何 勇，許斌兵

(四川省遂寧市中心醫(yī)院手麻部，四川 遂寧 629000)

兒童闌尾炎是臨床常見的疾病，因兒童生理發(fā)育不成熟，闌尾炎發(fā)展迅速，易發(fā)生穿孔導(dǎo)致腹膜炎，危及患兒的生命健康，需及時(shí)采取闌尾切除術(shù)治療。手術(shù)麻醉不當(dāng)時(shí)會(huì)影響患兒多系統(tǒng)障礙、代謝紊亂，延緩患兒生長發(fā)育[1]。喉罩麻醉方式常用于小兒麻醉，具有刺激小、較淺麻醉深度、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[2]。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是高選擇性的腎上腺素能受體激動(dòng)劑，已被廣泛應(yīng)用，并取得良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，李解等[3]報(bào)道DEX用于兒童麻醉能維持患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，減少蘇醒期躁動(dòng)，術(shù)后并發(fā)癥小，安全有效，但其延長了麻醉時(shí)間，增加患兒術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間。納美芬是一類阿片受體拮抗劑，不影響麻醉鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)降低阿片類藥物的不良反應(yīng)，促進(jìn)患兒復(fù)蘇，多用于重癥患兒的麻醉后復(fù)蘇[4]。兩者復(fù)合運(yùn)用于闌尾切除術(shù)患兒喉罩麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的研究較少。本研究旨在分析DEX復(fù)合鹽酸納美芬對(duì)闌尾切除術(shù)患兒術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后復(fù)蘇質(zhì)量的影響，探討其用于小兒闌尾炎切除術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月—2020年12月于我院行闌尾切除術(shù)的患兒98例，根據(jù)不同麻醉藥物使用分組，采用DEX復(fù)合鹽酸納美芬喉罩麻醉的患兒42例納入復(fù)合組，采用喉罩麻醉的患兒56例納入對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為闌尾炎，行闌尾切除術(shù)；②年齡≤12歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)[5]分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)；④無腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙者；②合并其他器官嚴(yán)重疾病者；③對(duì)研究藥物過敏者；④合并呼吸道疾病者。

本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患兒家屬均知情同意且簽署知情同意書。

1.2方法 所有患兒均術(shù)前禁飲2 h以上，禁食6 h以上，入手術(shù)室前建立靜脈通路監(jiān)測患兒生命體征，麻醉方案：注射0.01 mg/kg的阿托品(國藥集團(tuán)國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H34023678，2 mL為1 mg)、0.05 mg/kg的咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031071，5 mL為5 mg)、3 mg/kg的丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030115，20 mL為200 mg)、0.5 μg/kg的舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，1 mL為50 μg)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，患兒安靜后給予面罩吸入2%七氟烷(魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080681，100 mL)，插入喉罩后接入呼吸機(jī)，設(shè)置為壓力控制模式，根據(jù)患兒潮氣量調(diào)整參數(shù)范圍為12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧流量2 L/min。術(shù)中根據(jù)BIS值調(diào)整七氟烷劑量維持麻醉(BIS值45～60)至手術(shù)結(jié)束。所有患者行闌尾切除術(shù)。復(fù)合組在接入呼吸機(jī)時(shí)，靜脈泵注0.5 μg·kg-1·h-1)的DEX(國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20203335，2 mL為0.2 mg)至手術(shù)結(jié)束，后靜脈注射0.3 μg/kg的鹽酸納美芬(成都天臺(tái)山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080645，1 mL為0.1 mg)，對(duì)照組注射等體積的0.9%氯化鈉注射液。待患兒呼吸頻率規(guī)則，自主呼吸潮氣量>6 mL/kg時(shí)拔除喉罩，出手術(shù)室后密切監(jiān)測患兒生命體征。

