葉錦斌，蘇瑋玨，付養(yǎng)華，趙軍招

1.溫州醫(yī)科大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心，浙江 溫州 325027

體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization- embryo transfer, IVF-ET）是不孕癥治療的重要手段，為許多不孕癥患者帶來(lái)希望，而IVF-ET的成功率受到胚胎質(zhì)量與母體自身情況的影響。經(jīng)陰道超聲是常用的臨床檢查方法，可發(fā)現(xiàn)女性生殖器官病變，對(duì)不孕癥原因的診斷具有重要作用。然而仍有大量經(jīng)陰道超聲檢查正常的無(wú)癥狀患者移植失敗，其原因可能是超聲漏診的子宮內(nèi)膜微小病變影響了胚胎植入與發(fā)育，其中子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyps, EP）最為常見[1]。直徑較小的EP可被經(jīng)陰道超聲漏診[2]，并可能導(dǎo)致胚胎種植失敗[3]。宮腔鏡是診斷EP的金標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除（transcervical resection of endometrial polyp, TCRP）是其臨床常用治療方法[4]。盡早發(fā)現(xiàn)息肉并及時(shí)治療有助于提高移植成功率，然而關(guān)于經(jīng)陰道超聲檢查未發(fā)現(xiàn)EP的移植失敗患者，再次移植前是否有必要行宮腔鏡檢查并治療仍存在爭(zhēng)議。本研究以EP患者為例，擬探討IVF-ET失敗后，再次移植前行宮腔鏡檢查及治療是否可改善子宮內(nèi)膜微小病變患者的臨床結(jié)局。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象與分組 回顧性分析367例2018年7月至2019年9月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心收治的IVF-ET失敗后行凍融胚胎移植（freeze-thaw embryo transfer, FET）的女性不孕癥患者。其中，超聲下未發(fā)現(xiàn)異常的患者中未行宮腔鏡檢查的225例患者為對(duì)照組，以行宮腔鏡操作并于3個(gè)月內(nèi)行FET的114例患者為宮腔鏡組。在宮腔鏡組中，以宮腔鏡下未見息肉的49例患者為正常組，以行TCRP的65例患者為息肉組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡23～40歲、移植1～2個(gè)凍融囊胚、上一次IVF-ET失敗。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并宮腔粘連或盆腔粘連、合并子宮腺肌癥、合并內(nèi)膜下子宮肌瘤、合并染色體異常、反復(fù)種植失敗、不良妊娠史。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)陰道超聲檢查：月經(jīng)干凈后3～7 d，經(jīng)陰道超聲檢查患者內(nèi)膜情況，若發(fā)現(xiàn)EP則建議進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)摘除。

1.2.2 宮腔鏡手術(shù)：宮腔鏡組中所有患者在FET前3個(gè)月內(nèi)均行宮腔鏡，若發(fā)現(xiàn)息肉，則行TCRP；若未發(fā)現(xiàn)任何異常，則行搔刮內(nèi)膜微刺激。

1.2.3 子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備：所有患者均采用激素替代療法（hormone replacement therapy, HRT）。宮腔鏡檢查術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，于月經(jīng)周期第3至第5 d行超聲檢查，排除EP后開始用芬嗎通（雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝，紅片含2 mg雌二醇，黃片含2 mg雌二醇和10 mg地屈孕酮，荷蘭雅培制藥有限公司），即紅片1片，2次/d，連續(xù)4 d；隨后紅片1片，3次/d，連續(xù)4 d。在月經(jīng)周期11～15 d監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜情況與血清孕激素水平。當(dāng)超聲顯示子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm且血清孕酮＜1.1 ng/mL時(shí)開始內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，采用芬嗎通紅片和黃片各1片，2次/d，同時(shí)給予安琪坦（黃體酮軟膠囊，法國(guó)法杏制藥廠） 200 mg口服或陰道給藥，2次/d；或雪諾酮（8%黃體酮陰道緩釋凝膠，德國(guó)默克雪蘭諾有限公司）陰道給藥1支/d，5 d后行凍融胚胎移植。轉(zhuǎn)化當(dāng)日行陰道B超檢查，記錄子宮內(nèi)膜厚度、類型、均質(zhì)性等情況。

