計 靜，魏君香,米 陽，王彩麗，郭 娜，韓 蓁

(1.西北婦女兒童醫(yī)院，陜西 西安 710061 ；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退、妊娠期才出現或確診的糖尿病。目前全球各國報道GDM的發(fā)病率在3%～20%，有明顯的種族差異，我國GDM的發(fā)病率為15%，但由于我國人口基數大，所以存在龐大的GDM患病人群[1]。此外，GDM會導致不良妊娠結局發(fā)生，如早產、感染、羊水過多、產后出血、巨大兒和新生兒低血糖等，對母嬰安全造成較大地威脅。近年來，隨著社會經濟的發(fā)展、飲食習慣的改變、高齡孕婦的增加以及孕期營養(yǎng)過剩，GDM的發(fā)病率逐年上升。因此對GDM不良妊娠結局相關的危險因素要早識別，早治療，可降低GDM并發(fā)癥，改善母嬰結局[2]。本文通過單因素和多因素回歸分析法對243例GDM患者妊娠結局與患者年齡、孕前BMI、糖尿病家族史、不良孕產史、糖尿病確診孕周、文化程度以及經濟狀況等一般資料和OGTT血糖指標異常情況的關聯進行分析，探討GDM孕婦發(fā)生不良妊娠結局的相關影響因素，為GDM患者妊娠結局預測和管理提供參考依據。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年6月到2020年6月在西北婦女兒童醫(yī)院產科住院分娩的GDM患者243例?；颊吣挲g23～42歲，平均(31.8±4.2)歲。納入標準：①符合《妊娠期糖尿病診斷指南》標準[3]，確診為妊娠期糖尿病；②自然受孕，單胎，頭位；③所有參與研究的患者均對本次研究知情，并簽訂知情同意書。排除標準：①妊娠前已確診合并心腦血管疾病、糖尿病或其他組織器官疾??；②多胎妊娠；③試管嬰兒；④臀位、橫位；⑤瘢痕子宮；⑥妊娠期服用影響糖脂代謝類藥物者。本次研究經醫(yī)院倫理委員會審查通過(2019—025)。

1.2研究方法

采用調查問卷收集符合條件的孕婦信息，由經過培訓的專人指導研究對象在首次來糖尿病一日門診宣教時如實填寫。調查問卷的內容包括患者年齡、身高、孕前體重、孕產史、受教育程度、家庭經濟、糖尿病家族史、不良孕產史、GDM確診孕周等一般資料；計算患者孕前體質量指數(body mass index，BMI)并記錄孕中期OGTT結果。所有研究對象均接受糖尿病一日門診系統(tǒng)宣教、營養(yǎng)及運動干預，血糖不達標者接受胰島素或二甲雙胍治療控制血糖達標。隨訪觀察至分娩并記錄妊娠結局，根據是否發(fā)生不良妊娠結局分為不良結局組和正常結局組。通過單因素和多因素二分類Logistic回歸分析影響GDM患者發(fā)生不良妊娠結局相關因素。

1.3統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0軟件對數據進行統(tǒng)計學分析。分類資料以例數及百分比n(%)進行描述，進行χ2檢驗；將χ2檢驗結果有顯著性因素變量納入多因素分析中進行多因素二分類Logistic回歸模型分析。單因素和多因素分析均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 243例妊娠期糖尿病患者妊娠結局

243例妊娠期糖尿患者中，92例患者出現不良妊娠結局，占比37.86%，并且有36例患者出現2種以上的不良妊娠結局。羊水過多、胎膜早破、早產、產后出血、巨大兒、低出生體重、新生兒窒息和新生兒低血糖不良妊娠結局的例數分別為9、21、30、18、24、15、9、9例，具體如表1所示。

表1 92例GDM者不良妊娠結局構成Table 1 Constitutions of adverse perinatal outcomes in 92 GDM pregnant women

