任金銳 顧光超 李方達 鄭月宏

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730

頸動脈外科的術(shù)式不斷演變，從頸動脈結(jié)扎手術(shù)到頸動脈端端吻合后使用靜脈移植物進行頸動脈端端吻合手 術(shù)[1]。1935年與1937年中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院對兩例頸動脈急性血栓閉塞患者進行血栓段頸動脈切除，同時進行了頸動脈及顱內(nèi)動脈造影[2]。隨后頸動脈外科的術(shù)式進一步提高為頸動脈內(nèi)膜剝脫（caritid endarterectomy，CEA），應用球囊擴張治療頸動脈狹窄和頸動脈支架植入術(shù)[3]。頸動脈外科主要診治頸動脈狹窄性疾病、頸動脈擴張性疾病、頸動脈腫瘤性疾病等，其主要代表疾病為頸動脈粥樣化性狹窄、頸動脈瘤和頸動脈體瘤等，治療方式可分為藥物治療（保守治療）和外科治療（包括開放手術(shù)及腔內(nèi)介入治療）。目前頸動脈外科的開放手術(shù)與腔內(nèi)介入治療仍存在許多問題，目前尚缺乏明確的診療指南與共識，本文通過總結(jié)國內(nèi)外頸動脈外科的相關(guān)研究，以期了解頸動脈外科的現(xiàn)狀，從而促進頸動脈外科的長遠發(fā)展。

1 頸動脈狹窄性疾病

頸動脈狹窄性疾病可由多種病因?qū)е?，如動脈粥樣硬化、外傷或先天性等[4]。頸動脈狹窄性疾病是腦卒中發(fā)病的重要原因，根據(jù)2017年全球疾病負擔研究數(shù)據(jù)顯示，中國腦卒中發(fā)病率高于全球腦卒中發(fā)病率[5]。目前頸動脈外科在不同頸動脈狹窄性疾病的術(shù)式選擇，以及在無癥狀性頸動脈狹窄疾病、頸動脈高位病變、頸動脈閉塞性病變、合并癥復雜的患者手術(shù)指征判斷方面缺乏明確指南與共識，仍存在許多亟待解決的問題。

1.1 頸動脈狹窄疾病的外科治療

CEA和頸動脈球囊擴張支架植入（carotid artery stenting，CAS）作為頸動脈狹窄疾病的有效外科治療方式被廣泛應用。Brott等[6]通過四項關(guān)于CAS與CEA隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，有癥狀頸動脈狹窄疾病患者的CEA與CAS術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，雖然遠期CEA的獲益更高，但是可以通過不斷提高CAS的安全性從而達到相似療效，而且隨著CAS腦保護器械的不斷進步，其治療安全性也逐漸升高[7-8]。而Cole等[9]研究顯示，有癥狀頸動脈狹窄疾病患者，當影像表現(xiàn)的嚴重程度與臨床癥狀一致時，采用CEA的患者圍手術(shù)期腦卒中發(fā)生率高于CAS患者，但CEA具有花費少和術(shù)后再入院率低等優(yōu)勢。Bonati等[10]研究顯示，CAS術(shù)后患者再狹窄率高于CEA，但術(shù)后兩年隨訪中，兩組間再狹窄率和閉塞率比較無明顯差異，研究同時發(fā)現(xiàn)女性、糖尿病、高脂血癥是兩種術(shù)式術(shù)后發(fā)生再狹窄的共同危險因素，而吸煙為CEA術(shù)后發(fā)生再狹窄或閉塞的獨立危險因素[11]。

經(jīng)頸動脈血管重建術(shù)（transcarotid artery revascularization，TCAR）作為一種新技術(shù)已在頸動脈狹窄疾病中廣泛應用，但其與傳統(tǒng)CAS療效對比仍需進一步研究。有研究認為在接受治療的頸動脈狹窄疾病患者中，TCAR與經(jīng)股頸動脈支架植入術(shù)相比，其腦卒中或死亡的風險降低，經(jīng)股頸動脈支架植入會導致通路部位并發(fā)癥發(fā)生率升高，而且經(jīng)股頸動脈支架植入術(shù)后多發(fā)生與術(shù)中使用造影時間過長和造影劑用量過多的相關(guān)并發(fā)癥[12]。

