馬立衡，謝瑞芹，吳敬蘭

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

室性期前收縮(premature ventruicular contraction，PVC)是一種臨床上發(fā)病率較高的室性心律失常疾病，可以引發(fā)心肌功能障礙和左心房的改變[1]，嚴(yán)重影響人們的身體健康及生活質(zhì)量。研究顯示，導(dǎo)管射頻消融術(shù)(radio-frequeney catheter ablation，RFCA)成功治療PVC后可使患者心室收縮及舒張功能得到顯著改善[2]，并且一定程度上可以改善左心房功能及逆向改善左心房重構(gòu)[3]，但對右心房功能及結(jié)構(gòu)的影響尚不清晰。張艷等[4]前期研究發(fā)現(xiàn)，右心室來源的頻發(fā)PVC經(jīng)RFCA后1個月，左心房功能可以可到明顯改善。趙彥蕾等[5]研究進一步表明，來源于右心室流出道間隔部游離壁的PVC經(jīng)RFCA治療的效果要優(yōu)于來源于主動脈竇上及主動脈竇下的PVC。血漿腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)是反映左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)及左心室舒張、收縮末期容積的獨立指標(biāo)，可以有效地評價心臟功能受損程度及其預(yù)后[6]；目前以BNP來評價正常心臟形態(tài)的頻發(fā)PVC患者RFCA術(shù)前、后心功能變化較少。本研究則在上述二者前期研究的基礎(chǔ)上延長觀察時間，并加入右心房射血分?jǐn)?shù)(right atrial ejection fraction，RAEF)、心房病變等心臟超聲指標(biāo)以及血漿BNP指標(biāo)，以期發(fā)現(xiàn)PVC患者RFCA前后全心房變化，通過對比手術(shù)前后血漿BNP水平的變化來說明PVC對心功能的影響及BNP的檢測意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月—2019年11月因PVC于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院住院擬行RFCA患者共62例，其中男性25例，女性37例。依據(jù)術(shù)中PVC定位將入選的62例患者分為兩組，即A組左心室來源組23例(中位年齡51歲，男性14例)及B組右心室來源組39例(中位年齡49歲，男性11例)。兩組性別、年齡及PVC次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO關(guān)于PVC的明確診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②24 h的PVC負(fù)荷量>10%；③均成功進行了RFCA手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并冠心病、心肌病、風(fēng)心病等器質(zhì)性心臟疾?。虎诤喜⑿姆款潉?、房室傳導(dǎo)阻滯等其他心律失常病史；③感染、自身免疫性疾病、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退者及嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者。

1.3治療方法 所有患者均由同一術(shù)者于Carto三維電解剖表測系統(tǒng)引導(dǎo)下采用激動標(biāo)測與起搏標(biāo)測相結(jié)合的方式對室性期前收縮起源位置進行精準(zhǔn)定位并消融。

1.4觀察指標(biāo) 采取調(diào)查問卷方式對所有入選患者進行病史收集，停用抗心律失常藥物2周并完善相關(guān)檢查。所有患者分別于術(shù)前和術(shù)后1 d、術(shù)后1、3、9個月，采用超聲心動圖二維斑點追蹤技術(shù)觀察左、右心房功能及結(jié)構(gòu)等指標(biāo)并同步測定血漿BNP水平。通過癥狀及以上時間點動態(tài)心電圖判斷是否復(fù)發(fā)。

