蘇銳鋒，齊智偉，張 琦，董微莉，譚小波

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，河北 承德 067000)

慢性淚囊炎是眼科的一種常見疾病，鼻腔淚囊吻合術(shù)是治療慢性淚囊炎的經(jīng)典術(shù)式。近年來(lái)隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)在眼科的開展，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)因其無(wú)面部皮膚瘢痕、創(chuàng)傷較小、出血少等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床。長(zhǎng)期以來(lái)，凡士林紗條是鼻腔淚囊吻合術(shù)后的主要填塞物。為了減輕填塞后的疼痛、減少術(shù)中術(shù)后出血和瘢痕化、提高手術(shù)成功率，術(shù)者一直希望尋找更為合適的填塞材料。目前，我科常用的鼻腔淚囊吻合術(shù)后填塞材料有三種：納西棉、膨脹止血海綿、凡士林紗條。本研究旨在比較三種止血填塞材料在鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)中的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018 年5月—2020 年6 月于我院門診就診的慢性淚囊炎患者共90例(90眼)納入前瞻性單盲研究，隨機(jī)分為納西棉組、膨脹海綿組、凡士林紗條組，每組30例。納西棉組男性7例，女性23例，年齡34～48歲，平均(40.3±4.3)歲；膨脹海綿組男性10例，女性20例，年齡37～51歲，平均(45.1±5.3)歲；凡士林紗條組男性5例，女性25例，年齡33～54歲，平均(42.7±5.8)歲；3組性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：按照《臨床診療指南》[1]診斷為慢性淚囊炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的全身疾病、凝血異?；颊撸虎诿黠@瘢痕體質(zhì)患者；③既往淚道外傷、淚道手術(shù)病史、鼻部外傷等；④ 有嚴(yán)重鼻部疾病，如嚴(yán)重鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、腫瘤等。本研究所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2分組 依據(jù)手術(shù)填塞材料和填塞方法不同分為3組。①納西棉組：將納西綿剪成適當(dāng)大小，表面涂上妥布霉素地塞米松眼膏，用槍狀鑷輕輕填入，送入鼻黏膜瓣處壓迫固定鼻腔鼻黏膜瓣，術(shù)后不用取出。②膨脹海綿組：將膨脹海綿剪成楔形，表面涂上妥布霉素地塞米松眼膏，用槍狀鑷將其送入鼻黏膜瓣處, 再注射生理鹽水使其膨脹達(dá)到壓迫固定的效果,術(shù)后2 d取出。③凡士林紗條組：折疊凡士林紗條，表面涂上妥布霉素地塞米松眼膏，填塞固定鼻黏膜瓣，術(shù)后2 d取出。

1.3手術(shù)方法 手術(shù)醫(yī)生不參與手術(shù)分組和術(shù)后療效評(píng)定，所有手術(shù)治療均由同一位高年資醫(yī)生完成。為明確淚道阻塞的位置、淚囊大小、淚囊位置等術(shù)前情況，術(shù)前所有患者行鼻內(nèi)窺鏡檢查、淚道造影CT。全身麻醉后，丁卡因+鹽酸腎上腺素(1∶10 000)浸潤(rùn)棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，鼻內(nèi)鏡下于中鼻甲前端附著處、鉤突為后界的鼻黏膜處行一“U”形切口，分離黏膜暴露上頜竇額突與淚骨前面，咬骨鉗咬除上頜骨額突及淚囊內(nèi)側(cè)壁形成1 cm×1 cm骨窗，充分暴露淚囊。將探針自淚道進(jìn)入淚囊，輔助確定淚囊。切開淚囊形成“U”形瓣，與鼻黏膜“U”形瓣相連。分別放置3種不同填塞材料壓迫固定鼻腔黏膜瓣。術(shù)后分別于1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各沖洗淚道1次。

