趙軍偉，平雅坤，李 健，呂炳建，于麗賢，盧海燕

(1.河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，口腔醫(yī)院兒童口腔科，河北省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050017；2.河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，口腔醫(yī)院正畸科，河北省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050017)

微笑美學(xué)作為顏面容貌美的集中動(dòng)態(tài)體現(xiàn)已成為正畸療效的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，頰旁間隙[1]是人微笑時(shí)雙側(cè)牙列可見后牙最遠(yuǎn)中頰側(cè)面到口角之間的空隙，是評(píng)估微笑時(shí)橫向唇齒關(guān)系的重要因素；頰旁間隙作為面部微笑美學(xué)的基本要素之一，也逐漸被正畸醫(yī)生甚至大眾人群意識(shí)到[2]。正畸矯治會(huì)改變患者的頰旁間隙，從而影響其微笑美觀[3]。然而臨床正畸治療計(jì)劃的制定常涉及拔牙與否，其對(duì)頰旁間隙的影響一直是研究的熱點(diǎn)[4-5],張利明等[6]研究發(fā)現(xiàn)不同錯(cuò)牙合類型人群頰旁間隙不同，但拔牙矯治是否對(duì)同一錯(cuò)牙合類型患者的頰旁間隙產(chǎn)生影響卻較少報(bào)道。成人安氏Ⅱ類1分類錯(cuò)牙合畸形是臨床治療中較常見的一類發(fā)育畸形，表現(xiàn)為牙頜面形態(tài)與功能異常，對(duì)于非生長(zhǎng)期的安氏Ⅱ類1分類患者通常采用拔牙與非拔牙的正畸代償療法，以往研究主要集中在牙列擁擠和前突側(cè)貌等靜態(tài)指標(biāo)的改善，較少通過動(dòng)態(tài)微笑美學(xué)來評(píng)估治療效果。本研究擬通過運(yùn)用X線頭影測(cè)量分析及正面微笑相分析，比較安氏Ⅱ類1分類錯(cuò)牙合畸形患者拔牙與非拔牙矯治前后軟硬組織、頰旁間隙的變化。探討影響頰旁間隙改變的相關(guān)因素，為臨床治療設(shè)計(jì)和療效的評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)選取2017年6月—2019年12月期間在河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科診治完成且資料完整的安氏Ⅱ類1錯(cuò)牙合畸形患者35例。拔牙組18例，男性7例，女性11例，平均年齡(21.71±0.69)歲；非拔牙組17例，男性7例，女性10例，平均年齡(23.76±1.16)歲;兩組性別、矯治年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～25歲，身體健康，發(fā)育正常；②恒牙列，牙列完整(不包括第三磨牙)；③磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系，5 °

1.2矯治方法及療程 所有病例均采用直絲弓矯治技術(shù),配合上下頜“搖椅弓”+Ⅱ類牽引調(diào)整咬合關(guān)系；拔牙組滑動(dòng)法關(guān)閉拔牙間隙。平均矯治時(shí)間：拔牙組(22.00±1.03)個(gè)月，非拔牙組(18.71±1.10)個(gè)月。

1.3拍攝方法及影像處理 所有樣本治療前后分別采用數(shù)字化全景X射線機(jī)(CRANEXD，芬蘭)拍攝X線頭顱定位側(cè)位片和數(shù)碼相機(jī)(CANON EOS 40D，日本),拍攝姿勢(shì)性微笑面像，所有面相由同一人在相同條件下拍攝，并將上述圖像輸入計(jì)算機(jī)，分別運(yùn)用Winceph 8.06軟件和Smile Measure軟件進(jìn)行進(jìn)行標(biāo)記測(cè)量。