1.5心臟超聲心動圖檢查 圖像采集：采用配有QLAB圖像分析功能的Philips IE 33彩色多普勒超聲顯像儀，具有脫機存儲動態(tài)圖像并自動分析心房二維斑點追蹤成像技術(shù)，配備S5-1探頭，頻率1～5 MHz完成心臟超聲指標(biāo)收集。常規(guī)測量左心房內(nèi)徑(left atrial diameter,LAD)、E峰、A峰、E/A值、左心室舒張末期左心房最小容積(left atrial minimal volume，LAVmin)、左心室收縮末期左心房的最大容積(left atrial maximum volume，LAVmax)以及右心室舒張末期右心房最小容積(right atrial minimal volume，RAVmin)、右心室收縮末期右心房的最大容積(right atrial maximum volume，RAVmax)，計算右心房射血分?jǐn)?shù)[RAEF=(RAVmax-RAVmin)/RAVmax×100%]，同理得出左心房射血分?jǐn)?shù)(left atrial ejection fraction，LAEF)。應(yīng)用QLAB9.0軟件中的CMQ分析程序?qū)σ褍Υ娴男募馑那挥^及二腔觀圖像進行心肌運動分析，分別將取樣點置于左心房及右心房的側(cè)壁、間隔側(cè)、心房頂獲取四腔的應(yīng)變率曲線；再將取樣點分別置于心房的下壁、前壁及心房頂獲取二腔的應(yīng)變率曲線，分別獲取左、右心房應(yīng)變(strain,S)和左、右心房舒張早期(e)、舒張晚期(a)和收縮期(s)應(yīng)變率(strain rate,SR)的平均值。所有超聲相關(guān)指標(biāo)均由同一經(jīng)驗豐富的醫(yī)師連續(xù)測量4個竇性心動周期后取平均值所得。

1.6BNP檢測 BNP檢測儀器為美國BIOSITE公司制造的TRIAGE快速定量檢測儀，一次性加樣2.5 mL全血，嚴(yán)格按照操作說明進行操作，15 min測定完畢，有效檢測范圍為5～5 000 μg/L。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

左、右心室來源組LAEF、RAEF、左心房S、右心房S等指標(biāo)呈普遍上升趨勢，左心室來源組的LAD術(shù)后1個月、左心房SRs術(shù)后1 d以及右心室來源組的右心房SRe、SRa術(shù)后1 d略有降低，總體呈波動上升趨勢，組間差異僅右心房SRe差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；時點間各項差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組間·時點間僅左心房SRs、左心房SRa差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者BNP水平術(shù)后均較術(shù)前明顯降低，均呈下降趨勢，但僅時點間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各項指標(biāo)比較Table 1 Comparison of various indicators between two groups

表1 (續(xù))

3 討 論

PVC是最常見的心律失常之一，可見于無器質(zhì)性心臟病的正常人中，因較少導(dǎo)致惡性事件且常缺乏主觀癥狀曾被廣泛認(rèn)為是良性疾病[8]，然而隨著近年來關(guān)于PVC研究的增加，廣泛認(rèn)為PVC不但可觸發(fā)遺傳性心律失常導(dǎo)致致命性心律失常的發(fā)生[9]，還可以導(dǎo)致心臟的形態(tài)及結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。有研究表明成功經(jīng)RFCA治療PVC后[10-11]，不僅左心室功能可得到改善，左心房容積也可以得到恢復(fù)。而對于不同來源的頻發(fā)PVC造成的影響，張艷等[4]研究顯示起源于右心室的PVC較起源于左心室的PVC經(jīng)RFCA術(shù)治療后的左心房結(jié)構(gòu)和功能得到更明顯的改善；趙彥蕾等[5]進一步研究發(fā)現(xiàn)不同來源PVC成功行RFCA術(shù)后以右心室流出道間隔部來源組患者左心房結(jié)構(gòu)和功能改善最顯著。

本研究PVC患者左、右心室來源組LAD術(shù)后明顯升高；右心室來源組LAEF術(shù)后1～9個月均較術(shù)前明顯升高，且時點間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；提示PVC可能影響患者的左心房結(jié)構(gòu)、功能，而RFCA可明顯改善患者左心房結(jié)構(gòu)。兩患者組內(nèi)術(shù)后各時間段左心房應(yīng)變指標(biāo)均較術(shù)前顯著升高，且右心室來源組左心房S、SRe、SRa明顯高于左心室來源組，雖然“組間”差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮為左心室來源組樣本量小所致，提示右心室來源組左心房功能恢復(fù)較左心室來源組明顯，左心室來源組右心房功能恢復(fù)較右心室來源組明顯。與Munetsugu等[12]及張艷等[4]研究得出結(jié)論相似。

