趙 業(yè)，劉斌鈺

（1.大同市第三人民醫(yī)院口腔科，山西大同 037008；2.山西大同大學(xué)教務(wù)處，山西大同 037009）

下頜第三磨牙位于下頜體與下頜支的結(jié)合部，常因無足夠的間隙萌出，而出現(xiàn)各種阻生情況。下頜第三磨牙的阻生經(jīng)常引起智齒冠周炎、下頜第二磨牙病變、間隙感染，甚至全身感染等，嚴(yán)重影響患者健康。下頜第三磨牙阻生齒的拔除成為目前口腔頜面外科門診最常見的手術(shù)之一。下頜阻生齒位于牙列后份，空間較小，同時頰側(cè)骨板較厚，舌側(cè)骨板較薄，使得拔除下頜阻生齒操作難度高，風(fēng)險大，術(shù)后周圍軟組織容易發(fā)生腫脹、開口受限、干槽癥等并發(fā)癥[1-2]。為解決此問題，臨床上創(chuàng)新出各種微創(chuàng)拔牙方法[3]，目前使用較多的是渦輪鉆法，在近中或水平阻生時采用T形截冠法解除鄰牙阻力[4]。本實驗采用45°仰角渦輪鉆，以改良T形截冠法為拔牙方法，與常規(guī)的渦輪鉆T形截冠法作對比，探討臨床效果。

1 病例資料和方法

1.1 病例選擇

選擇2018年5月-2019年12月大同市人民醫(yī)院口腔科就診的下頜近中或水平阻生齒需拔牙患者86例(共86顆患牙)，其中男44例，女42例。年齡17～42歲，平均23.6±5.2歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡16～45 歲，無全身系統(tǒng)性疾?。虎谙骂M近中或水平阻生智齒，無松動，前方第二磨牙無缺失；③患者依從性良好，術(shù)后能夠堅持隨訪。根據(jù)患者性別、年齡及阻生齒生長情況，隨機(jī)分為實驗組(改良T 形截冠法)和對照組(常規(guī)T 形截冠法)，每組43例。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)拍攝齒科全景，距離下頜管較近時加拍CBCT，明確患牙牙體情況及與鄰牙等周圍組織的關(guān)系。2 組均采用2%利多卡因（含1∶100000 鹽酸腎上腺素）于患側(cè)行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉。實驗組采用改良T形截冠法，以下唇麻木及術(shù)區(qū)探診無痛為麻醉起效標(biāo)志，切開并分離牙齦、翻瓣，45°仰角高速渦輪機(jī)鉆切割阻生齒，根據(jù)患者張口度選擇普通裂鉆或者長裂鉆，方向為自頰側(cè)牙冠斜大約45°向后切割至舌側(cè)牙頸部或根部，保留頰側(cè)部分牙冠，再自中央窩位置向近中切割至第二磨牙遠(yuǎn)中，切割深度為3/4左右，過程中使用探針探查切割深度，盡量避免損傷周圍骨質(zhì)。切割完成后使用牙挺沿切割線分離各部，先將舌側(cè)冠方牙體組織挺出，再挺出頰側(cè)冠方較小牙體組織，徹底清除炎性肉芽組織、牙囊、碎骨片、牙碎片等，然后使用牙挺自頰側(cè)挺松并拔除剩余牙體組織，檢查牙槽窩，必要時清理牙槽窩。對照組：采用常規(guī)的T 形截冠法，步驟同實驗組，只是頰舌側(cè)為橫向切割。實驗組與對照組拔牙窩處理一致，“8”字縫合拔牙創(chuàng)口，無菌棉卷壓迫止血?；颊呔鶡o青霉素過敏史，術(shù)后當(dāng)天對癥口服止痛藥物。根據(jù)患者情況給與阿莫西林膠囊及甲硝唑片，預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）拔牙手術(shù)操作時間：從手術(shù)開始至創(chuàng)口縫合結(jié)束時所用的時間(min)。

（2）術(shù)中拔除阻生齒后檢查拔牙窩舌側(cè)骨板有無折斷。

（3）術(shù)后24 h患者疼痛程度

術(shù)后24 h 患者復(fù)診。疼痛程度檢測用視覺模擬評分法(VAS)，即在長度為10 cm 的線段上，標(biāo)記0～10的數(shù)字，代表疼痛等級，0表示無痛，10表示最劇烈疼痛，患者將感受到的疼痛程度標(biāo)記在線段上。

