)變不合理信念，強(qiáng)化新的合理理念，使得求助者在咨詢結(jié)束后，能夠形成自我克服不合理信念的能力以積極、正面的心態(tài)回到學(xué)習(xí)生活中去。

求助者自述，面對即將到來的演講能夠更加坦然，現(xiàn)在認(rèn)識到人無完人，感到輕松了很多。

治療結(jié)束進(jìn)行心理測試，SAS粗分39分，標(biāo)準(zhǔn)分48分，較前次測驗(yàn)分?jǐn)?shù)明顯下降。SCL—90結(jié)果：強(qiáng)迫癥狀1．4，人際關(guān)系敏感1．11，抑郁1，焦慮1．3，敵對1．33，恐怖1．5，偏執(zhí)1．21，精神病性1．8，各項(xiàng)指標(biāo)已恢復(fù)到常模水平。

良好的咨訪關(guān)系對于咨詢的最終效果起著關(guān)鍵作用[4]。整個(gè)咨詢過程中求助者很配合，對于布置的各項(xiàng)家庭作業(yè)能夠認(rèn)真完成，對咨詢師也始終能夠保持信任的態(tài)度，使得整個(gè)咨詢過程變得高效。一系列咨詢結(jié)束，通過回訪和跟蹤，發(fā)現(xiàn)咨詢已基本達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。求助者自述，晚上不再失眠，睡眠狀況變好，面對即將到來的演講能夠更加坦然、積極地去準(zhǔn)備。自己看問題的角度也發(fā)生了變化，認(rèn)識到自己以前追求完美，不容許犯下錯(cuò)誤，給自己施加了太大的心理壓力。現(xiàn)今與周圍人的關(guān)系也恢復(fù)如初，更加地融洽。