邊 磊，韓 潔，許冬蕾，高建宏，王亞娟

(1.河北省廊坊市人民醫(yī)院婦科，河北 廊坊 065000；2.河北中石油中心醫(yī)院婦科，河北 廊坊 065000)

宮頸癌是多因素、多基因、多步驟共同作用下形成的一個連續(xù)復(fù)雜的病理過程，其發(fā)病率僅次于乳腺癌，亦是全球女性癌癥死亡的第3大原因[1-2]，高危型人乳頭瘤病毒(high risk-human papillomavirus，HR-HPV)感染是其發(fā)生、發(fā)展的主要致病因素[3-4]。其中HPV 16、52、58、18是我國女性HR-HPV感染最常見亞型，已有研究證實[5]，人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV) 16、18是最主要的兩種致癌性HPV，均與高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，但單獨HPV 52、58與宮頸病變程度相關(guān)性的臨床研究較少，有待進(jìn)一步深入研究。有研究指出[6]，HSIL患者通過宮頸錐切術(shù)后可達(dá)到獲取組織樣本的同時兼顧診斷與治療雙重目的，但由于部分高級別病灶具有多發(fā)性，4.0%～16.0%患者宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)，易增加二次手術(shù)風(fēng)險。因此，尋找HSIL患者宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，對實施個體化治療及預(yù)后判斷具有較高臨床價值?；诖?，本研究分析HPV 52、58與宮頸病變的相關(guān)性，探討宮頸錐切術(shù)后HSIL患者復(fù)發(fā)的高危因素，為評估宮頸病變進(jìn)展及預(yù)后，指導(dǎo)制定個性化隨診與治療方案提供循證支持。詳情報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年12月—2019年4月河北省廊坊市人民醫(yī)院收治的宮頸病變患者287例作為研究對象，年齡28～69歲，平均(45.96±7.28)歲；病程3～7個月，平均(4.62±0.50)個月；絕經(jīng)104例；根據(jù)宮頸錐切術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果分為宮頸炎癥組(34例)、低級別鱗狀上內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesions，LSIL)組(58例)、HSIL組(180例)、宮頸浸潤癌組(15例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)宮頸錐切術(shù)后病理學(xué)檢查證實；②符合宮頸錐切術(shù)適應(yīng)證；排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于妊娠期、分娩期或哺乳期等特殊時期女性；②合并肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；③生殖道畸形或全身感染性疾病者；④既往有盆腔放化療史或?qū)m頸切除史者；⑤精神行為異常者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法 取膀胱截石位，充分顯露宮頸，宮頸取樣刷在宮頸管口鱗狀上皮細(xì)胞及柱狀上皮細(xì)胞交界處旋轉(zhuǎn)3～5圈，將毛刷置入細(xì)胞保存液內(nèi)(含有生理鹽水)送檢。應(yīng)用HPV檢測分型核酸試劑盒，嚴(yán)格按照廣東凱普生物科技股份有限公司提供的試劑盒說明書操作，包括16種高危亞型(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、CP8304)、7種低危亞型(6、11、25、41、42、43、44)。提取宮頸分泌物DNA，利用加熱法將DNA分解為單鏈核苷酸，實施PCR擴增，擴增條件：20 ℃靜置10 min，95 ℃預(yù)變性9 min，94 ℃變性20 s，55 ℃退火30 s，72 ℃延伸30 s，共循環(huán)40次，最后72 ℃延伸5 min。后通過探針DNA(多色熒光標(biāo)記)與擴增單鏈核苷酸雜交，收集熒光信號，反應(yīng)結(jié)束后，電腦自動分析處理數(shù)據(jù)。

1.3觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計HPV感染情況，比較4組HPV感染率、HPV單一感染情況與多重感染情況。②比較4組HR-HPV感染亞型分布情況。③180例HSIL患者宮頸錐切術(shù)后12個月復(fù)發(fā)率為16.11%(29/180)。采用基線資料調(diào)查表收集HSIL組術(shù)后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者基線資料[年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、飲酒史、吸煙史、錐切方式、產(chǎn)次、錐切深度、累及腺體、術(shù)后切緣狀態(tài)、絕經(jīng)狀態(tài)、多象限受累、宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)分型]、HR-HPV感染情況。其中術(shù)后12個月后組織病理學(xué)檢查再次出現(xiàn)HSIL定義為復(fù)發(fā)；BMI<18.5 為偏瘦；18.5 ≤BMI<24.0 為正常；24.0≤BMI<28.0 為超重；BMI≥28.0為肥胖；術(shù)后HR-HPV陽性，并經(jīng)再次驗證結(jié)果顯示單一感染者與初次基因型相同，多重感染者至少與初次基因型之一相同為HR-HPV持續(xù)感染。④分析HSIL患者宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Ridit檢驗；影響因素確定采用Logistic多因素回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1HPV感染情況 287例CIN患者中HPV陽性262例，總感染率為91.29%(262/287)，其中單一HPV感染率為65.16%(187/287)，包括單一HR-HPV感染率為63.76%(183/287)，單一低危HPV感染率為1.39%(4/287)；多重HPV感染率為26.13%(75/287)，包括多重HR-HPV感染率為23.00%(66/2287)，多重低危HPV感染率為3.14%(9/287)，見圖1。4組總HRV感染率、HRV多重感染率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