1.2 無癥狀頸動脈狹窄疾病的外科治療

無癥狀頸動脈狹窄也是腦卒中的一個重要因素，并且隨著人口老齡化，其危險程度也逐漸增加，而對于無癥狀頸動脈狹窄患者的治療仍處于發(fā)展階段。因此，對于無癥狀頸動脈狹窄患者血管重建過程中尚需更安全的手術(shù)工具和標準的診療標準，以降低患者在疾病診治過程中的風險[8,13]。

無癥狀頸動脈狹窄患者可選擇最佳藥物治療、CEA和CAS治療[14]。一項綜合多項隨機對照研究的薈萃分析顯示進行CAS治療的患者在30 d內(nèi)腦卒中發(fā)生率低于CEA治療，同時選擇進行CEA治療的患者術(shù)后30 d內(nèi)的腦卒中、心肌梗死、病死率高于最佳藥物治療患者，但遠期療效顯示選擇CEA治療無癥狀頸動脈狹窄患者其同側(cè)腦梗死發(fā)生率低于最佳藥物治療患者[15]。但一項無癥狀頸動脈重度狹窄患者的隨機對照研究顯示，CAS與CEA術(shù)后30 d內(nèi)腦卒中、病死率比較無明顯差異，同時術(shù)后30 d至5年隨訪兩術(shù)式的同側(cè)腦梗死及生存率比較均無明顯差異[16]。雖然2014年美國預防服務工作增加了CEA與CAS治療無癥狀頸動脈狹窄患者的獲益說明，但同樣也增加了最佳藥物治療的獲益說明，同時建議在一般成人人群（沒有短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中、其他神經(jīng)體征或癥狀史）中無需過度篩查無癥狀頸動脈狹窄[17]。在缺乏高質(zhì)量自然病史的研究情況下，臨床醫(yī)師可遵循2011年美國心臟協(xié)會指南，為多數(shù)無癥狀頸動脈狹窄患者提供CEA或CAS治療[18]。同時，對中國基層醫(yī)院行頸動脈重建的無癥狀頸動脈狹窄患者臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，CEA和CAS術(shù)后圍手術(shù)期死亡和腦卒中發(fā)生率均控制在3%以內(nèi)，但同時存在CEA發(fā)展不均衡、CAS與CEA應用比例差距較大、CAS應用范圍過廣、患者篩選不嚴格等問題[19]。

1.3 頸動脈閉塞性疾病的外科治療

頸動脈閉塞最常見的部位是頸內(nèi)動脈的起源，最常見的病因是動脈粥樣硬化，其中9%~15%的患者出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性腦卒中癥狀[20]。有癥狀和無癥狀頸動脈閉塞患者同側(cè)腦卒中的風險增加，可能由于血栓栓塞或腦血流動力學障礙導致，頸動脈完全閉塞的患者更容易發(fā)生腦灌注不足。50.0%~66.7%的頸動脈閉塞患者存在認知障礙且不局限于特定的認知領(lǐng)域[21]。在一項納入718例無癥狀頸動脈閉塞患者的薈萃分析顯示，同側(cè)腦梗死的年度發(fā)生率為1.3%，同側(cè)短暫性腦缺血發(fā)作年度發(fā)生率為1.0%，年度病死率為7.7%，無癥狀頸動脈閉塞患者中較少發(fā)生腦梗死，但其病死率較高[22]。