2.2妊娠期糖尿病患者不良妊娠結局單因素分析

根據是否發(fā)生不良妊娠結局將243例妊娠期糖尿病患者分為不良結局組(n=92)和正常結局組(n=151)，比較兩組患者一般臨床資料的差異，如表2所示。兩組患者在年齡≥35歲(P<0.001)、孕前超重肥胖BMI≥25kg/m2(P=0.009)、OGTT三項指標均異常(P<0.001)、糖尿病家族史(P=0.044)及不良孕產史(P=0.015)方面均有統(tǒng)計學意義，在GDM確診孕周(P=0.973)、文化程度(P=0.630)和經濟狀況(P=0.512)等一般資料上比較無顯著性差異。

表2 GDM患者不良妊娠結局單因素分析結果[n(%)]Table 2 Univariate analysis of adverse pregnancy outcomes of pregnant women with GDM[n(%)]

2.3妊娠期糖尿病患者不良妊娠結局多因素分析

以單因素分析結果中有顯著性差異的因素為自變量，包括年齡、孕前BMI、OGTT血糖異常指標、糖尿病家族史以及不良孕產史，是否出現不良妊娠結局作為因變量，進行Logistic回歸模型分析GDM患者不良妊娠結局發(fā)生的危險因素。結果顯示年齡≥35歲(OR=4.232,P=0.032)、孕前超重肥胖BMI≥25kg/m2(OR=3.673,P=0.008)是GDM患者發(fā)生不良妊娠結局的危險因素,OGTT三項指標均異常(OR=3.887,P=0.014)者不良妊娠結局顯著增加。

表3 妊娠期糖尿病患者不良妊娠結局多因素分析Table 3 Multivariate analysis of adverse pregnancyoutcomes of pregnant women with GDM

3討論

3.1妊娠期糖尿病增加母嬰不良妊娠結局

妊娠期糖尿病是產科最常見的并發(fā)癥之一，臨床特征主要表現為高血糖、胰島素抵抗，嚴重者增加母嬰并發(fā)癥，危害母嬰安全。美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health，NIH)組織的全球多中心、前瞻性高血糖與妊娠不良結局關系(hyperglycemia and pregnancy outcomes，HAPO)研究顯示排除孕前或孕期顯性糖尿病，即使血糖水平在正常范圍的孕婦，隨著其血糖水平升高，大于胎齡兒、剖宮產率、新生兒低血糖、高胰島素血癥等風險呈線性增加，且不良妊娠結局無明顯血糖預測拐點。除了血糖因素外，孕婦的年齡、孕前超重、肥胖或其他因素是否導致不良妊娠結局發(fā)生，目前的研究結論尚不一致。本研究發(fā)現，243例GDM患者全部接受糖尿病一日門診系統(tǒng)宣教、營養(yǎng)及運動干預，血糖不達標者接受胰島素或者二甲雙胍藥物治療。在血糖控制達標的情況下，仍有92例(37.86%)患者發(fā)生不良妊娠結局，包括羊水過多、胎膜早破、早產、產后出血、巨大兒、低體重兒、新生兒窒息、新生兒低血糖。這表明GDM患者即使確診后血糖控制良好，其不良妊娠結局發(fā)生率仍較高，提示除孕期血糖控制達標與否外，其他因素可能也增加了GDM患者的不良妊娠結局，需進一步探究。本研究中早產、巨大兒及產后出血發(fā)生率分別為12.35%、9.88%、7.42%，明顯高于同期我院產科質量分析相應指標發(fā)生率9.06%、6.29%、1.46%。索冬梅等[4]人對6 230例妊娠期糖尿病患者的妊娠結局進行分析時也發(fā)現，GDM患者羊水過多、早產、產后出血等不良妊娠結局的發(fā)生風險分別是正常孕婦的2.115、1.777和1.248倍。

