李利紅，楊麗亞，田寧寧，龔貝貝，常繼梅，康 天

(石家莊市人民醫(yī)院康復(fù)科，河北 石家莊 050000)

腦性癱瘓是指小兒從出生前到出生后的一個月內(nèi)，因為各種致病因素所致的非進行性腦損傷綜合征[1-2]。臨床主要表現(xiàn)為運動發(fā)育遲緩、語言障礙、感知覺障礙等多種身心發(fā)育問題[3]。腦性癱瘓不僅對患兒自身的健康發(fā)育不利，也給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)?；诖耍簧籴t(yī)學(xué)工作者致力于開發(fā)治療這類患兒智力與行為康復(fù)的訓(xùn)練方法。引導(dǎo)式教育通過引導(dǎo)、誘發(fā)和教育各種手段誘導(dǎo)出所要達(dá)到的目標(biāo)，引導(dǎo)出功能障礙者學(xué)習(xí)各種功能動作、調(diào)動患者自主運動等各方面的潛力，以此來促進功能障礙的改善[4-5]。本研究通過分析引導(dǎo)式教育結(jié)合傳統(tǒng)運動康復(fù)訓(xùn)練對腦性癱瘓患兒運動神經(jīng)功能恢復(fù)和日常生活能力的影響，以期為臨床治療提供指導(dǎo)，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年5月至2020年5月于石家莊市人民醫(yī)院康復(fù)科就診并進行康復(fù)治療的腦癱患兒84例為研究對象，按照隨機編號法分為對照組和觀察組，每組42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《小兒腦性癱瘓診療手冊》中小兒腦癱的診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)；②年齡小于13歲；③存在明顯的運動功能障礙；④患兒家屬知情且同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙，無法配合康復(fù)訓(xùn)練；②惡性腫瘤患者；③合并血液系統(tǒng)疾病；④中樞疾病導(dǎo)致的中樞性運動障礙；⑤合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者。對照組男26例，女16例；年齡11個月～10歲，平均(5.13±1.56)歲；腦癱類型：痙攣型21例，肌張力低下型13例，手足徐動型8例；嚴(yán)重程度：輕度15例，中度17例，重度10例。觀察組男27例，女15例；年齡10個月～9歲，平均(4.93±1.61)歲；痙攣型22例，肌張力低下型12例，手足徐動型8例；嚴(yán)重程度：輕度14例，中度18例，重度10例。兩組患兒臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2研究方法