頸動脈閉塞引起的急性缺血性腦卒中通過靜脈溶栓治療后其預后不良[23]。對于顱外和（或）顱內(nèi)的頸內(nèi)動脈閉塞導致的急性缺血性腦卒中患者，動脈內(nèi)治療頸動脈急性閉塞患者具有較好的臨床療效，與動脈內(nèi)溶栓相比，支架植入術(shù)和機械取栓術(shù)具有更好的再通率和功能結(jié)果[24]。機械取栓術(shù)治療急性腦卒中的頸內(nèi)動脈或頸總動脈閉塞是可行和安全的，具有良好的再通率和功能結(jié)果[25]。然而目前尚無共識對頸內(nèi)動脈或頸總動脈閉塞患者動脈閉塞的解剖位置判斷進行指導及合適的術(shù)式選擇的判別。

1.4 復雜合并癥的頸動脈狹窄的外科治療

頸動脈狹窄患者通常合并較多疾病，為診治帶來困難，尤其是頸動脈狹窄患者合并嚴重冠狀動脈粥樣硬化性疾病時，其治療時機與手術(shù)方式的選擇尚未達成共識。White[26]的隨機試驗比較CAS和CEA在復雜合并癥的頸動脈狹窄患者中的療效顯示，CAS和CEA在復雜合并癥的有癥狀頸動脈狹窄患者中，術(shù)后1年腦卒中、死亡和心肌梗死發(fā)生率比較沒有明顯差異，但復雜合并癥的無癥狀頸動脈狹窄患者中CAS具有更好的臨床療效。在一項小樣本頸動脈狹窄合并冠心病患者的研究中發(fā)現(xiàn)，CAS或CEA與冠狀動脈搭橋術(shù)同期手術(shù)是一種安全有效的治療方式，具有更低的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和良好的中期療效[27]。

2 頸動脈擴張性疾病的外科治療

頸動脈瘤可能導致短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性腦卒中發(fā)生，但關(guān)于頸動脈瘤形成原因、形態(tài)、大小和體積的臨床資料較少，其通常繼發(fā)于動脈粥樣硬化、外傷、內(nèi)膜剝離伴退變、感染或內(nèi)膜切除術(shù)后，對于頸動脈瘤的自然病程，尚缺乏了解[28]。在一項納入1239例頸動脈瘤的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，11%患者進行了保守治療，89%患者進行了手術(shù)治療，手術(shù)治療中94%患者接受了開放手術(shù)，5%患者進行了腔內(nèi)治療，1%患者接受了雜交手術(shù)治療，最常見的術(shù)后并發(fā)癥為顱神經(jīng)損傷發(fā)生率為11.8%，術(shù)后病死率為1.91%，術(shù)后腦卒中發(fā)生率為5.16%；而保守治療的患者30 d內(nèi)病死率及腦卒中發(fā)生率分別為4.67%和6.67%[29]。此外，由于目前已發(fā)表的研究質(zhì)量不高及適應證混淆，很難確定頸動脈瘤的手術(shù)和血管內(nèi)介入治療的指征。

3 頸動脈腫瘤性疾病的外科治療

頸動脈體瘤是起源于頸動脈體化學感受器的較為罕見、緩慢生長的神經(jīng)源性腫瘤[30]。頸動脈體瘤多為副神經(jīng)節(jié)瘤，同時，副神經(jīng)節(jié)瘤占全身腫瘤的0.012%，其中80%~90%為腎上腺嗜鉻細胞瘤，而腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤多見于頭頸部的頸動脈體，其次為頸靜脈、鼓室和迷走神經(jīng)部位，頸動脈體瘤通常是單一、生長緩慢、無分泌功能的良性腫瘤[31]。然而，特殊情況下，其生物學行為和自然歷史導致了非典型或單一的表現(xiàn)，即雙側(cè)、多中心（同步和超中心）、不可切除（黏附在頸動脈軸上）、具有分泌功能的良性腫瘤[32]。