圖1 HPV感染情況

表1 4組HPV感染情況、HPV單一感染情況與多重感染情況比較Table 1 Comparison of HPV infection,HPV single infection and multiple infection in four groups (例數(shù)，%)

2.24組HR-HPV感染亞型分布情況 262例HPV感染陽性共檢出23種亞型，其中HRV 52、58感染率相對其他亞型感染率較高。4組HRV 52、58、16、18感染率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 4組HR-HPV感染亞型分布情況比較Table 2 Comparison of the distribution of HR-HPV infection subtypes in four groups (例數(shù)，%)

2.3HSIL組術(shù)后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者基線資料、HR-HPV感染情況 HSIL組術(shù)后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)者術(shù)后切緣狀態(tài)、絕經(jīng)狀態(tài)、多象限受累、術(shù)后HR-HPV持續(xù)感染、術(shù)后HR-HPV持續(xù)感染亞型、宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)分型差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，HSIL組術(shù)后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)者年齡、BMI、飲酒史、吸煙史、錐切方式、產(chǎn)次、錐切深度、累及腺體差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 比較HSIL組術(shù)后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者基線資料、HR-HPV感染情況Table 3 Comparison of baseline data and HR-HPV infection of patients with and without postoperative recurrence in the HSIL group (例數(shù)，%)

2.4HSIL患者宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素分析 以宮頸錐切術(shù)后12個月后復(fù)發(fā)(未復(fù)發(fā)=0，復(fù)發(fā)=1)為因變量，納入術(shù)后切緣狀態(tài)(陰性=0;陽性=1)、絕經(jīng)狀態(tài)(未絕經(jīng)=0；絕經(jīng)=1)、多象限受累(否=0;是=1)、術(shù)后HR-HPV持續(xù)感染(否=0;是=1)、術(shù)后HR-HPV持續(xù)感染亞型(HPV16、18=0；HPV 52=1；HPV 58=2)、宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)分型(Ⅰ～Ⅱ型=0;Ⅲ型=1)作為自變量，采用非條件逐步回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)后切緣狀態(tài)、絕經(jīng)狀態(tài)、多象限受累、術(shù)后HR-HPV持續(xù)感染、術(shù)后HR-HPV持續(xù)感染亞型、宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)分型是HSIL患者宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素(P<0.05)。術(shù)后切緣陽性者宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險可能是術(shù)后切緣陰性者的2.559倍；絕經(jīng)者宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險可能是未絕經(jīng)者的1.967倍；多象限受累者宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險可能是無多象限受累者的2.030倍；術(shù)后HR-HPV持續(xù)感染者宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險可能是術(shù)后HR-HPV未持續(xù)感染者的2.002倍；術(shù)后HPV 52感染者宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險可能是術(shù)后其他HR-HPV感染亞型者的1.759倍；術(shù)后HPV 58感染者宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險可能是術(shù)后其他HR-HPV感染亞型者的1.831倍；宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)分型Ⅲ型者宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險可能是宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)分型Ⅰ～Ⅱ型者的1.951倍。見表4。

表4 HSIL患者宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素Table 4 Influencing factors of recurrence after cervical conization in HSIL patients