（4）張口受限程度

以上下中切牙切緣之間的距離為標(biāo)準(zhǔn)，檢查張口度。術(shù)前為L1，術(shù)后24 h患者復(fù)診再次測量記錄為L2，張口受限程度=L1-L2。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用t檢驗及χ2檢驗分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 拔牙手術(shù)操作時間

實驗組和對照組拔除下頜阻生齒的手術(shù)時間表明，實驗組拔牙時間最短13 min，最長46 min，平均26.4±13.12 min；對照組拔牙時間最短15 min，最長54 min，平均35.4±7.45 min。兩組操作時間相比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組手術(shù)時間長于實驗組。

2.2 舌側(cè)骨板折斷情況

實驗組共有3例發(fā)生舌側(cè)骨板折斷，對照組共有7 例發(fā)生舌側(cè)骨板折斷。兩組比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 術(shù)后24 h疼痛

實驗組和對照組拔除下頜阻生齒的結(jié)果表明，實驗組平均2.40±1.73；對照組平均3.80±1.83。兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，實驗組術(shù)后24 h 疼痛程度較對照組為輕。

2.4 張口受限程度

實驗組平均張口受限程度為4.2±1.85 mm；對照組平均5.5±2.64 mm。兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，實驗組張口受限程度輕于對照組。

3 討論

下頜阻生齒由于頜骨發(fā)育不完善，通常位置較為變異，斜位、低位等也很常見，拔除難度往往由于鄰牙阻力或骨阻力等原因造成，有些患者還長期患有智齒冠周炎，所以，術(shù)后各類并發(fā)癥也常發(fā)生，如術(shù)區(qū)腫脹、疼痛、張口受限等。如何減輕阻生齒拔除中創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，一直是廣大口腔臨床工作者深入探索的問題。近年來隨著微創(chuàng)拔牙的推廣，較傳統(tǒng)的錘鑿法相比，并發(fā)癥的發(fā)生大大減少，減輕了患者生理和心理的負(fù)擔(dān)。隨著微創(chuàng)理念的深入，出現(xiàn)渦輪鉆法、種植機(jī)法、超聲骨刀法等各種微創(chuàng)拔牙方法。與傳統(tǒng)錘鑿法相比，大大簡化了手術(shù)操作過程，明顯縮短了拔牙時間及患者的不適，廣為臨床醫(yī)師接受[5]。

在各類微創(chuàng)方法中，渦輪鉆法由于設(shè)備使用及維護(hù)成本低，易于安裝，分牙去骨切割效率高，手術(shù)操作時間較短，在臨床應(yīng)用中普及最廣。故本研究用渦輪鉆法作為實驗方法，取得的結(jié)果具有一定的推廣性。T 形截冠法是目前渦輪鉆法中使用較多的一種解除鄰牙及骨阻力的方法。傳統(tǒng)的T 形截冠法頰舌向為橫形切割線，切割線如果偏向冠方，可能不能完全解除鄰牙阻力，在挺出牙根時需要二次切割；如果切割線偏向根方，牙根頰側(cè)插入牙挺時難于直接插入，常需頰側(cè)增隙，且施力點后移，增加了操作難度。本研究將傳統(tǒng)的T形切割線做了改良，原本的頰舌向切割線改為斜向舌側(cè)后份的切割線，使得去除冠方舌側(cè)的牙體組織時舌側(cè)空間敞開，阻力較小，易于去除。由于斜向切割，冠方頰側(cè)的牙體組織體積較小，在冠方舌側(cè)的牙體組織去除后很易去除。根方剩余的牙體組織在頰側(cè)較多，在頰側(cè)插入牙挺時能方便地找到切入點，便于施力，減少頰側(cè)增隙的操作。同時由于舌側(cè)大部分牙冠及部分牙根組織的去除，減小了頰側(cè)用挺時的阻力。牙根在向前上脫位時，斜向的切割面可以避開第二磨牙的遠(yuǎn)中面最凸點，避免二次切割，減少了操作時間。本研究結(jié)果也證實了改良T形截冠法可以縮短拔牙時間，減輕術(shù)后疼痛、張口受限的程度。兩組結(jié)果在舌側(cè)骨板折斷方面無統(tǒng)計學(xué)差異，考慮可能與常規(guī)T形截冠法用挺阻力較大時進(jìn)一步增加切割寬度從而降低了骨板折斷風(fēng)險有關(guān)。

無論以上的哪種方法，術(shù)后都很難完全避免出現(xiàn)各種并發(fā)癥。在追求新器械、新方法的同時，不能忽略拔牙的基本要求，術(shù)中避免使用暴力，徹底清 創(chuàng)，盡可能將并發(fā)癥降到最輕[6]。