羅 艷，尹 恒

(湖北省婦幼保健院產(chǎn)科，湖北 武漢 430070)

醫(yī)學(xué)上將分娩時(shí)年齡達(dá)到或超過(guò)35歲的孕產(chǎn)婦稱為高齡產(chǎn)婦(包括高齡初產(chǎn)婦與高齡經(jīng)產(chǎn)婦)。近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，大眾對(duì)傳統(tǒng)婚育觀念的轉(zhuǎn)變，以及生殖醫(yī)學(xué)、輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)致晚婚晚育情況大量出現(xiàn)，高齡孕產(chǎn)婦所占比例逐漸增高，其中接受過(guò)高等教育的女性以及職場(chǎng)女性居多[1]。相關(guān)研究表明，女性最佳生育年齡為25～30歲，隨著年齡增長(zhǎng)，女性生育功能逐漸衰退，而輔助生殖技術(shù)并不能代償年齡對(duì)其生殖功能不足的影響[2]。另有研究認(rèn)為，與適齡婦女相比，高齡孕產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥的發(fā)生概率更大，病理妊娠亦更多，進(jìn)而在很大程度上會(huì)影響妊娠結(jié)局[3]。盡管當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)在早產(chǎn)兒、出生缺陷兒救治方面取得重大突破，但仍無(wú)法完全避免高齡產(chǎn)婦的不良妊娠結(jié)局?；诖?，本研究回顧性分析我院2016年11月至2018年3月分娩的136例高齡產(chǎn)婦的臨床資料，旨在了解影響高齡產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的因素，以為孕期保健提供科學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年11月至2018年3月于湖北省婦幼保健院分娩的136例高齡產(chǎn)婦及138例非高齡產(chǎn)婦為研究對(duì)象。選取病例均排除病毒性心肌炎、先天性心臟病、肝腎肺等重要臟器器質(zhì)性病變、嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神失常等。高齡組：年齡36～47歲，平均年齡(41.69±6.17)歲；初產(chǎn)婦41例，經(jīng)產(chǎn)婦95例；有自然流產(chǎn)史6例，人工流產(chǎn)史34例。非高齡組：年齡22～34歲，平均年齡(28.13±5.49)歲；其中初產(chǎn)婦121例，經(jīng)產(chǎn)婦17例；有自然流產(chǎn)史3例，人工流產(chǎn)史23例。所有研究對(duì)象均知情同意自愿參與研究。

1.2研究方法

回歸性分析高齡組與非高齡組產(chǎn)婦臨床資料，比較兩組妊娠并發(fā)癥、妊娠結(jié)局差異，并對(duì)導(dǎo)致高齡產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的高危因素進(jìn)行Logistic回歸分析。本次研究中的主要妊娠并發(fā)癥包括妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、雙胎妊娠、貧血、子宮肌瘤、胎盤粘連、前置胎盤、胎盤早剝、胎位不正、胎兒窘迫、臍帶繞頸、會(huì)陰裂傷、產(chǎn)程停止、羊水異常。不良妊娠結(jié)局包括圍產(chǎn)兒死亡、新生兒畸形、早產(chǎn)、新生兒窒息、巨大兒、過(guò)期產(chǎn)、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

①高齡產(chǎn)婦：年齡在35歲及以上的產(chǎn)婦；②早產(chǎn)：孕周≥28周但不足37周；③巨大胎兒：新生兒出生體重超過(guò)4.0kg；④貧血：血紅蛋白(hemoglobin，Hb)低于100g/L；⑤妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎兒窘迫、胎盤早剝等均參照高等醫(yī)學(xué)教材《婦產(chǎn)科學(xué)(第7版)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；⑥產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24h內(nèi)產(chǎn)婦陰道出血量超過(guò)500mL；⑦圍產(chǎn)兒死亡：妊娠滿28周(或出生體重超過(guò)1.0kg)至出生后7d內(nèi)的死亡；⑧新生兒窒息：出生后1分鐘Apgar評(píng)分<7分；⑨子宮肌瘤：經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)，后由病理組織學(xué)檢查證實(shí)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1比較兩組妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況

高齡組妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、貧血、子宮肌瘤、前置胎盤、會(huì)陰裂傷發(fā)生比例明顯高于非高齡組(χ2值分別為7.309、6.104、5.828、4.726、6.765、4.748，P<0.05)，而雙胎妊娠、胎盤粘連、胎盤早剝、胎位不正、胎兒窘迫、臍帶繞頸、產(chǎn)程停止、羊水異常發(fā)生比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]Table 1 Comparison of pregnancy complicationsbetween the two groups[n(%)]