3 討 論

3.1HPV 52、58與宮頸病變 受宿主、病毒、細(xì)胞等因素影響，即使感染同一類型HPV，其生物學(xué)行為在不同病變中亦有不同[7]。因此，分析不同級別病變HR-HPV感染情況，有助于指導(dǎo)臨床防治宮頸癌及其癌前病變。本研究結(jié)果顯示，287例宮頸病變患者中單一HR-HPV感染率為63.76%，多重HR-HPV感染率為23.00%。蔣盈盈等[8]調(diào)查研究顯示，女性宮頸HR-HPV感染率為21.01%，本研究結(jié)果感染率略高，可能與HSIL納入樣本量不同有關(guān)。另外，宮頸病變中HR-HPV不同型別分布不同。除HPV 16外，HPV 52、58是我國HPV感染的主要型別[9]。Kim 等[10]采用實時聚合酶鏈反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，HPV 58型可作為HSIL或?qū)m頸癌的診斷生物標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示，HPV 52、58感染率分別為15.83%、12.36%。提示HPV感染亞型及感染率具有地區(qū)差異，可為宮頸癌預(yù)防提供流行病學(xué)依據(jù)。進(jìn)一步比較不同級別宮頸病變患者HR-HPV感染亞型發(fā)現(xiàn)，HPV 52、58感染率隨宮頸病變程度加重出現(xiàn)上升趨勢。說明HPV 52、58感染與宮頸病變進(jìn)展有關(guān)，這可能是由于HPV 52、58感染后，HPV編碼E6、E7蛋白抑制凋亡通路，改變細(xì)胞周期，影響機體免疫應(yīng)答，進(jìn)而誘發(fā)HR-HPV持續(xù)感染，從而增加宮頸細(xì)胞學(xué)病變發(fā)生風(fēng)險。由此可見，臨床除需高度重視HPV 16、18外，還應(yīng)加強HPV 52、58感染患者管理，便于及早篩查宮頸病變高危人群，提高HSIL及宮頸癌檢出率。

3.2HSIL患者宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素 研究發(fā)現(xiàn)[11]，宮頸錐切術(shù)后切緣陽性HSIL患者宮頸病變再次發(fā)生風(fēng)險約是切緣陰性患者的5.5倍。本研究納入180例HSIL患者，探討影響其宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，結(jié)果顯示，術(shù)后切緣陽性者宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險可能是術(shù)后切緣陰性者的2.559倍。結(jié)合潘嘉佳等[12]、王靜等[13]的研究考慮可能與宮頸錐切術(shù)中反復(fù)電凝止血操作可引起陰道酸性環(huán)境紊亂，破壞新生細(xì)胞有關(guān)。宋琳等[14]通過回顧性收集309例宮頸上皮內(nèi)瘤變患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)是宮頸上皮內(nèi)瘤變錐切術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素，本研究結(jié)果支持此觀點。這可能歸因于絕經(jīng)患者體內(nèi)雌激素水平顯著降低，一方面可加快宮頸萎縮，促使宮頸鱗柱交界回縮，導(dǎo)致術(shù)后病灶殘留；另一方面可降低生殖系統(tǒng)保護功能，影響局部HPV清除功能，導(dǎo)致HPV反復(fù)感染，從而提高宮頸癌變發(fā)生風(fēng)險[15-16]。因此，加強絕經(jīng)期女性監(jiān)護與管理尤為重要。另外，多象限受累、宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)分型Ⅲ型也會增加HSIL患者宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，與金屏[17]研究結(jié)果相似，這可能是由于多象限受累患者病灶呈多中心分布，易誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化區(qū)延伸至宮頸深部，滋生深部病灶，增加手術(shù)難度，致使宮頸錐切術(shù)后病灶殘留，從而增加復(fù)發(fā)風(fēng)險。由此可知，建議術(shù)前采用彩色多普勒超聲診斷儀仔細(xì)掃描HSIL患者病變部位，掌握宮頸病變累及范圍與病灶數(shù)目，完善手術(shù)方案，以減少術(shù)后病灶殘留。此外，本研究Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)后HPV 52、58持續(xù)感染是HSIL患者宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，這可能是由于HPV 52、58持續(xù)感染可誘導(dǎo)細(xì)胞免疫監(jiān)控逃逸，降低宮頸局部免疫功能，減弱自身清除病毒能力，影響細(xì)胞正常衰老與凋亡，加之個體易感性顯著升高，進(jìn)而增高HSIL患者復(fù)發(fā)風(fēng)險。建議臨床術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測患者HR-HPV感染狀態(tài)，并將HPV 52、58感染者納入高危人群，進(jìn)行密切隨訪，警惕HSIL復(fù)發(fā)。

綜上所述，不同宮頸病變患者HPV 52、58感染率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，有助于指導(dǎo)臨床評估宮頸錐切術(shù)后療效、預(yù)后，為防治宮頸癌及其癌前病變、尋找更合理臨床診療策略提供科學(xué)參考。