楊 潔，楊俊玲

(唐山市婦幼保健院1.消毒供應(yīng)中心，2.產(chǎn)科，河北 唐山 063000)

產(chǎn)后尿潴留(postpartum urinary retention，PUR)包括陰道分娩產(chǎn)后尿潴留和剖宮產(chǎn)后尿潴留，是產(chǎn)婦分娩后常見并發(fā)癥，會對產(chǎn)婦身心造成嚴重傷害。過度的膀胱膨脹，可能會對膀胱造成不可逆的損傷，且膀胱充盈會限制子宮收縮，引發(fā)產(chǎn)后出血及一系列的并發(fā)癥[1]。由于不同地區(qū)生活環(huán)境不同，陰道分娩產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生率差異較大，約為1.5%～45.0%[2-3]。陰道分娩產(chǎn)后尿潴留的發(fā)病機制尚未明確，但明確其風險因素，產(chǎn)后及時給予引導(dǎo)和適當護理對預(yù)防PUR的發(fā)生至關(guān)重要。有報道稱，硬膜外麻醉、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、會陰側(cè)切或撕裂、胎兒體重過大、產(chǎn)程時間較長等都是陰道分娩產(chǎn)后尿潴留的風險因素，但不同報道結(jié)果存在一定差異[4-5]?；诖?，本研究在河北多中心地區(qū)對陰道分娩產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生率及危險因素進行分析，為預(yù)防PUR的發(fā)生提供理論基礎(chǔ)。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2020年1月至2020年12月河北地區(qū)11家醫(yī)院經(jīng)陰道分娩的12 793例產(chǎn)婦為研究對象。納入標準：①年齡20～39歲；②經(jīng)陰道分娩；③背景資料完整；④所有產(chǎn)婦均為頭位、單胎。排除標準：①妊娠合并癥患者；②合并泌尿系統(tǒng)感染、全身感染性疾病及生殖道感染等基礎(chǔ)疾病的患者；③子宮畸形、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥患者。參與本次研究的所有產(chǎn)婦及家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準。

1.2研究方法

調(diào)查并記錄所有產(chǎn)婦的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、孕產(chǎn)次、孕周、產(chǎn)程時間、是否使用藥物分娩鎮(zhèn)痛、是否使用會陰側(cè)切術(shù)、第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間、是否產(chǎn)鉗助產(chǎn)、是否使用縮宮素、宮頸封閉、產(chǎn)后出血情況、新生兒體重等。根據(jù)2007年發(fā)布的《臨床護理技術(shù)規(guī)范基礎(chǔ)篇》判定產(chǎn)婦是否發(fā)生產(chǎn)后尿潴留(觀察組)，具體標準為產(chǎn)婦陰道分娩24h內(nèi)不能自解小便，且膀胱內(nèi)尿量>500mL，或排尿后膀胱殘余尿量≥500mL，或反復(fù)排尿不暢，需要導(dǎo)尿干預(yù)。

1.3統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1陰道分娩產(chǎn)后尿潴留的發(fā)病率

本研究調(diào)查河北省11家醫(yī)院產(chǎn)科陰道分娩產(chǎn)婦的臨床資料，最終納入經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦共12 793例，其中發(fā)生產(chǎn)后尿潴留的患者共537例，發(fā)病率為4.20%?；颊呔诋a(chǎn)后6～24h發(fā)生產(chǎn)后尿潴留。

2.2陰道分娩產(chǎn)后尿潴留患者與正常產(chǎn)婦一般資料比較

隨機選擇同期未發(fā)生PUR的530例正常產(chǎn)婦為對照組，比較兩組產(chǎn)婦的一般資料。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組產(chǎn)婦在年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周及分娩前BMI方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 PUR產(chǎn)婦與非PUR產(chǎn)婦一般資料比較Table 1 Comparison of general data of the parturient women with PUR andthose parturient women without

2.3影響陰道分娩產(chǎn)后尿潴留的單因素分析

觀察組第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間均長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t值分別為3.495、5.394，P<0.05)；觀察組總產(chǎn)程時間、新生兒體重及使用分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、會陰側(cè)切、縮宮素比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為29.234、15.506、25.566、55.821、12.038、5.768，P<0.05)，見表2。

表2 影響陰道分娩產(chǎn)后尿潴留的單因素分析Table 2 Univariate analysis of PUR after vaginal

2.4影響陰道分娩產(chǎn)后尿潴留的多因素分析

將單因素分析中有顯著差異的因素納入Logistic多因素回歸方程，結(jié)果表明產(chǎn)程時間≥12h、新生兒體重≥3.5kg、使用分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、會陰側(cè)切、縮宮素均為PUR發(fā)生的獨立危險因素(OR值分別為5.336、3.968、3.245、2.028、3.386、1.987，P<0.05)，見表3。

表3 影響陰道分娩產(chǎn)后尿潴留的多因素分析Table 3 Multiple factorial analysis of PUR after vaginal delivery

2.5陰道分娩產(chǎn)后尿潴留治療情況

觀察組平均住院天數(shù)為(5.68±1.24)d，對照組為(3.42±1.35)d，觀察組住院時長大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.253，P<0.05)。經(jīng)過對產(chǎn)婦心理鼓勵、下腹部膀胱按摩、肌內(nèi)注射新斯的明、會陰傷口護理等產(chǎn)后處理，所有產(chǎn)婦均順利出院，未發(fā)生其余嚴重并發(fā)癥。