1.4測(cè)量項(xiàng)目

1.4.1頭顱側(cè)位片標(biāo)志點(diǎn) 硬組織標(biāo)志點(diǎn)，①S:蝶鞍點(diǎn)；②N:鼻根點(diǎn)；③O:眶下點(diǎn)；④P:耳點(diǎn)；⑤A:上齒槽座點(diǎn)；⑥B:下齒槽座點(diǎn)；⑧Me:頦下點(diǎn)；⑨Pog:頦前點(diǎn)；⑩UI:上中切牙點(diǎn)。其中UIA為上中切牙根尖點(diǎn)，LI為下中切牙點(diǎn)，LIA為下中切牙根尖點(diǎn)，Go為下頜角點(diǎn)，Gn為頦頂點(diǎn)。軟組織標(biāo)志點(diǎn)，①G′:額點(diǎn)；②NS:軟組織鼻根點(diǎn)；③Prn:鼻頂點(diǎn)；④Sn:鼻底點(diǎn)；⑤Cm:鼻小柱點(diǎn)；⑥SA:上唇凹點(diǎn)；⑦UL:上唇突點(diǎn)；⑧LL:下唇突點(diǎn)；⑨SB:下唇凹點(diǎn)；⑩Pos:軟組織頦前點(diǎn)。

1.4.2測(cè)量項(xiàng)目

1.4.2.1頰旁間隙測(cè)量(圖1～3) ①微笑面積：上唇下緣與下唇上緣之間的區(qū)域面積。②頰旁間隙面積：微笑時(shí)雙側(cè)牙列可見后牙最遠(yuǎn)中頰側(cè)面到口角的黑色間隙的面積。③頰旁間隙面積比(%)：(頰旁間隙面積/微笑面積)×100%。④上前牙曲度(°)：上頜切牙切緣和尖牙牙尖連線曲度。

圖1 姿勢(shì)性微笑相

圖2 微笑面積

圖3 微笑指標(biāo)

1.4.2.2頭顱側(cè)位片測(cè)量項(xiàng)目 硬組織測(cè)量項(xiàng)目：1為SNA(°)，2為SNB(°)，3為ANB(°)，4為Y-axis(°)，5為MP-FH:下頜平面角(°)，6為S-Go/N-Me，即后面高與全面高之比，7為ANS-Me/N-Me:下面高與全面高之比，8為U1-NA(°)，9為U1-SN(°)，10為L(zhǎng)1-NB(°)，11為L(zhǎng)1-MP(°)，12為U1-NA距(mm)，13為、L1-NB距(mm)，14為U1-L1角，即上下中切牙交角(°)(圖4～5)。

圖4 硬組織測(cè)量項(xiàng)目

圖5 軟組織測(cè)量項(xiàng)目

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料組內(nèi)矯治前后變化采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用Pearson′s相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)各項(xiàng)軟硬組織變量與頰旁間隙的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1拔牙組與非拔牙組矯治前后各項(xiàng)指標(biāo)比較 拔牙矯治后頰旁間隙增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；非拔牙矯治后頰旁間隙變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)。

拔牙組與非拔牙組矯治前上唇突距、下唇突距的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，矯治后拔牙組U1-NA角、U1-NA距、U1-SN角、L1-NB角、L1-MP角小于非拔牙組，U1-L1角、上前牙曲度角大于非拔牙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

拔牙組U1-NA角、U1-NA距、U1-SN角、L1-NB距、U1-L1角、上唇突距、下唇突距矯治后均減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；上前牙曲度角、ANS-Me/N-Me前面高比、上唇長(zhǎng)矯治后增加；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余指標(biāo)矯治前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。非拔牙組U1-SN角、L1-NB角、L1-NB距、L1-MP角、上前牙曲度角、下唇突距治療后均增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；U1-L1(°)治療后減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余指標(biāo)矯治前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組軟硬組織測(cè)量結(jié)果的比較

表1 (續(xù))

2.3頰旁間隙與軟硬組織的相關(guān)性 頰旁間隙面積比與S-Go/N-Me和U1-L1呈正相關(guān)(P<0.05)。頰旁間隙面積比與U1-NA角、U1-NA距、U1-SN角、L1-NB距、L1-NB角、L1-MP角、上唇突距、下唇突距呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表2。