對照組進行傳統(tǒng)運動康復(fù)訓(xùn)練，包含物理療法、作業(yè)療法。物理療法：采用被動牽拉以擴大關(guān)節(jié)活動度，激發(fā)機體主動運動，提高各肌群肌力及刺激體表感受器，促進神經(jīng)發(fā)育，幫助患兒抑制各種異常姿勢，建立正常運動模式，每日2次，每次30min，每周5d，連續(xù)3個月。作業(yè)療法：包括基本的按摩、拍打、負(fù)重等有目的的訓(xùn)練，訓(xùn)練過程中注重結(jié)合患兒日常生活(自己穿衣、吃飯、如廁等)進行訓(xùn)練，降低上肢張力，促進肢體功能的恢復(fù)，提高身體協(xié)調(diào)能力，有助于日常生活自理能力的提高，每日1次，每次30min，每周5d，連續(xù)3個月?？祻?fù)訓(xùn)練過程中配合藥浴、針灸等治療方法。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用引導(dǎo)式教育，包括①成立引導(dǎo)式教育小組：小組成員由輔助引導(dǎo)員、物理治療師、語言治療師、護士組成，引導(dǎo)員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和監(jiān)督工作，小組成員共同負(fù)責(zé)小組患兒的生活、學(xué)習(xí)、功能訓(xùn)練及各種治療，引導(dǎo)小組成員具有責(zé)任心與愛心，了解、關(guān)愛小組的每個患兒，小組成員相互配合，共同發(fā)揮團隊作用。②認(rèn)知層面的引導(dǎo)式管理：引導(dǎo)小組成員在與患兒的交流過程中，考慮到患兒的理解能力，盡可能地采用童趣化詞語，制定一些童趣化的游戲，將患兒生活中常見的日常行為以游戲的形式呈現(xiàn)，讓患兒在體驗游戲樂趣時提高自己的日常生活能力。以童趣詼諧的口吻與患兒展開對話：吃飯前我們先做個小游戲好嗎？我們一起猜食物的名字好嗎？這個叫什么名字?。磕撬鞘裁搭伾?？引起孩子的好奇心，激發(fā)學(xué)習(xí)的樂趣，之后引導(dǎo)孩子正常的吃飯姿勢、坐姿。③節(jié)律性意向指導(dǎo)訓(xùn)練：患兒入院后根據(jù)患兒的年齡、病情程度及類型進行分組，每組3～4例，由專業(yè)的引導(dǎo)式教育小組指導(dǎo)患兒進行訓(xùn)練，采用兒歌或節(jié)律性語言將一些復(fù)雜性的動作分解成小的步驟，引導(dǎo)患兒邊說邊做，讓語言引導(dǎo)動作，同時鼓勵患兒家屬參與訓(xùn)練。家屬在患兒的康復(fù)訓(xùn)練中起到非常重要的作用，指導(dǎo)患者家屬掌握相關(guān)要領(lǐng)，日常生活中可引導(dǎo)孩子進行康復(fù)訓(xùn)練。④語言引導(dǎo)：采用簡單的、重復(fù)的兒歌訓(xùn)練，例如小汽車、嘀嘀嘀等，采用拍手等暗示性動作或模擬性動作，來誘發(fā)患兒語言表達(dá)。⑤動作引導(dǎo)：可以通過一些口令、手勢等動作引導(dǎo)患兒抬頭、擺放體位等，以小玩具誘導(dǎo)患兒行走、抓握等功能。⑥交流能力：通過示范互動、親子游戲、小組集體活動等增加與不同人群的交流機會，提高交流能力。

1.3觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括：①運動神經(jīng)功能：采用粗大運動功能量表(gross motor function measure，GMFM)和精細(xì)運動功能量表(fine motor function measure，F(xiàn)MFM)評估患兒治療前、治療3個月后的運動神經(jīng)功能。GMFM量表共有88個項目，包含臥位與翻身、坐位、爬和膝立位、立位、行走與跑跳五個功能區(qū)，每項評分0～3分，總分264分，分?jǐn)?shù)越高，粗大運動功能越好。FMFM量表共61個項目，包含手眼協(xié)調(diào)、視覺追蹤、上肢關(guān)節(jié)活動能力、抓握能力、操作能力五個部分，每項評分0～3分，總分183分，分?jǐn)?shù)越高精細(xì)運動功能越好。②日常生活能力：采用日常生活活動能力量表(activities of daily living，ADL)評估患兒的日常生活能力，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高日常生活能力越好。③比較兩組患兒步行10m步數(shù)、時間及平衡能力，讓患兒在直行的無障礙的通道正常行走10m，記錄患兒治療前、治療3個月后的時間及行走步數(shù)，并采用Berg平衡量表評定患兒行走過程中的平衡能力[6]。④采用殘疾兒童綜合功能評定量表評估治療前后患兒的綜合能力，該量表包含50個條目，分為言語功能、認(rèn)知功能、運動功能、自理動作、社會適應(yīng)五個功能區(qū)，完成記2分，完成良好記1.5分，完成一半記1分，小部分完成記0.5分，不能完成記0分，總分100分[6]。⑤比較兩組患兒康復(fù)療效：若患兒的認(rèn)知能力及語言表達(dá)能力等均得到了明顯改善，臨床癥狀也在逐漸改善，并且患兒主動配合性高，視為顯效；若患兒只有認(rèn)知能力得到相應(yīng)改善，語言表達(dá)能力仍然存在較大缺陷，但與治療前相比有所改善，并且存在明顯好轉(zhuǎn)傾向，視為有效；若患兒認(rèn)知能力以及語言表達(dá)能力等各方面功能均無較明顯改善，并且患兒治療依從性較低，視為無效。其中總有效率(%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1比較兩組患兒的運動神經(jīng)功能