3討論

產(chǎn)后尿潴留是產(chǎn)科常見的一種并發(fā)癥，會對產(chǎn)婦康復(fù)、產(chǎn)婦心理以及生活質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響。如果診治不及時，膀胱長時間過度充盈，可能導(dǎo)致平滑肌出現(xiàn)不可逆的損傷，影響膀胱遠期功能[6]。因此，深入探究引發(fā)產(chǎn)后PUR的危險因素，并采取相應(yīng)的治療和預(yù)防措施至關(guān)重要。

3.1產(chǎn)程時間較長、新生兒體重較大是PUR發(fā)生的獨立危險因素

關(guān)于PUR的高危因素各研究皆有不同的報道。以往有研究結(jié)果顯示年齡是PUR發(fā)生的獨立危險因素，隨著年齡的增長，器官修復(fù)能力減弱，而陰道分娩對盆底肌及周圍組織都會產(chǎn)生一定損傷，所以年齡大的產(chǎn)婦更容易發(fā)生PUR[7]。但在本次研究中，PUR產(chǎn)婦和非PUR產(chǎn)婦的年齡并無顯著差異，這可能與近年來產(chǎn)婦產(chǎn)前運動以及生活水平提高有一定相關(guān)性。產(chǎn)程時間是影響PUR發(fā)生的重要因素，其機理為產(chǎn)程時間過長，患者不斷用力會使腹壓升高，膀胱壓力增加，膀胱敏感性降低；第二產(chǎn)程中胎頭會對膀胱和盆底肌有壓迫或摩擦，導(dǎo)致盆底周圍組織水腫；另外產(chǎn)程過長患者心情焦慮、疼痛感延伸也會導(dǎo)致產(chǎn)后排尿困難。Kekre等[7]表明總產(chǎn)程超過700min的產(chǎn)婦更容易發(fā)生產(chǎn)后PUR，與本研究結(jié)果相似。多個研究結(jié)果表明，新生兒體重超過3 800g會增加PUR發(fā)生的風險，因為巨大兒會增加產(chǎn)程時間，并且新生兒體重過大也會對盆底肌和膀胱產(chǎn)生一定的壓迫，生產(chǎn)后組織水腫導(dǎo)致排尿困難[8-9]。本研究結(jié)果提示新生兒體重超過3.5kg是產(chǎn)后PUR發(fā)生的獨立危險因素。

3.2使用分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、會陰側(cè)切、縮宮素均為PUR發(fā)生的獨立危險因素

為了減輕陰道分娩產(chǎn)婦生產(chǎn)時的疼痛，目前分娩鎮(zhèn)痛也逐漸被陰道分娩的產(chǎn)婦使用。有報道稱在使用硬膜外麻醉藥后會影響脊髓和腦橋之間的信號傳導(dǎo)，抑制正常排尿反射，并影響腹肌和膈肌的收縮力；同時麻醉藥也可使尿道內(nèi)括約肌敏感性及收縮力降低，使生理性排尿不敏感[6,10],所以分娩鎮(zhèn)痛也是陰道產(chǎn)后PUR發(fā)生的高危因素。對于胎兒宮內(nèi)窘迫或第二產(chǎn)程延長產(chǎn)婦一般會進行產(chǎn)鉗助產(chǎn)及會陰側(cè)切術(shù)，但產(chǎn)鉗會對盆底部分組織形成壓迫和摩擦，造成盆底組織充血或水腫，導(dǎo)致自主排尿障礙。有學者發(fā)現(xiàn)新產(chǎn)程標準實施后，產(chǎn)鉗助產(chǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生大大提高[11]。使用會陰側(cè)切術(shù)的產(chǎn)婦一方面由于產(chǎn)程過長導(dǎo)致膀胱及尿道口黏膜充血水腫，另一方面由于側(cè)切術(shù)后產(chǎn)婦心理焦慮，害怕排尿進而導(dǎo)致膀胱過度充盈，膀胱括約肌舒張和逼尿肌的收縮功能受到影響，增加產(chǎn)后PUR發(fā)生的風險。Oh等[12]發(fā)現(xiàn)內(nèi)外側(cè)會陰切開術(shù)、分娩時長以及區(qū)域麻醉是產(chǎn)后急性PUR發(fā)生的獨立影響因素，并且會陰正中切開術(shù)是規(guī)避陰道分娩產(chǎn)后急性PUR的最佳方法?？s宮素適用于宮縮乏力、產(chǎn)程較長并且進展緩慢的產(chǎn)婦，為促進子宮有效收縮，加快產(chǎn)程，常靜脈滴注縮宮素。但因縮宮素有抗利尿的作用，滴注縮宮素同樣會增加產(chǎn)后PUR的發(fā)生風險[13]。

綜上，產(chǎn)程時間較長、新生兒體重較大、使用分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、會陰側(cè)切、縮宮素均為PUR發(fā)生的獨立危險因素，提示在后期的臨床工作中，一方面應(yīng)尋找最佳的助產(chǎn)方式或會陰側(cè)切部位；另一方面，應(yīng)在產(chǎn)后2～4h內(nèi)對高危產(chǎn)婦進行一定的心理干預(yù)或物理治療。