表2 矯治前后軟硬組織變化與頰旁間隙面積比的相關(guān)性分析

3 討 論

3.1頰旁間隙及軟組織研究方法的確定 面部軟組織形態(tài)是一個(gè)立體的三維結(jié)構(gòu)，隨著三維掃描儀器如CBCT、MRI、3D激光掃描技術(shù)、數(shù)字化三維攝影技術(shù)(digital threedimensional photogrammetry，3dMD)及相關(guān)三維測(cè)量分析軟件的成熟與進(jìn)步，可以獲取患者精準(zhǔn)的三維面相[7]。頰旁間隙是人微笑時(shí)雙側(cè)牙列可見后牙最遠(yuǎn)中頰側(cè)面到口角之間的空隙，視覺上為黑色或者較為暗淡的空隙，是評(píng)估微笑時(shí)橫向唇齒關(guān)系的重要因素，也被稱作“牙齒橫向突度”[1]。根據(jù)頰旁間隙的定義可知，頰間隙是正面微笑時(shí)的三維呈現(xiàn)，首選方法應(yīng)為3dMD。但3dMD因其價(jià)格昂貴多用于科研并未全面應(yīng)用于臨床，且有研究表明三維攝影技術(shù)相較于傳統(tǒng)攝影技術(shù)在軟組織分析定點(diǎn)時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅存在拍攝時(shí)間上的差異[8]；因此本研究仍選擇正面微笑相探討頰旁間隙的變化。

3.2軟硬組織的變化 本研究中拔牙與非拔牙組矯治對(duì)上下頜骨矢狀向位置無明顯改變，且兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與這一結(jié)果Alqahtani等[9]的研究結(jié)果一致，說明對(duì)于非生長(zhǎng)發(fā)育期的患者來而言，其矯治完成后側(cè)貌突度的減小，主要是牙性的改變，正畸治療對(duì)頜骨的改建作用不明顯。兩組矯治完成后覆牙合覆蓋明顯減小，但兩組機(jī)制不同，拔牙組主要通過上前牙的回收來實(shí)現(xiàn)，隨著上下切牙突度的減小，上下唇突度減小，鼻唇角、上唇長(zhǎng)增加；下前牙基本保持原唇傾度，下頜的拔牙間隙更多地用于磨牙的近中移動(dòng)以及整平過陡的 Spee 曲線，而非拔牙矯治后上頜切牙舌向傾斜及下頜切牙唇傾，相應(yīng)的下唇突點(diǎn)前移，代償安氏Ⅱ類1分類下頜后縮的軟組織側(cè)貌以協(xié)調(diào)鼻、唇、頦三者之間的關(guān)系，改善患者面型。

3.3微笑指標(biāo)的變化

3.3.1上前牙曲度的變化 微笑弧是評(píng)價(jià)微笑的垂直向指標(biāo)，反映上前牙曲度與下唇上緣曲度的關(guān)系，對(duì)于成人安氏Ⅱ類1分類患者，矯治前上前牙前突，上唇外翻卷縮，下唇常位于下前牙舌側(cè)，上下唇肌力不平衡，微笑時(shí)上前牙曲度平直或呈反向[10]。兩種治療模式完成后隨著上前牙的回收、上下頜骨關(guān)系趨于協(xié)調(diào)，上前牙曲度均增大，并且與下唇上緣曲度趨于協(xié)調(diào)，呈現(xiàn)自然美觀的平行微笑弧。

