施靖，陳艷

宮腔黏連也被稱之為Asherman綜合征，發(fā)生的原因一般與宮腔手術(shù)感染或者是手術(shù)操作引發(fā)子宮壁層粘連/受損后導(dǎo)致的宮腔完全或者是部分閉鎖有關(guān)[1]。既往可通過(guò)子宮輸卵管造影及宮腔鏡等方法進(jìn)行檢查診斷，但會(huì)對(duì)患者造成二次損傷。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，陰道超聲在婦科中發(fā)揮著重要的作用，能夠?yàn)樵\斷宮腔黏連提供一定的依據(jù)[2]。本研究擬探討經(jīng)陰道二維聯(lián)合三維超聲成像診斷宮腔黏連的臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年1月至2021年1月浙江省義烏市中心醫(yī)院收治的疑似宮腔黏連患者1 460例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜50歲；（2）患者及其家屬對(duì)研究知情，并簽署知情同意書；（3）患者無(wú)溝通障礙及精神異常，可參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有卵巢功能紊亂者；（2）有明顯的生殖道畸形或伴有器質(zhì)性疾病者；（3）疑似惡性腫瘤或存在有心律失常者。本組患者年齡24～46歲，平均（30.1±4.8）歲；有宮腔手術(shù)或者治療史788例，人工流產(chǎn)史300例，藥流后清宮術(shù)169例，宮腔治療203例。

1.2 方法 超聲采用GEVolusonE10彩色多普勒超聲診斷儀，陰道容積探頭（RIC5-9D），頻率為5～9 MHz。

所有患者均行二維及三維超聲檢查：（1）檢查條件?；颊咝枰崆暗匠暱七M(jìn)行三維超聲預(yù)約，安排其于能夠反映子宮內(nèi)膜容受性的月經(jīng)中后期進(jìn)行檢查，即月經(jīng)規(guī)律的患者于月經(jīng)周期第18～20天；若患者周期延長(zhǎng)，則以月經(jīng)來(lái)潮前10 d左右進(jìn)行檢查。所有檢查均由從事婦科超聲10年工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行，且在參與研究前進(jìn)行培訓(xùn)，降低人為因素造成的誤差。（2）檢查方法。于檢查前排空大小便，取截石位；先分別檢查盆腔、子宮及其附件等情況，著重檢查子宮內(nèi)膜，測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度、回聲（均勻、連續(xù)性及三線征等），并對(duì)黏連的類型、位置進(jìn)行判定。待獲取滿意的二維圖像后，啟動(dòng)三維超聲檢查，可采取兩種方式進(jìn)行檢查，即選擇omniVew條件下的polyline，以手動(dòng)的方式描繪需要的圖像，著重觀察宮腔的形態(tài)、內(nèi)膜均勻性、回聲；或在Render條件下直接獲取三個(gè)平面的圖像，對(duì)“X、Y、Z”三個(gè)軸線旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)；每例患者采集圖像1次，選擇最佳的圖像實(shí)施三維重建，對(duì)疾病進(jìn)行判定。

所有患者在超聲檢查后，月經(jīng)干凈3～7 d行宮腔鏡檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 宮腔黏連超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：通過(guò)超聲顯示子宮內(nèi)膜薄厚不均勻，且局部子宮內(nèi)膜回聲中斷；子宮內(nèi)膜的回聲不均勻，局部與周圍肌層分界不清晰且毛躁，伴有宮腔內(nèi)部不規(guī)則低回聲帶；宮腔內(nèi)存在積液，且顯示有串珠樣液性無(wú)回聲區(qū)；宮腔黏連合并有子宮內(nèi)膜息肉、子宮縱膈等其他宮腔內(nèi)病變，被診斷為復(fù)雜性宮腔黏連。宮腔黏連March分類方法[4]：輕度為宮腔受累＜1/4，且黏連纖細(xì)或者菲薄，輸卵管開(kāi)口以及宮腔上端病變輕；中度為宮腔受累1/4～3/4，僅有黏連形成，沒(méi)有宮壁黏連，輸卵管開(kāi)口以及宮腔上部閉鎖；重度為宮腔受累超過(guò)3/4，黏連帶肥厚或者宮壁黏連，輸卵管開(kāi)口以及宮腔上部閉鎖。

1.4 觀察指標(biāo) 以宮腔鏡檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析二維、二維聯(lián)合三維超聲檢測(cè)方法的敏感度、特異度及檢測(cè)準(zhǔn)確率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0分析，率的比較采用2或秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷效能比較 分析，二維超聲檢測(cè)陽(yáng)性1068例，二維聯(lián)合三維超聲檢測(cè)陽(yáng)性1 164例。見(jiàn)表1。二維聯(lián)合三維超聲的檢測(cè)準(zhǔn)確率、敏感度、特異度均明顯高于二維超聲（均＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 二維、二維聯(lián)合三維超聲診斷效能 例