1.4觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià) 觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)收集及效果評(píng)價(jià)由同一位醫(yī)師(非手術(shù)醫(yī)師)完成，該醫(yī)師不知道患者所用填塞材料種類。①疼痛程度評(píng)估：以疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)[2]來(lái)評(píng)價(jià)，0分:無(wú)痛；1～3分:有輕微疼痛，能忍受；4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分:患者有漸強(qiáng)烈疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠。②手術(shù)療效(以末次隨訪結(jié)果為準(zhǔn))，治愈: 鼻內(nèi)窺鏡下檢查造瘺口形成良好，淚道沖洗通暢，慢性淚囊炎相關(guān)癥狀完全消失；好轉(zhuǎn): 鼻內(nèi)窺鏡下檢查造瘺口形成良好，淚道沖洗通而不暢，仍有輕度溢淚癥狀，但沖洗無(wú)膿性分泌物；無(wú)效:鼻內(nèi)窺鏡下檢查造瘺口處于半封閉或封閉狀態(tài)，淚道沖洗不通，溢淚或流膿癥狀無(wú)改善。手術(shù)總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。③并發(fā)癥發(fā)生情況：包括鼻腔局部粘連、造瘺口肉芽腫、眼眶損傷和術(shù)后出血等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13組VAS評(píng)分比較 3組患者VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，納西棉組VAS評(píng)分低于膨脹海綿組和凡士林紗條組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組VAS評(píng)分比較Table 1 Comparison of VAS scale in three groups 分)

2.2手術(shù)有效率比較 隨訪6個(gè)月, 3組患者手術(shù)療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。納西棉組手術(shù)總有效率高于膨脹海綿組和凡士林紗條組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組手術(shù)有效率比較Table 2 Comparison of surgical efficacy in three groups (n=30，例數(shù)，%)

2.3手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 手術(shù)并發(fā)癥主要有鼻腔局部粘連、造瘺口肉芽腫、眼眶損傷和術(shù)后出血等。納西棉組出現(xiàn)造瘺口肉芽腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%；膨脹海綿組有出現(xiàn)鼻腔局部粘連2例、術(shù)后出血1例、造瘺口肉芽腫2例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%；凡士林紗條組出現(xiàn)鼻腔粘連3例、造瘺口肉芽腫2例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%。3組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.314，P=0.191)。3組患者均無(wú)術(shù)后感染發(fā)生。

3 討 論

慢性淚囊炎是由于鼻淚管狹窄或阻塞導(dǎo)致的一種較為常見的眼科疾病，目前的治療方案主要為置管、淚道探通、激光、淚道支架、鼻腔淚囊吻合手術(shù)等[3-5]。由于前幾種方法鼻淚管再次堵塞的概率較大，鼻腔淚囊吻合術(shù)是目前治療慢性淚囊炎明確有效的手術(shù)方式。但外路鼻腔淚囊吻合術(shù)存在組織損傷較重、術(shù)中出血影響手術(shù)操作、手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等情況，并且因皮膚瘢痕影響美觀，部分患者尤其是年輕患者難以接受此種術(shù)式。隨著內(nèi)鏡技術(shù)在眼耳鼻喉科的發(fā)展，近年來(lái)鼻內(nèi)鏡已在臨床上用于淚囊鼻腔吻合術(shù)。內(nèi)鏡手術(shù)有術(shù)中術(shù)后出血少、手術(shù)時(shí)間短、皮膚面無(wú)創(chuàng)口、組織創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間短、可與鼻部疾病同期手術(shù)等優(yōu)勢(shì)[6-8]，提高了患者滿意度，并得到廣大醫(yī)生的認(rèn)可。