3.3.2頰旁間隙的變化 本研究中，兩種矯治模式對(duì)頰旁間隙的影響不同，拔牙組頰旁間隙矯治后增加，非拔牙組無改變。對(duì)于拔牙組，上頜的拔牙間隙較多用于內(nèi)收前牙，隨著切牙的內(nèi)收，開唇露齒狀況改善，口唇周圍軟組織形態(tài)及功能協(xié)調(diào)柔和，這與Janson等[11]的觀點(diǎn)一致，拔牙矯治有利口唇周圍軟組織形態(tài)功能及軟組織側(cè)貌趨于協(xié)調(diào)柔和，微笑時(shí)唇部動(dòng)度增大，頰旁間隙隨之增大。而非拔牙組深覆蓋的解決通過上頜推磨壓向遠(yuǎn)中、Ⅱ類牽引、上頜切牙舌向傾斜及下頜切牙唇傾的代償，深覆牙合的矯治除下前牙唇傾外，還有通過擴(kuò)大牙弓直立磨牙及雙尖牙。一般Ⅱ類錯(cuò)牙合患者牙弓中、后段比較狹窄，一定量的擴(kuò)弓可能減小頰旁間隙；另外頰旁間隙的大小與牙齒的排列、唇齒關(guān)系以及上下唇的輪廓外形和運(yùn)動(dòng)度有關(guān)，治療后伴隨著牙齒排齊、上下唇突度減少、口周肌張力下降可能會(huì)與擴(kuò)弓造成的頰間隙縮小相抵消，造成微笑時(shí)頰旁間隙矯治前后無差異。

3.3.3頰旁間隙與顱軟硬組織的相關(guān)性 本研究中頰旁間隙面積比與S-Go/N-Me呈正相關(guān)，下頜平面角與頰間隙大小呈負(fù)相關(guān)，說明不同垂直骨面型與頰間隙的大小具有相關(guān)性，高角患者頰旁間隙更小。推測(cè)原因可能是垂直向動(dòng)度的增加使得橫向動(dòng)度減小，從而使頰間隙變小[12]。這就提示在矯治計(jì)劃的分析和制定過程中需考慮患者的垂直骨面型及下面高，尤其是垂直生長(zhǎng)型患者，對(duì)其垂直向高度進(jìn)行有效控制，有利于頰旁間隙的改善，使矯治后面型更協(xié)調(diào)更柔和美觀。

另外還發(fā)現(xiàn)頰旁間隙面積比與上下前牙的唇傾度、上唇突距、下唇突距表現(xiàn)為負(fù)相關(guān)，與U1-L1呈正相關(guān)；提示越多的上前牙前移和向下定位及下前牙前移和前上定位，頰旁間隙就越小；分析原因可能是頦唇肌緊張，上唇肌力量薄弱引起的。Mollabashi等[13]認(rèn)為上下切牙唇傾度越大，微笑時(shí)上切牙暴露量越多，頰旁間隙越小，這可能與垂直生長(zhǎng)型人群上下切牙的代償機(jī)制有關(guān)。臨床正畸矯治中隨著覆牙合覆蓋的減小頰旁間隙也會(huì)發(fā)生改變，在排齊牙列及打開咬合的過程中應(yīng)注意前牙轉(zhuǎn)矩及暴露量的控制，同時(shí)評(píng)估患者口周肌的緊張度[14]，避免形成義齒樣面容或微笑的豐滿度欠佳。

綜上所述，成人安氏Ⅱ類1分類錯(cuò)牙合患者拔牙矯治后頰旁間隙增大，非拔牙矯治對(duì)頰旁間隙無影響；顱面的垂直骨面型及上下切牙的唇傾度與頰旁間隙的變化相關(guān)?？傊?，微笑的美觀性與鄰近軟硬組織相關(guān)，提示正畸醫(yī)生在臨床診療分析及設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)針對(duì)患者的垂直骨面型及上下前牙的唇傾度進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估設(shè)計(jì)，唇、齒、齦、顱頜面等相互協(xié)調(diào)時(shí)，才能使患者呈現(xiàn)迷人、協(xié)調(diào)美觀的動(dòng)態(tài)微笑[9，15]。