表2 兩種方法敏感度、特異度及準(zhǔn)確率比較 %

2.2 宮腔黏連分類檢查情況比較 經(jīng)分析，宮腔鏡、二維聯(lián)合三維超聲在診斷不同類型宮頸黏連時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 宮腔鏡、二維聯(lián)合超聲檢出宮腔黏連分類比較 例（%）

3 討論

臨床上診斷宮腔黏連的傳統(tǒng)方法是輸卵管造影檢查法，其可以對(duì)宮腔形態(tài)進(jìn)行清晰顯示，也可對(duì)宮腔黏連患者進(jìn)行初步篩查，但有較高的假陽(yáng)性率，不容易發(fā)現(xiàn)較小的粘連。宮腔鏡檢查法是當(dāng)前臨床上公認(rèn)的檢查宮腔黏連的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其可以清晰地顯示宮腔黏連的性質(zhì)、部位、范圍以及宮腔內(nèi)膜受損情況，進(jìn)而為臨床治療該疾病提供理論依據(jù)。另外該檢查方式具有診療性質(zhì)，若在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)特殊情況可以直接采集可疑病理組織，且進(jìn)行簡(jiǎn)單的治療[5]。但該檢查方式對(duì)患者具有創(chuàng)傷性，且費(fèi)用高，不能夠廣泛使用。當(dāng)前臨床上評(píng)價(jià)宮腔有無(wú)異常的方法為二維超聲檢查法，其具有便捷、快速及無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)。隨著三維超聲檢查法的逐步推廣，能夠有效彌補(bǔ)二維超聲成像的不足，獲得了二維超聲所不能檢測(cè)到的子宮冠狀面圖像，從而能夠?qū)Σ≡钸M(jìn)行直觀觀察，利于診斷準(zhǔn)確率的提高。

本研究結(jié)果顯示，二維聯(lián)合三維超聲的檢測(cè)準(zhǔn)確率、敏感度、特異度均明顯高于二維超聲（均P＜0.05）。經(jīng)陰道二維超聲只可用以觀察病灶的形態(tài)以及位置，且其聲像圖特征表現(xiàn)為宮腔線顯示不清、子宮內(nèi)膜回聲不均勻，難以對(duì)子宮內(nèi)膜病變進(jìn)行準(zhǔn)確的判定，漏診率高，尤其是在微小病灶的診斷中。李宏波等[6]研究中認(rèn)為，單純通過(guò)二維超聲進(jìn)行宮腔黏連的診斷，不僅不能夠充分顯示子宮的整體形態(tài)（尤其不能顯示冠狀面圖像），且在判定微小病變方面也存在著明顯的不足。而三維超聲選用了表面成像模式，其檢測(cè)的圖像更加逼真、立體，能夠?qū)⒆訉m內(nèi)膜以及肌層的厚度、形態(tài)進(jìn)行清晰顯示，且可以清晰顯示子宮冠狀切面，利于診斷準(zhǔn)確率的提高。

OmniVew屬于新型的三維超聲成像模式，其可以突破傳統(tǒng)三維超聲3個(gè)正交平面的限制，繼而實(shí)現(xiàn)任意方向或者是對(duì)角度觀察宮腔內(nèi)膜以及形態(tài)的優(yōu)勢(shì)，以獲得清晰立體的成像，分辨率高，為診斷提供了豐富的圖像信息[7]。本研究結(jié)果顯示，宮腔鏡、二維聯(lián)合三維超聲在診斷不同類型宮頸黏連時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），提示二維聯(lián)合三維超聲在診斷宮腔黏連類型中有著較高的診斷價(jià)值。利用OmniVew可在感興趣區(qū)任意描繪解剖線，且通過(guò)坐標(biāo)軸的旋轉(zhuǎn)不受限制地觀察內(nèi)膜，該項(xiàng)操作技術(shù)簡(jiǎn)單，有著較強(qiáng)的可重復(fù)性，較大程度地降低了對(duì)子宮解剖位置的依賴。故二維聯(lián)合三維超聲可作為判定宮腔黏連分類的有效方式，但三維超聲圖像的質(zhì)量與二維圖像的清晰與否、醫(yī)師對(duì)儀器的熟練程度及對(duì)聲像圖的辨別等有關(guān)，因此需要在進(jìn)行二維超聲檢查時(shí)，保證圖像清晰，以便于提高診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，采用二維聯(lián)合三維超聲診斷宮腔黏連在確保診斷準(zhǔn)確率的同時(shí)，也降低了對(duì)機(jī)體的損害，值得臨床推廣。