盧光濤，陳健，周智麗，錢家樹(shù)，林學(xué)正

1.臺(tái)州市中心醫(yī)院（臺(tái)州學(xué)院附屬醫(yī)院） 麻醉手術(shù)科，浙江 臺(tái)州 318000；2.臺(tái)州醫(yī)院 麻醉手術(shù)科，浙江 臺(tái)州 317000

小兒扁桃體切除手術(shù)是耳鼻喉科常見(jiàn)的手術(shù)之一，但普遍存在術(shù)后疼痛現(xiàn)象。疼痛是造成患兒蘇醒期躁動(dòng)（emergence agitation, EA）、傷口出血以及惡心嘔吐的主要原因，會(huì)影響患兒睡眠、進(jìn)食及日常生活，不利于術(shù)后康復(fù)[1]。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋異構(gòu)體，于2019年11月在我國(guó)批準(zhǔn)上市，其與脊髓內(nèi)N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體的親和力更高，故具有比氯胺酮更強(qiáng)的麻醉和鎮(zhèn)痛效 果[2]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于艾司氯胺酮的臨床研究大都集中在治療抑郁癥上[3-4]，在麻醉和鎮(zhèn)痛方面的研究較少。本研究探討新型麻醉藥艾司氯胺酮聯(lián)用右美托咪定在兒童扁桃體切除術(shù)中的應(yīng)用效果，為臨床用藥提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：2021L-04-10）并與患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。選擇2020年2月至12月在臺(tái)州市中心醫(yī)院擇期行扁桃體切除術(shù)患兒80例，年齡5～13歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：E組（艾司氯胺酮組）和ED組（艾司氯胺酮+右美托咪定組），每組各40例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)相關(guān)麻醉藥物過(guò)敏；②患有上呼吸道感染；③患有先天性心臟病或肝腎功能異常；④術(shù)前有認(rèn)知功能障礙；⑤有癲癇病史。在本研究中，藥物注射由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)，指標(biāo)監(jiān)測(cè)和評(píng)估由另一名對(duì)分組不知情的麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)。

1.2 麻醉方法 所有患兒術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h。在病房開(kāi)放上肢靜脈通道，輸注乳酸鈉林格注射液。入手術(shù)室后進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血壓（noninvasive blood pressure, NIBP）、心電圖（electrocardiogram, ECG）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation, SpO2）、呼吸頻率（respiratory frequency, RR）和腦電雙頻指數(shù)（bispectral index, BIS）監(jiān)測(cè)，并給予面罩吸氧3 L/min。麻醉誘導(dǎo)前，E組患兒靜脈泵注艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336）0.5 mg/kg，ED組以同樣的方式給予艾司氯胺酮0.5 mg/kg和右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248）1.0 μg/kg， 兩組藥物均用0.9%氯化鈉溶液稀釋至10 mL，泵注時(shí)間10 min。全身麻醉誘導(dǎo)：采用靜脈注射丙泊酚2.5 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg和順式阿曲庫(kù)銨 0.1 mg/kg。待患兒意識(shí)喪失后氣管插管行機(jī)械通氣：設(shè)置潮氣量（tidal volume, VT）為6～ 10 mL/kg，RR 12～20次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（end-expiratory carbon dioxide partial pressure, PET-CO2）在35～45 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）。麻醉維持：術(shù)中持續(xù)吸入2%～3%七氟烷維持麻醉，將BIS值控制在45～60。術(shù)畢停止吸入七氟烷，待患兒自主呼吸、意識(shí)恢復(fù)后拔除氣管插管。繼續(xù)給予面罩吸氧，待患兒生命體征平穩(wěn)后將其轉(zhuǎn)移到麻醉后恢復(fù)室（post-anesthetic care unit, PACU）。

1.3 觀察指標(biāo) 分別采用兒童麻醉蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分量表（pediatric anesthesia emergence delirium, PAED）[5]和疼痛行為評(píng)分量表（face, legs, activity, cry, consolability, FLACC）[6]評(píng)估兩組患兒進(jìn)入PACU后30 min內(nèi)的躁動(dòng)發(fā)生情況及疼痛程度。每5 min測(cè)評(píng)1次，所得評(píng)分最高值作為有效值。PAED量表包含5個(gè)項(xiàng)目：同護(hù)士的眼神接觸、按指令行動(dòng)、關(guān)注周圍環(huán)境、焦慮不安、哭鬧難以安撫。每個(gè)項(xiàng)目打分0～4分，總分0～20分?？偡衷礁?，表明患兒越躁動(dòng)，PAED≥10分認(rèn)為出現(xiàn)躁動(dòng)。FLACC量表包含5個(gè)項(xiàng)目：表情、肢體動(dòng)作、行為、哭鬧和可安慰性，每項(xiàng)打分0～2分，總分0～10分，總分越高，表明患兒疼痛越劇烈，F(xiàn)LACC≤5分認(rèn)為鎮(zhèn)痛滿意。此外，記錄兩組患兒麻醉前（T0）、拔管時(shí)（T1）、拔管后5 min（T2）、10 min（T3）的心率（heart rate,HR）和平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure, MAP），以及蘇醒時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至插管拔除）和PACU停留時(shí)間（進(jìn)入PACU至改良Aldrete恢復(fù)評(píng)分≥9分[7]）。觀察患兒術(shù)后頭暈、惡心嘔吐、高血壓（MAP≥基礎(chǔ)值30%）、心動(dòng)過(guò)速（HR≥100次/min） 等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析；計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般情況比較 兩組患兒一般情況（ASA分級(jí)、年齡、性別、體質(zhì)量）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般情況比較