本研究中兩組術(shù)前RAEF均較術(shù)后減小，術(shù)后呈升高趨勢，術(shù)前右心房排空能力明顯減弱，提示特發(fā)性PVC對患者的右心房功能產(chǎn)生一定影響，經(jīng)RFCA手術(shù)可改善右心房功能。分析右心房功能受損原因可能與上述左心房排空功能下降原因相似：與竇性心律相較，PVC是心肌電傳導(dǎo)與機械運動不同步所致，可使PR間期延長，導(dǎo)致心房壓力超負(fù)荷，心房功能下降。兩治療組術(shù)前右心房應(yīng)變均較對照組降低，術(shù)后1 d～術(shù)后9個月逐漸升高，且均明顯高于術(shù)前，且兩組比較，右心室來源組各應(yīng)變指標(biāo)多大于左心室來源組，提示左心室來源組較右心室來源組右心房功能恢復(fù)明顯，右心室來源組較左心室來源組左心房功能恢復(fù)明顯。分析原因為左心室來源的PVC多表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯，使右心室內(nèi)壓力明顯增高，較左心室起源的PVC更易致使右心房結(jié)構(gòu)和功能障礙，RFCA術(shù)后PVC消失，右心房壓力負(fù)荷減小，致使左心室來源組患者右心房功能恢復(fù)較右心室來源組明顯；而右心室來源的PVC多表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯，同理可推論。

BNP即腦鈉肽，又稱B型鈉尿肽，素有心力衰竭的“白細(xì)胞計數(shù)”之稱，也是反映左心室容積、壓力及射血分?jǐn)?shù)的最重要獨立指標(biāo)[13]。研究顯示，血漿BNP濃度對于診斷慢性心力衰竭具有高敏感度及特異度，并且在診斷早期心力衰竭方面，血漿BNP水平的檢測比超聲心動圖的檢查更加方便、快捷[14]。本研究中左、右心室來源組PVC患者術(shù)后1～9個月 BNP較術(shù)前有顯著下降趨勢，提示頻發(fā)PVC患者行RFCA治療后BNP水平顯著下降，心室功能較前改善，與Miake等[15]和Deng等[16]研究得出結(jié)果相似。

PVC影響心功能的機制尚不完全明確，有文獻(xiàn)顯示，其影響心功能的機制與心室不同步收縮進而導(dǎo)致慢性左心功能減退相似[17]；而有研究顯示[18]，PVC時的左束支激動模式是導(dǎo)致心功能障礙的重要可逆性因素，指出雙室不同步收縮可能是引起PVC心功能障礙的重要原因之一。有文獻(xiàn)顯示，一次PVC減少心臟做功9%[19]；根據(jù)上述，多種因素可綜合導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂引起心功能受損，若未及時給予干預(yù)可致機體失代償。而在PVC未導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生改變前，機體便啟動運行神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機制給予代償，心室肌分泌BNP會因心肌結(jié)構(gòu)改變逐漸增多，進而通過其拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的能力使心室重構(gòu)速度減緩，因BNP有擴血管、減少鈉水潴留等功能，可以有效減輕心臟負(fù)擔(dān)，故由于此代償機制，BNP分泌量在頻發(fā)PVC患者心功能受損的早期就可高于健康人群。鑒于BNP可以早期、敏感地評價心臟功能，基于此研究，可以推測，早期及時聯(lián)合應(yīng)用BNP指標(biāo)可以大致判斷出PVC患者病情的嚴(yán)重程度、發(fā)展及預(yù)后，借此可以及早發(fā)現(xiàn)患者心功能受損的傾向并及時進行早期干預(yù)，避免心功能及結(jié)構(gòu)的進一步損害。

本研究中不足之處在于樣本量較少，并且對特發(fā)性PVC起源的分類不夠細(xì)致，僅能反映一種趨勢，導(dǎo)致許多觀察指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)意義，后期可進一步積攢擴大樣本量以期作進一步分析。