兩組患兒治療前的GMFM評分、FMFM評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后上述評分均明顯增加，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組(t值分別為2.126、2.044，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的運動神經(jīng)功能比較分)Table 1 Comparison of motor nerve function betweenthe two

2.2比較兩組患兒步行10m步數(shù)、時間及平衡能力

治療前兩組患兒步行10m步數(shù)、時間及Berg平衡能力評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療3個月后均顯著改善，且觀察組顯著優(yōu)于對照組(t值分別為3.387、9.587、4.370，P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒步行10m步數(shù)、時間及平衡能力比較Table 2 Comparison of 10m walking steps,time and balance ability between the two

2.3比較兩組患兒的日常生活能力

兩組患兒治療前的ADL評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療3個月后觀察組患兒的ADL評分顯著高于對照組(t=5.351，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒的日常生活能力比較分)Table 3 Comparison of activities of daily living

2.4殘疾兒童綜合功能評分

治療前兩組患兒的言語功能、認(rèn)知功能、運動功能、自理動作、社會適應(yīng)能力評差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組綜合能力評分優(yōu)于對照組(t值分別為4.272、2.924、2.791、4.005、3.030，P<0.05)，見表4。

表4 殘疾兒童綜合功能評分分)Table 4 Comprehensive function score of disabled

2.5不同腦癱分型患兒臨床療效比較

觀察組不同臨床類型的患兒臨床療效不同，痙攣型與肌張力低下型的療效明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為5.927、5.769，P<0.05)，見表5。

表5 不同腦癱分型患兒臨床療效比較[n(%)]Table 5 Comparison of clinical efficacy of children with different types of cerebral palsy[n(%)]

3討論

3.1引導(dǎo)式教育在腦性癱瘓患兒康復(fù)訓(xùn)練中的重要作用

腦性癱瘓患兒的訓(xùn)練方法較多，傳統(tǒng)運動康復(fù)訓(xùn)練對患兒的運動功能、日常生活能力均有一定的改善，但治療時間長，患兒的配合度降低，影響治療效果[7]。引導(dǎo)式教育以娛樂性和節(jié)律性意向來激發(fā)患者的興趣和參與意識，采取康復(fù)與教育融合為一體的綜合康復(fù)手段，是目前治療腦性癱瘓患兒的最有效手段[8]。

3.2引導(dǎo)式教育對腦性癱瘓患兒運動神經(jīng)功能恢復(fù)的影響

本研究發(fā)現(xiàn)治療后觀察組患兒GMFM評分、FMFM評分步行10m步數(shù)、時間及Berg平衡能力評分改善程度優(yōu)于對照組。分析可能的原因為引導(dǎo)式教育是通過一定的手段誘導(dǎo)出預(yù)想和設(shè)定的目標(biāo)，引導(dǎo)功能障礙者學(xué)習(xí)各種技能動作的一種互動過程。引導(dǎo)的方式是以適當(dāng)?shù)哪康臑槊浇椋ㄟ^引導(dǎo)者與功能障礙者的整理互動，誘發(fā)功能障礙者本身的神經(jīng)系統(tǒng)形成組織化和協(xié)調(diào)性[9]。例如可以通過一些口令、手式等動作引導(dǎo)患兒抬頭、擺放體位等，以小玩具誘導(dǎo)患兒行走、抓握等。