1.3觀察指標(biāo) ①記錄兩組患兒清醒時(shí)間、喉罩拔出時(shí)間、自主呼吸時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間等手術(shù)情況。②分別于麻醉誘導(dǎo)前5 min(T0)、手術(shù)開始后10 min (T1)、手術(shù)開始后30 min(T2)及術(shù)后喉罩拔出即刻(T3)抽取患兒肘靜脈血，采用放射免疫法測定血液中去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、腎上腺素(epinephrine，E)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorti-cotrophic hormone，ACTH)等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，試劑盒購于北京北方生物技術(shù)研究所有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。③患兒術(shù)后復(fù)蘇質(zhì)量采用鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Ramsay評(píng)分)[6]與兒童術(shù)后疼痛行為量表(face legs activity crying consolability，F(xiàn)LACC)[7]評(píng)分評(píng)估。Ramsay評(píng)分，煩躁不安為1分安靜合作為、2分、嗜睡反應(yīng)敏捷為3分、淺睡眠可喚醒為4分、入睡反應(yīng)遲鈍為5分、深睡無反應(yīng)為6分，鎮(zhèn)靜滿意為2～4分，鎮(zhèn)靜過度為5～6分。FLACC量表包含面部表情、腿部活動(dòng)、體位、哭鬧、可安慰度等5個(gè)維度，每個(gè)維度分0、1、2分等3個(gè)評(píng)分等級(jí)，總分10分，無疼痛感為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，嚴(yán)重疼痛為7～10分。④記錄患者術(shù)后7 d內(nèi)意識(shí)清醒、意識(shí)障礙、躁動(dòng)等精神狀態(tài)及術(shù)后低血壓(血壓<90/60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)、惡心、心動(dòng)過緩、口干等并發(fā)癥發(fā)生例次。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、LSD-t檢驗(yàn)和重復(fù)測量的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、病程、病理類型和ASA分級(jí)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

2.2兩組手術(shù)情況比較 復(fù)合組清醒時(shí)間、喉罩拔出時(shí)間、自主呼吸時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組七氟烷用量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較Table 2 Comparison of surgical conditions between two groups

2.3兩組不同手術(shù)時(shí)點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)比較 兩組NE、E、Cor、ACTH水平組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組T0時(shí)點(diǎn)NE、E、Cor、ACTH水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組NE、E、Cor、ACTH水平均較術(shù)前升高，復(fù)合組T2、T3時(shí)點(diǎn)的NE和E水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T1時(shí)點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)合組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的Cor、ACTH水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同手術(shù)時(shí)點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)比較Table 3 Comparison of stress response at different time points of surgery between two groups

2.4兩組喉罩拔出后Ramsay、FLACC評(píng)分比較 兩組Ramsay評(píng)分和FLACC評(píng)分組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，復(fù)合組喉罩拔出后30 min、喉罩拔出后60 min低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組喉罩拔出后Ramsay、FLACC評(píng)分比較Table 4 Comparison of Ramsay and FLACC scores after laryngeal mask removal between two groups 分)

2.5兩組術(shù)后精神狀況及并發(fā)癥比較 復(fù)合組精神狀態(tài)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；復(fù)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后精神狀況及并發(fā)癥比較Table 5 Comparison of postoperative mental status and complications between two groups (例數(shù)，%)

3 討 論

小兒麻醉不同于成人麻醉，兒童身體各器官、系統(tǒng)均未發(fā)育成熟，極易受到麻醉藥物的作用的影響，產(chǎn)生各種不良反應(yīng)，甚至影響患兒的智力發(fā)育、體格發(fā)育，因此探討理想的手術(shù)麻醉方案對(duì)于闌尾切除術(shù)患兒意義重大[8]。DEX是一種α受體激動(dòng)劑，常用于麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，具有呼吸抑制小、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等優(yōu)點(diǎn)，但會(huì)延長麻醉蘇醒時(shí)間，而納美芬作為阿片受體阻斷劑，臨床常用于手術(shù)麻醉后的催醒藥物，兩者復(fù)合使用可取得良好的運(yùn)用價(jià)值。