有研究指出[9-10]，吻合口瘢痕、粘連、肉芽腫形成是導(dǎo)致吻合口回縮、閉鎖、淚道再次堵塞的主要原因。術(shù)中填塞材料有止血、固定黏膜瓣、防治粘連的作用[11]。但大部分經(jīng)歷鼻腔淚囊吻合術(shù)的患者認(rèn)為抽取填塞物是整個(gè)手術(shù)及圍手術(shù)期最痛苦的部分[12-13]。由于鼻部血管豐富，鼻腔淚囊吻合術(shù)術(shù)中、術(shù)后的出血常常對(duì)手術(shù)醫(yī)生造成困擾，術(shù)中出血會(huì)影響手術(shù)視野清晰程度，導(dǎo)致手術(shù)操作困難。而出血導(dǎo)致的血痂、鼻腔粘連、鼻部血腫等也導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要原因[14]。亞洲人由于鼻骨較白種人厚,鼻腔空間狹小,更易造成術(shù)中出血[15]。因此，選擇合適的手術(shù)填塞材料，不僅可以有效減少術(shù)中術(shù)后出血、提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥發(fā)生率，還可以提高患者術(shù)中術(shù)后舒適度。近年來(lái)多種鼻腔填塞材料面世，常用于鼻腔淚囊吻合術(shù)的填塞材料為納西棉、膨脹止血海綿、凡士林紗條，本研究對(duì)比了這三種填塞材料患者的舒適度及術(shù)后效果，以期為臨床治療提供一定的參考。

本研究結(jié)果顯示，納西綿組VAS評(píng)分低于膨脹海綿組和凡士林紗條組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。納西棉為第4代可吸收性止血棉，呈現(xiàn)干燥狀態(tài)，便于置入鼻腔，可以達(dá)到支撐周圍組織、壓迫鼻腔出血血管的目的，并在2周內(nèi)由組織緩慢吸收[16]。納西棉可自行吸收，避免了因強(qiáng)行撤除給患者帶來(lái)的痛苦及鼻腔黏膜的二次損傷和出血。納西棉填塞時(shí)幾乎無(wú)需強(qiáng)行壓迫，吸收后膨脹使所需填塞空間充滿填塞物，符合鼻腔的自然結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生的壓力均勻，減少了填塞和壓迫帶來(lái)的痛苦。納吸棉具有止血充分、填塞效果好的優(yōu)點(diǎn)。膨脹海棉是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的不可吸收性材料之一，主要成分是聚乙烯縮醛或聚乙烯醇，具有強(qiáng)親水性，通過(guò)吸水后快速膨脹產(chǎn)生對(duì)周圍組織的壓力，達(dá)到局部壓迫止血的作用[17]。但膨脹海綿由于其吸水后產(chǎn)生的壓力無(wú)法調(diào)節(jié)，有時(shí)可因壓力不足而不能對(duì)整個(gè)術(shù)腔起填塞壓迫止血的作用。相比于凡士林紗條，其優(yōu)點(diǎn)是填塞時(shí)難度低、痛苦少。但抽取時(shí)膨脹海綿和凡士林紗條均會(huì)由于鼻腔壓力變化和黏膜損傷引起不同程度的疼痛，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)短暫胸悶、氣促等癥狀。

本研究結(jié)果顯示，納西棉組患者手術(shù)總有效率高于膨脹海綿組和凡士林紗條組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。吻合口粘連、肉芽腫形成是導(dǎo)致術(shù)后吻合口堵塞、手術(shù)失敗的主要原因。肉芽組織的形成是愈合的必要過(guò)程，納西棉其生物分解特性能加速鼻黏膜上皮再生與止血，從而減少鼻腔淚囊吻合術(shù)后粘連和肉芽腫發(fā)生的概率、提高手術(shù)有效率。3組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者中均無(wú)術(shù)后感染發(fā)生。納西棉雖然相比其他兩種填塞材料在鼻腔中填塞的時(shí)間更長(zhǎng)，但其最終降解產(chǎn)物為CO2和H2O，不黏附創(chuàng)面組織，可減少細(xì)菌的附著和滋生，所以并不增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[18]。在以后的研究中有待加大樣本量進(jìn)一步觀察。

綜上所述，納西棉可加速鼻黏膜上皮再生促進(jìn)傷口愈合，從而減少吻合口的粘連、肉芽腫形成、提高手術(shù)成功率。并且納西棉有良好的止血效果，患者術(shù)后無(wú)明顯不適，其可吸收性避免了術(shù)后因抽取填塞物導(dǎo)致的術(shù)后不適感及出血。納西棉應(yīng)用在鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)中優(yōu)勢(shì)明顯，值得在臨床中推廣。