3.3引導(dǎo)式教育對腦性癱瘓患兒日常生活能力的影響

研究發(fā)現(xiàn)兩組患兒治療前的ADL評分無明顯差異，治療3個月后觀察組患兒的ADL評分顯著高于對照組。分析可能的原因是引導(dǎo)式教育為了培養(yǎng)兒童學(xué)習(xí)的積極性，通過創(chuàng)造豐富多彩的環(huán)境，采用引導(dǎo)、誘發(fā)和節(jié)律性意向等引導(dǎo)式方法，調(diào)動兒童的興趣，激發(fā)它們的主動學(xué)習(xí)熱情，讓它們在整個學(xué)習(xí)過程中保持輕松愉快的情緒[10]。在引導(dǎo)式教育期間，引導(dǎo)員利用兒歌等分解復(fù)雜動作，進而，按步驟通過語言引導(dǎo)患兒進行訓(xùn)練，同時鼓勵家屬參與其中，共同引導(dǎo)患兒運動，從而提高患兒積極性。學(xué)習(xí)的內(nèi)容貫穿于24小時的日常生活與活動中，節(jié)律性意向口令、音樂和游戲等在這里起到相當(dāng)重要的作用。

另外，研究發(fā)現(xiàn)治療前兩組患兒的言語功能、認(rèn)知功能、運動功能、自理動作、社會適應(yīng)能力評分無明顯差異，治療后觀察組綜合能力評分優(yōu)于對照組。分析可能的原因是腦癱患兒由于動作發(fā)育遲緩、智力低下等原因，患兒參加各種社交活動和集體活動的機會較少，容易導(dǎo)致患兒形成自卑、敏感等性格問題，社會適應(yīng)能力較差?；谶@種狀況，引導(dǎo)式教育強調(diào)按不同的年齡，將不同功能障礙的兒童分成小組，鼓勵患兒與其他兒童合作，互相比賽，激發(fā)興趣，以改善他們孤僻、行為怪異等問題，促進患兒的康復(fù)，提高社會適應(yīng)能力、交流能力。同時采用簡單的、重復(fù)的兒歌訓(xùn)練，例如小汽車、嘀嘀嘀等，采用拍手等暗示性動作或模擬性動作，來誘發(fā)患兒語言表達(dá)，提高語言功能。引導(dǎo)小組在與患兒的交流過程中，采用童趣化的語言，易于患兒理解，將患兒生活中常見的日常行為以游戲的形式呈現(xiàn)，讓患兒在體驗游戲樂趣時提高自己的日常生活能力。引導(dǎo)式教育根據(jù)患兒的病情有目的的設(shè)計課程和方案，對患兒進行生活、學(xué)習(xí)、功能訓(xùn)練，全面提高患兒的綜合能力[11]。

3.4不同腦癱類型患兒的臨床療效

不同腦癱類型患兒的障礙表現(xiàn)有所不同，痙攣型主要表現(xiàn)為運動功能差、肌肉張力增高，手足徐動型主要表現(xiàn)為不自主運動，肌張力低下型主要表現(xiàn)為肌張力低下。在康復(fù)訓(xùn)練中，不同類型腦癱患兒的訓(xùn)練重點不同，痙攣型患兒主要是緩解肌肉的張力，手足徐動型患兒著重訓(xùn)練控制運動的能力，肌張力低下型患兒主要增強肌肉的肌力。本研究中，觀察組不同臨床類型的患兒臨床療效不同，痙攣型與肌張力低下型的臨床療效明顯高于對照組，提示引導(dǎo)式教育結(jié)合傳統(tǒng)運動康復(fù)訓(xùn)練有效。但本研究的樣本量較少，尚有待于擴大樣本量，進行長期、系統(tǒng)的訓(xùn)練以驗證其療效。

綜上所述，對腦性癱瘓患兒實施引導(dǎo)式教育結(jié)合傳統(tǒng)運動康復(fù)訓(xùn)練，有助于患兒的運動神經(jīng)功能、平衡能力及日常生活能力的恢復(fù)，促進患兒心智的發(fā)育，有利于腦癱患兒的全面康復(fù)。