1.2.4 子宮內(nèi)膜類型：子宮內(nèi)膜類型按GONEN等[5]陰道B超檢查子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)分類法分三類：A型：典型三線型或多層子宮內(nèi)膜，外層和中央為強(qiáng)回聲線，外層與子宮腔中線之間為低回聲區(qū)或暗區(qū)；B 型：均一的中等強(qiáng)度回聲，子宮腔強(qiáng)回聲，中線斷續(xù)不清；C型：均質(zhì)強(qiáng)回聲，無(wú)子宮中線回聲。

1.2.5 子宮內(nèi)膜測(cè)量：采用陰道超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，距離宮底2 cm處，沿著中間矢狀面顯示子宮剖面。測(cè)量垂直于中線反射波的子宮前后肌層與內(nèi)膜交界面的最大距離。由同一位醫(yī)師完成每次內(nèi)膜測(cè)量工作。

1.2.6 凍融胚胎及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者冷凍胚胎以及既往情況解凍1～2個(gè)囊胚行凍融囊胚移植。按Gardener標(biāo)準(zhǔn)對(duì)囊胚進(jìn)行評(píng)估[6]，將囊胚擴(kuò)張程度為完全擴(kuò)張（3級(jí)或3級(jí)以上），滋養(yǎng)層和內(nèi)細(xì)胞團(tuán)均達(dá)B級(jí)以上且至少有一個(gè)達(dá)A級(jí)（＞3B）定義為優(yōu)質(zhì)囊胚。

1.2.7 移植后管理及隨訪：FET術(shù)后2周行血妊娠試驗(yàn)確定是否臨床妊娠，若HCG＞10 U/L，即診斷為妊娠。28 d行超聲檢查，確認(rèn)宮內(nèi)見妊娠囊及原始心管搏動(dòng)。若血HCG陽(yáng)性，移植后4周經(jīng)陰道超聲檢查未見孕囊，血HCG持續(xù)下降者為生化妊娠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，2組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲對(duì)EP的檢出情況 以宮腔鏡下檢查結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，142例行宮腔鏡操作的患者，超聲下正常的114例中，仍有65例（57.02%）可在宮腔鏡下見到EP。超聲下提示EP可能的28例中，也有9例（32.14%）在宮腔鏡下未見明顯異常。超聲檢查靈敏度為22.6%，特異度為84.5%，準(zhǔn)確度為47.9%。

2.2 對(duì)照組與宮腔鏡組臨床結(jié)局比較 將超聲下正常的144例患者按照是否做宮腔鏡分為對(duì)照組與宮腔鏡組，為確保兩組具有可比性，首先對(duì)兩組的一般情況及移植情況進(jìn)行比較。結(jié)果顯示對(duì)照組與宮腔鏡組患者年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）、基礎(chǔ)內(nèi)分泌[基礎(chǔ)卵泡刺激素（basal follicle stimulating hormone, bFSH）、基礎(chǔ)黃體生成素（basic luteinizing hormone, bLH）、基礎(chǔ)雌激素（basal estrogen, bE2）、基礎(chǔ)孕激素（basal progesterone, bP）]、移植前子宮內(nèi)膜狀況、本次胚胎移植情況與既往移植情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），妊娠結(jié)局具有可比性。見表1。兩組臨床結(jié)局比較顯示，宮腔鏡組流產(chǎn)率低于對(duì)照組（P=0.040），活產(chǎn)率高于對(duì)照組（P=0.045）。其余臨床結(jié)局差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 對(duì)照組和宮腔鏡組一般資料比較