當(dāng)機(jī)體受到手術(shù)刺激后，經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)到大腦中樞藍(lán)斑區(qū)，激活交感神經(jīng)產(chǎn)生活性，發(fā)出信號(hào)刺激下丘腦-垂體系統(tǒng)及腎上腺，分泌NE、E、Cor、ACTH等內(nèi)分泌激素，機(jī)體產(chǎn)生興奮、緊張等應(yīng)激反應(yīng)[9]。DEX能阻斷損傷部位發(fā)出的疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，抑制藍(lán)斑區(qū)和交感神經(jīng)元突觸前膜NE的釋放，緩解應(yīng)激反應(yīng)[10]。本研究結(jié)果提示DEX能明顯緩解患兒機(jī)體對(duì)麻醉藥物、手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)。DEX能與機(jī)體中樞藍(lán)斑核膜上的α受體選擇性的作用，從而抑制交感神經(jīng)活性，發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用[11]，石嬌嬌[12]研究顯示，術(shù)前使用DEX行全身麻醉的患兒具有滿意的鎮(zhèn)靜效果，可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，復(fù)合組術(shù)后30 min、術(shù)后60 min的Ramsay評(píng)分、FLACC評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，DEX復(fù)合納美芬仍具有滿意的效果，提示術(shù)后使用納美芬不影響DEX的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果；復(fù)合組下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，提示DEX復(fù)合納美芬能加快患兒康復(fù)；交感神經(jīng)活性受到抑制后，大腦中樞對(duì)外界刺激的感知降低，導(dǎo)致患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間延長，納美芬能與μ、κ和δ等阿片受體作用，可與阿片類麻醉藥物競爭性拮抗β-內(nèi)啡肽，解除呼吸抑制，促進(jìn)蘇醒[12]。本研究結(jié)果與其一致，復(fù)合組的清醒時(shí)間、喉罩拔出時(shí)間、自主呼吸時(shí)間短于對(duì)照組，提示使用DEX麻醉后注射納美芬能明顯的縮短患兒術(shù)后清醒時(shí)間、喉罩拔出時(shí)間、自主呼吸時(shí)間，促進(jìn)患兒蘇醒。

納美芬通過與阿片受體結(jié)合，抑制炎性介質(zhì)釋放，減少活性氧自由基產(chǎn)生，減少阿片類藥物對(duì)神經(jīng)功能的損傷，降低對(duì)神經(jīng)元的損傷，改善神經(jīng)細(xì)胞的代謝，保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)，從而發(fā)揮其腦保護(hù)的功能[13-14]，李夢(mèng)云等[15]研究顯示，納美芬用于中老年手術(shù)麻醉中能改善患者的認(rèn)知功能，減少患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。內(nèi)源性阿片物質(zhì)能維持神經(jīng)細(xì)胞正常生理功能，但過量產(chǎn)生后會(huì)對(duì)機(jī)體造成損傷，葛榮領(lǐng)[16]對(duì)重型顱腦損傷兒童使用納美芬治療后能有效的降低阿片類物質(zhì)水平，改善神經(jīng)功能，保護(hù)腦組織。本研究結(jié)果顯示，復(fù)合組的術(shù)后精神狀態(tài)優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后意識(shí)較為清醒，意識(shí)障礙及譫妄躁動(dòng)少于對(duì)照組，提示納美芬有利于保護(hù)患兒神經(jīng)功能，提高患者術(shù)后復(fù)蘇質(zhì)量。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示DEX復(fù)合納美芬具有較高的安全性。

綜上所述，DEX用于闌尾切除術(shù)患兒喉罩麻醉能抑制機(jī)體對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)揮滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后給予0.3 μg/kg納美芬不影響DEX的作用同時(shí)有利于縮短患兒蘇醒時(shí)間，保護(hù)神經(jīng)功能，提高患兒術(shù)后復(fù)蘇質(zhì)量，促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)，具有較高的安全性。