2.2比較兩組妊娠結(jié)局

高齡組136例產(chǎn)婦共分娩新生兒141例，非高齡組產(chǎn)婦共分娩新生兒144例。高齡組新生兒出生體重、早產(chǎn)、窒息、巨大兒比例及產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)比例均明顯高于非高齡組(t/χ2值分別為2.013、4.788、5.776、6.729、4.419、29.337，P<0.05)，其他妊娠結(jié)局指標(biāo)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局比較[n(%)]Table 2 Comparison of pregnancy outcomesbetween the two groups[n(%)]

2.3影響妊娠結(jié)局的多因素Logistic回歸分析

將上述篩查出的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素作為自變量納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、貧血、子宮肌瘤、前置胎盤均為高齡產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局出現(xiàn)的高危因素，其OR值及95%CI分別為1.999(1.039～3.846)、3.198(1.869～5.471)、3.317(1.142～9.635)、4.367(2.573～7.411)、7.864(4.915～12.584)，P<0.05，見(jiàn)表3。

表3 影響妊娠結(jié)局的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of pregnancy outcome

3討論

近年來(lái)，由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、產(chǎn)科技術(shù)進(jìn)步以及人們生育觀念轉(zhuǎn)變等多方面因素影響，導(dǎo)致女性生育年齡不斷延遲，高齡產(chǎn)婦的人數(shù)逐年增加，也使得高齡分娩受到社會(huì)與婦產(chǎn)醫(yī)學(xué)的重視。相關(guān)研究報(bào)道稱，高齡產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥的發(fā)生概率增加，面臨的妊娠風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高[5]?；诖?，本研究對(duì)高齡產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局影響因素進(jìn)行調(diào)查分析。

3.1高齡與妊娠并發(fā)癥的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，高齡組妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、貧血、子宮肌瘤、前置胎盤、會(huì)陰裂傷發(fā)生率與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！?5歲高齡產(chǎn)婦多合并妊娠期高血壓疾病，這是由于隨著女性年齡的增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷逐漸加重。當(dāng)血管內(nèi)皮受損時(shí)血管活性物質(zhì)平衡失調(diào)，舒張血管物質(zhì)如一氧化氮與前列環(huán)素等分泌減少，收縮血管物質(zhì)如內(nèi)皮素生成量增加，引起血管平滑肌張力增加，血管收縮，子宮與胎盤血流減少，從而致妊娠期高血壓發(fā)生。高齡產(chǎn)婦合并妊娠期糖尿病明顯增加，其原因之一為整個(gè)家庭把關(guān)注力放在高齡產(chǎn)婦身上，易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩；原因之二為擔(dān)心流產(chǎn)，因缺乏運(yùn)動(dòng)而使孕期過(guò)胖。有研究發(fā)現(xiàn)，高齡產(chǎn)婦合并子宮肌瘤的概率是非高齡產(chǎn)婦的4倍左右[6]。而在本研究中，高齡組產(chǎn)婦合并子宮肌瘤占比為5.15%，是非高齡組0.72%的7倍，比上述研究更高，可能原因?yàn)槿巳哼x擇、樣本量不同。高齡產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)性較高，主要原因?yàn)榕噪S年齡增加，子宮肌層動(dòng)脈血管硬化，導(dǎo)致動(dòng)脈血管管腔擴(kuò)張受限，胎盤局部缺血，引起的血管萎縮性病變可造成蛻膜血管生長(zhǎng)缺陷，從而發(fā)生前置胎盤[7]。高齡產(chǎn)婦與非高齡產(chǎn)婦相比更易合并會(huì)陰裂傷，這是因?yàn)楦啐g產(chǎn)婦骨盆、韌帶等功能退化，軟產(chǎn)道組織伸展性較差，軟產(chǎn)道因無(wú)法充分?jǐn)U張而易導(dǎo)致會(huì)陰撕裂、損傷[8]。另外，貧血亦是高齡產(chǎn)婦的妊娠并發(fā)癥之一，這與高齡產(chǎn)婦本身的生理因素相關(guān)。其他妊娠并發(fā)癥如胎盤粘連、胎盤早剝、胎位不正等兩組間比較未見(jiàn)明顯差異，其關(guān)系仍需后續(xù)大樣本調(diào)查驗(yàn)證。