表2 對(duì)照組與宮腔鏡組臨床結(jié)局比較

2.3 正常組與息肉組臨床結(jié)局比較 將宮腔鏡組按照是否在宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)息肉并摘除分為正常組與息肉組，并對(duì)兩組的一般情況及移植情況進(jìn)行比較。兩組患者年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)內(nèi)分泌、移植前子宮內(nèi)膜狀況、本次胚胎移植情況與既往移植情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），妊娠結(jié)局具有可比性。見表3。兩組臨床結(jié)局差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表3 正常組與息肉組一般情況

表4 正常組與息肉組臨床結(jié)局比較

2.4 對(duì)照組與正常組臨床結(jié)局比較 根據(jù)上表中的數(shù)據(jù)，兩組患者年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)內(nèi)分泌差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。然而，正常組患者子宮內(nèi)膜厚度略小于對(duì)照組[（8.45±1.41）mmvs.（8.91±1.32）mm，P=0.029]，bFSH略大于對(duì)照組[（7.78±3.47）IU/Lvs.（6.97±1.84）IU/L，P= 0.028）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但相差較小。既往移植失敗2次的患者占比多于對(duì)照組（19.56%vs.32.65%，P=0.045），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，兩組臨床結(jié)局差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且正常組患者的流產(chǎn)率小于對(duì)照組（7.1%vs.20.2%，P=0.161），活產(chǎn)率高于對(duì)照組（51.0%vs.37.8%，P=0.087）。

3 討論

對(duì)于患者而言，一次移植失敗即可使其對(duì)IVFET的成功率產(chǎn)生懷疑，并且患者遭受的家庭、社會(huì)方面的壓力與IVF-ET治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，從而導(dǎo)致患者緊張、焦慮甚至抑郁等不良情緒加重[7]。因此，如何治療移植失敗的患者是一個(gè)值得討論的問題。

臨床上存在不少患者經(jīng)陰道超聲并未發(fā)現(xiàn)明顯異常卻面臨移植失敗，這些患者可能存在超聲漏診的微小病變。有研究顯示，經(jīng)陰道超聲檢查下正常的反復(fù)種植失敗患者中20%～45%在宮腔鏡下提示存在子宮內(nèi)膜病變[8]。而CENKSOY等[9]研究表明44.9%的移植失敗患者在宮腔鏡檢查下發(fā)現(xiàn)子宮異常，其中EP比較常見。在FATEMI等[1]的研究中，超聲下正常的患者中有11%可在宮腔鏡下觀察到子宮內(nèi)膜病變，其中41%的患者為EP。本研究對(duì)移植失敗后再次移植的患者進(jìn)行了超聲結(jié)果的追溯，發(fā)現(xiàn)超聲對(duì)EP的準(zhǔn)確度為47.9%，靈敏度僅為22.6%。由此可知，經(jīng)陰道超聲下難以發(fā)現(xiàn)的小息肉在移植失敗的患者中非常常見。既往研究報(bào)道，息肉直徑＜1 cm時(shí)極可能被處于分泌期的子宮內(nèi)膜所掩蓋[2]。因此，對(duì)移植失敗的無(wú)癥狀患者建議行宮腔鏡，以發(fā)現(xiàn)可能存在的子宮內(nèi)膜微小病變。然而，子宮內(nèi)膜小息肉是否會(huì)影響不孕患者胚胎移植的臨床結(jié)局以及是否有必要摘除仍存在爭(zhēng)議。