2.2 兩組患兒術(shù)后PAED及FLACC評(píng)分比較 ED組患兒術(shù)后FLACC評(píng)分與E組比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。ED組患兒術(shù)后PAED評(píng)分顯著低于E組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒術(shù)后PAED及FLACC評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患兒術(shù)后PAED及FLACC評(píng)分比較（±s，分）

與E組比：aP＜0.05

指標(biāo) 例數(shù) 術(shù)后PAED評(píng)分 術(shù)后FLACC評(píng)分E組 40 6.8±3.1 3.2±1.1 ED組 40 4.5±2.2a 2.7±0.8

2.3 兩組患兒各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)水平比較 兩組患兒在T0和T3時(shí)的HR、MAP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。E組在T1、T2時(shí)的HR、MAP水平較同時(shí)間點(diǎn)的ED組均顯著上升（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)水平比較（±s）

表3 兩組患兒各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)水平比較（±s）

與同組T0比：aP＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)E組比：bP＜0.05

指標(biāo) 組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 HR（次/min） E組 40 78.4±6.5 85.2±8.3a 82.6±8.5a 79.2±7.8 ED組 40 77.5±6.3 79.3±7.5b 78.5±7.1b 78.1±6.6 MAP（mmHg） E組 40 82.6±6.8 90.5±6.1a 87.1±5.9a 84.5±7.2 ED組 40 81.5±7.4 83.4±6.5b 82.7±7.5b 82.1±6.4

2.4 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s，min）

表4 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s，min）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間 蘇醒時(shí)間 PACU停留時(shí)間E組 40 31.2±3.3 6.5±2.2 31.5±7.7 ED組 40 30.5±3.6 6.9±2.3 30.8±8.1

2.5 兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 E組2例患兒發(fā)生頭暈，6例惡心嘔吐，1例心動(dòng)過(guò)速和1例高血壓，不良反應(yīng)發(fā)生率為25.0%（10/40），ED組患兒1例頭暈，2例惡心嘔吐，無(wú)心動(dòng)過(guò)速和高血壓，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%（3/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.501，P=0.034）。

3 討論

扁桃體切除手術(shù)于患兒咽喉部進(jìn)行，由于術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈，且易引發(fā)呼吸道阻塞，患兒常出現(xiàn)EA[8]。艾司氯胺酮作為一種新型的NMDA受體拮抗劑，其與NMDA受體和阿片μ受體的親和更強(qiáng)，僅需氯胺酮一半的劑量便可取得較為滿意的麻醉效果[9-10]。 此外，艾司氯胺酮體內(nèi)清除率顯著高于氯胺酮，不良反應(yīng)發(fā)生率有所降低[11]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制唾液腺分泌等作用，且對(duì)呼吸無(wú)明顯抑制作用[12-13]。有研究表明，氯胺酮復(fù)合右美托咪定在小兒氣道鏡檢查[14]、經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)[15]等均能提供理想的麻醉效果。

本研究結(jié)果顯示，艾司氯胺酮聯(lián)用右美托咪定組患兒術(shù)后FLACC評(píng)分與單純艾司氯胺酮組比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示右美托咪定聯(lián)合用藥并不能有效提升術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，與以往的研究[16]結(jié)果一致。七氟烷是一種起效快且平穩(wěn)的吸入性麻醉藥物，廣泛用于小兒手術(shù)全身麻醉，但術(shù)后容易引發(fā)EA[17]。本研究采用PAED量表評(píng)估患兒進(jìn)入PACU后30 min內(nèi)的躁動(dòng)發(fā)生情況[18]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥組患兒PAED評(píng)分明顯低于單用艾司氯胺酮組，表明右美托咪定復(fù)合小劑量氯胺酮能夠有效降低扁桃體切除術(shù)后患兒EA的發(fā)生率，該作用可能提示氯胺酮不單提供鎮(zhèn)痛，與右美托咪定配伍還具有附加的鎮(zhèn)靜作用，與呂云落等[19]的研究結(jié)果一致。血壓與HR與患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性相關(guān)，是評(píng)價(jià)手術(shù)麻醉效果的重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮組患兒在拔管時(shí)0～5 min的MAP和HR較麻醉前顯著上升，而同時(shí)點(diǎn)聯(lián)合用藥組MAP和HR顯著低于艾司氯胺酮組并且趨于相對(duì)穩(wěn)定。盡管艾司氯胺酮藥效作用強(qiáng)于氯胺酮，但仍具有神經(jīng)興奮作用，會(huì)反射性引起HR加快和血壓升高等不良反應(yīng)[16]，而右美托咪定的擬交感神經(jīng)作用能夠拮抗性地降低血壓和HR。兩組患兒手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和PACU停留時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，ED組患兒的蘇醒時(shí)間稍長(zhǎng)于E組，可能與右美托咪定的附加鎮(zhèn)靜作用有關(guān)[11]。此外，ED組患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于E組，提示艾司氯胺酮復(fù)合右美托咪定比單用艾司氯胺酮具有更高的臨床用藥安全性。

綜上所述，單用艾司氯胺酮或聯(lián)用右美托咪定均能為扁桃體切除術(shù)患兒提供理想的鎮(zhèn)痛效果并降低EA發(fā)生率，聯(lián)合用藥預(yù)處理組術(shù)后EA發(fā)生率更低，血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)且安全性更高。