3.2影響高齡產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的因素分析

本研究結(jié)果顯示，高齡組新生兒出生體重、早產(chǎn)、窒息、巨大兒比例及產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)比例均明顯較非高齡組高。有研究表明，高齡產(chǎn)婦生殖功能逐漸衰退，可增加新生兒畸形發(fā)生率[9]。但本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦新生兒畸形發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與規(guī)律產(chǎn)檢、及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒畸形并采取有效補(bǔ)救措施有關(guān)。找到影響高齡產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的高危因素，對(duì)改善高齡產(chǎn)婦分娩結(jié)局具有指導(dǎo)意義。本研究結(jié)果顯示，妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、貧血、子宮肌瘤、前置胎盤是影響高齡產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素。

3.2.1妊娠期高血壓疾病及妊娠期糖尿病

有報(bào)道稱，高齡產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病越嚴(yán)重，對(duì)其妊娠結(jié)局的影響越大[1]。妊娠期高血壓疾病易誘發(fā)早產(chǎn)，且有研究表明，高齡孕產(chǎn)婦合并妊娠期高血壓疾病后，其主要病理變化為全身小動(dòng)脈痙攣，可使其子宮、胎盤血液循環(huán)障礙，致胎兒氧氣與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，從而對(duì)胎兒正常發(fā)育造成不利影響，甚至死胎[10]。提示產(chǎn)前應(yīng)對(duì)既往有高血壓史的高齡產(chǎn)婦予以評(píng)估，對(duì)存在妊娠期高血壓疾病的患者，應(yīng)開展健康教育，囑其適當(dāng)鍛煉，避免勞累等，必要時(shí)給予系統(tǒng)治療。

巨大兒是妊娠期糖尿病最為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，這是由于孕產(chǎn)婦血糖異常升高，可經(jīng)由胎盤使胎兒處于高血糖狀態(tài)，繼而刺激其胰島素大量分泌，致使胎兒生長(zhǎng)速度加快，從而形成巨大兒。同時(shí)，妊娠期糖尿病也可使胎兒在宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息的發(fā)生率大大提高。有研究表明，妊娠期糖尿病本身并非剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，但妊娠期糖尿病引起的巨大兒、胎兒窘迫等結(jié)局從而使孕婦不得不選擇剖宮產(chǎn)[11]。故建議應(yīng)于產(chǎn)婦妊娠中期(24～28周)行糖尿病篩查，而對(duì)于存在肥胖、有糖尿病家族史等糖尿病高危因素的孕婦，則應(yīng)于首次產(chǎn)檢時(shí)進(jìn)行，以便及早發(fā)現(xiàn)，并通過(guò)飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、胰島素治療等，將血糖控制在正常水平。

3.2.2子宮肌瘤、前置胎盤及貧血

有關(guān)研究表明，合并子宮肌瘤的孕產(chǎn)婦更易發(fā)生流產(chǎn)[12]。若子宮肌瘤生產(chǎn)位置較低，還可妨礙胎先露下降，使妊娠后期胎位不正，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限等，并增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。故合并子宮肌瘤的孕產(chǎn)婦應(yīng)定期接受產(chǎn)前檢查，密切觀察肌瘤生長(zhǎng)部位、生長(zhǎng)速度，及早發(fā)現(xiàn)異常情況并做好預(yù)防、治療工作，以避免流產(chǎn)等情況的發(fā)生。

前置胎盤附著于子宮下段，隨孕周增加，子宮下段逐漸伸展，附著處的胎盤無(wú)法隨之伸展，導(dǎo)致前置部分的胎盤自其附著處剝離，使血竇破裂出血，從而可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)環(huán)境變差，引起宮內(nèi)窘迫、發(fā)育遲緩，甚至新生兒窒息。另外，有研究指出，產(chǎn)婦孕早、中期貧血時(shí)，胎兒易窘迫、早產(chǎn)[13]，提示還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)前置胎盤、貧血高齡孕婦的監(jiān)控與干預(yù)。

綜上所述，妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、貧血、子宮肌瘤、前置胎盤均會(huì)對(duì)高齡產(chǎn)婦妊娠結(jié)局造成嚴(yán)重影響，故應(yīng)做好孕期篩查，及早發(fā)現(xiàn)，并實(shí)施針對(duì)性的產(chǎn)前保健。