LASS等[10]研究認(rèn)為＜2 cm的無(wú)癥狀息肉并不影響體外受精和胚胎移植后的妊娠率，但是會(huì)增加自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。STAMATELLOS等[11]研究顯示，息肉＜1 cm與＞1 cm的患者臨床妊娠率、活產(chǎn)率與流產(chǎn)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且息肉切除術(shù)后妊娠結(jié)局均得到改善，但他們的研究中缺乏宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜正常婦女的對(duì)照，以比較其妊娠率和宮腔鏡息肉切除術(shù)后的妊娠率。本研究中患者在前一次移植前，經(jīng)陰道超聲均未發(fā)現(xiàn)明顯的宮腔異常。在再次移植前行宮腔鏡的患者較未行宮腔鏡的患者臨床結(jié)局的比較中，流產(chǎn)率下降，并且活產(chǎn)率得到改善。本研究提示，宮腔鏡可改善移植失敗患者的臨床結(jié)局，主要通過降低流產(chǎn)率并提高活產(chǎn)率。在再次移植前進(jìn)行宮腔鏡檢查的患者中，宮腔鏡下未見息肉的患者與宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)息肉并行TCRP的患者臨床結(jié)局差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示，TCRP不會(huì)增加移植失敗的風(fēng)險(xiǎn)，反而可能改善其臨床結(jié)局。此外，LIENG等[12]研究發(fā)現(xiàn)，有癥狀的EP患者的惡性腫瘤或不典型增生的患病率為3.2%，而無(wú)癥狀的患者惡性腫瘤或不典型增生的患病率為3.9%。綜上所述，即使是超聲下難以發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀EP均應(yīng)行TCRP，既能提高胚胎移植的成功率，還能夠預(yù)防惡性疾病的發(fā)生。

宮腔鏡不僅是診斷宮腔異常的金標(biāo)準(zhǔn)，也是一些宮腔異常的首選治療方法。一項(xiàng)涉及396例患者的Meta分析顯示，對(duì)于已經(jīng)診斷出腔內(nèi)異常（包括息肉或肌瘤）的不孕癥患者，行宮腔鏡手術(shù)可增加ART妊娠率[13]。TCRP一方面可以清除因EP造成的不規(guī)則子宮出血，降低子宮內(nèi)膜慢性炎癥反應(yīng)的概率；另一方面可以有效改善內(nèi)膜形態(tài)，幫助反復(fù)種植失敗患者再次行IVF-ET時(shí)胚胎著床。宮腔鏡不僅可以清除宮腔中超聲難以發(fā)現(xiàn)的異常，宮腔鏡操作中的機(jī)械刺激可以去除其難以發(fā)現(xiàn)的微小病變，促進(jìn)內(nèi)膜微環(huán)境中炎癥因子釋放、子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈生成和子宮內(nèi)膜血管化，上皮和間質(zhì)細(xì)胞增殖分化，改善子宮內(nèi)膜血流，使得子宮內(nèi)膜間質(zhì)水腫和蛻膜化，從而改善子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)胚胎著床，使得胚胎更好地發(fā)育[14]。在未行宮腔鏡的患者與宮腔鏡下正常的患者比較中，宮腔鏡下正常的患者存在流產(chǎn)率降低與活產(chǎn)率升高的趨勢(shì)，提示宮腔鏡檢查可能改善正常移植失敗患者妊娠結(jié)局。但是，該比較由于樣本量較小且存在一定差異，有待后續(xù)研究進(jìn)一步完善。

對(duì)于存在超聲難以發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀息肉的移植失敗患者，宮腔鏡不會(huì)增加其流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，反而有可能改善其臨床結(jié)局。即使宮腔正?；颊?，在進(jìn)行宮腔鏡操作后，臨床結(jié)局也可得到改善。由于超聲對(duì)無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜微小病變的檢出靈敏度低，宮腔鏡檢查顯得尤為重要。然而臨床上對(duì)于宮腔鏡檢查的時(shí)機(jī)，不同醫(yī)師有自己的見解，因其費(fèi)用較高，操作麻煩，通常僅在超聲提示宮腔病變或反復(fù)種植失敗時(shí)進(jìn)行。本研究提出，無(wú)癥狀、經(jīng)陰道超聲下正常卻移植失敗的患者可能存在子宮內(nèi)膜微小病變，再次移植前建議行宮腔鏡檢查并治療，可改善臨床結(jié)局。