3.2妊娠期糖尿病母嬰不良妊娠結局的危險因素

本研究通過多因素Logistic回歸模型分析發(fā)現，高齡(35歲以上)(OR=4.232,P=0.032)、孕前超重肥胖(BMI≥25kg/m2)(OR=3.673,P=0.008)是GDM患者發(fā)生不良妊娠結局的危險因素，另外，孕中期OGTT結果三項指標均異常的GDM患者出現不良妊娠結局的風險顯著增加(OR=3.887,P=0.014)。高齡妊娠是公認的GDM的主要危險因素，年齡在40歲及以上的孕婦發(fā)生GDM的危險是20～30歲孕婦的8.2倍[5]。高齡疊加GDM更是增加不良妊娠結局的發(fā)生。年齡不僅影響GDM的發(fā)生，而且年齡越大，孕婦診斷GDM的孕周越小，在孕24周前能診斷出糖尿病的孕婦中，30歲及以上的孕婦占63.7%，而孕24周以后診斷的僅占45.2%。此外，年齡較大的孕婦對于身體機能，糖脂代謝調控能力較年輕孕婦差，出現不良妊娠結局的風險增高[6]。Sugiyama等[7]研究發(fā)現，孕婦孕前BMI及孕期體重增長均為新生兒不良結局的危險因素，即孕前BMI越大，孕期體重增長越多，新生兒不良妊娠結局出現的風險越大。此外，Kim等[8]研究同樣發(fā)現，孕前體重指數、體重過重的高齡孕婦不良妊娠結局風險較高。這可能與孕前肥胖導致孕婦心血管疾病風險增高，導致糖脂代謝紊亂，進而造成GDM患者血糖控制困難有關[9]。此外，本研究還發(fā)現，相比于OGTT結果一項或兩項異常的GDM患者，OGTT三項指標均異常顯著增加孕婦不良妊娠結局,原因可能是OGTT三項指標異常即空腹血糖及服糖后1h、2h血糖水平均升高，其孕期血糖異常程度更加嚴重，既有胰島分泌功能缺陷又存在胰島素抵抗，因而妊娠結局更差，需要患者與產科、內分泌科、營養(yǎng)科醫(yī)生密切配合并適時胰島素治療。

3.3加強妊娠期糖尿病危險因素預測和管理，改善不良妊娠結局

孕婦年齡≥35歲、孕前超重或肥胖，既是糖尿病發(fā)病的高危因素，也是GDM患者不良妊娠結局發(fā)生的危險因素。建議加強孕前健康教育，提倡適齡生育，避免高齡妊娠；對孕前超重、肥胖婦女建議孕前咨詢，通過合理營養(yǎng)、加強運動，控制體重在合理范圍后再計劃備孕。國際婦產科聯盟妊娠期糖尿病實用指南(FIGO2015)建議有糖尿病高危因素者首次產檢時應排除孕前糖尿病，對首次75gOGTT未達到孕前糖尿病診斷標準而達到24～28周GDM診斷標準的孕婦建議診斷GDM并早期管理[10]。另外，妊娠期血糖控制正常對GDM患者不良妊娠結局預防十分重要，若經飲食、運動管理血糖不能達標應盡早使用胰島素控制血糖達標，預防低血糖和高血糖波動。多個研究提示妊娠期血糖控制的越差，血糖波動就越大，患者并發(fā)癥也越多，妊娠期糖尿病患者出現不良妊娠結局的風險也越高。血糖波動，是血糖水平在高峰和低谷之間的變化，不僅是每日及每日間這種短期的波動，還包括長期的波動。相對于持續(xù)慢性高血糖，血糖波動更容易引發(fā)糖尿病并發(fā)癥，也會增加GDM患者的不良妊娠結局風險。此外，多項研究表明，OGTT血糖異常項數越多，不良妊娠結局的發(fā)生率越高[11-12]。因此，早期關注高齡妊娠、孕前超重或肥胖孕婦及OGTT三項指標異常的GDM患者，合理搭配飲食，避免高血糖與低血糖過大波動，使孕期血糖長期、穩(wěn)定達標，為良好妊娠結局打好基礎。

綜上所述，孕婦年齡≥35歲、孕前超重或肥胖以及OGTT三項指標均異常會增加GDM患者不良妊娠結局發(fā)生風險，要早期識別、預測與管理，嚴格管理血糖，預防不良妊娠結局發(fā)生。