3.1 高位頸動脈體瘤

高位頸動脈體瘤一直是頸動脈外科中亟待解決的難題，尤其是對于近顱底、眼骨動脈體瘤的外科治療，通常伴隨較高病死率與并發(fā)癥發(fā)生率，如顱神經(jīng)損傷、急性腦梗死、手術(shù)失血量增加等。此外，對于頸動脈體瘤這一類栓塞治療效果不佳且無法通過腔內(nèi)治療改善的頸動脈疾病，需通過更新手術(shù)方式，才能逐步提高高位頸動脈體瘤患者的救治率，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期病死率。北京協(xié)和醫(yī)院近年來通過頸動脈體瘤手術(shù)患者進行臨床工作總結(jié)，并對該類高位頸動脈體瘤患者手術(shù)方式進行改善，通過巖骨段頸內(nèi)動脈顯露預重建技術(shù)聯(lián)合乳突磨除、面神經(jīng)保護頸動脈體瘤切除術(shù)等治療侵及側(cè)顱底頸動脈體瘤，并通過分次阻斷頸動脈、縮短腦缺血時間從而減少術(shù)中出血、神經(jīng)損傷及腦缺血發(fā)生[33]。

3.2 惡性頸動脈體瘤的診斷

惡性頸動脈體瘤的診斷仍存在一定的困難，其臨床特征主要有生長速度較快、侵犯周圍組織、發(fā)生淋巴或遠處臟器轉(zhuǎn)移。目前還沒有明確的組織病理學或免疫組織化學特征證實原發(fā)頸動脈體瘤是否具有惡性腫瘤潛力；只有發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或全身轉(zhuǎn)移時才能確認惡性頸動脈體瘤的診斷。惡性頸動脈體瘤患者預后差，特別是存在遠處轉(zhuǎn)移的患者；只有11.8%的患者能在診斷后生存5年。北京協(xié)和醫(yī)院報告了11例惡性頸動脈體瘤病例，這些病例來自于195例頸動脈體瘤患者的大隊列，發(fā)現(xiàn)與良性頸動脈體瘤相比，惡性頸動脈體瘤的Shamblin分級更高和腫瘤直徑更大；11例惡性頸動脈體瘤中，其中手術(shù)切除9例，頸內(nèi)動脈重建8例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)惡性頸動脈體瘤與動脈和神經(jīng)黏連更加嚴重。頸動脈體瘤切除前頸動脈預重建及頸動脈分流術(shù)等特殊技術(shù)的應用，所有手術(shù)均成功，術(shù)中及隨訪期間均無死亡及腦卒中、偏癱等并發(fā)癥發(fā)生；隨訪期間，2例患者在術(shù)后7年和11年發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；5年和10年遠處無轉(zhuǎn)移生存率分別為72.7%和36.4%；該研究發(fā)現(xiàn)惡性頸動脈體瘤的Shamblin分級較高，腫瘤體積較大，術(shù)中出血嚴重，常需要血管重建，頸神經(jīng)損傷通常較為嚴重，手術(shù)難度大[34]。因此，惡性頸動脈體瘤的診斷依賴于病理診斷及遠期隨訪，同時術(shù)后長期且規(guī)律隨訪有助于早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移的惡性頸動脈體瘤，同時特殊改良的手術(shù)技術(shù)包括預重建技術(shù)和頸動脈分流術(shù)等是手術(shù)切除惡性頸動脈體瘤的安全有效手段。

4 小結(jié)

頸動脈外科的發(fā)展需從多方面、多層次立足于現(xiàn)狀，致力于解決現(xiàn)存問題，實現(xiàn)臨床與基礎(chǔ)、醫(yī)科與理科、醫(yī)療與工業(yè)等多方面的相結(jié)合。頸動脈外科作為頸動脈相關(guān)疾病的主要手段，需要不斷完善診療理念，修訂頸動脈外科相關(guān)指南，加深對頸動脈外科中動靜脈、淋巴、周圍神經(jīng)解剖的認知。同時需進行頸動脈疾病的病因?qū)W研究，探尋發(fā)病和遺傳機制，為手術(shù)治療、藥物治療發(fā)展提供依據(jù)。同時，加強多學科協(xié)作，提高復雜疾病、腫瘤轉(zhuǎn)移性疾病患者救治率，改善患者預后。