許靜剛

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者常因上氣道阻塞、狹窄癥狀而出現(xiàn)氣流阻塞，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身體健康[1]。肺部感染是由多種混合或高致病性細(xì)菌或耐藥菌引起的ICU常見病，臨床預(yù)后較差，可增加COPD患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)階段，臨床治療重癥肺部感染合并COPD患者一般以清除氣道分泌物、改善氣道炎癥及支氣管擴(kuò)張等為原則，常用藥物有沙美特羅和特布他林等，其中特布他林具有良好的支氣管擴(kuò)張作用，可選擇性作用于患者氣道平滑肌，改善患者氣道氣流阻塞癥狀，提高氣流通過性[2]。纖維支氣管鏡在臨床呼吸道疾病中的應(yīng)用較為廣泛，其不僅具有良好的成像效果，同時還能準(zhǔn)確采集痰液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，對呼吸道疾病的診斷與治療均具有重要價值[3]。本研究探討特布他林聯(lián)合支氣管鏡灌洗術(shù)治療老年重癥肺部感染合并COPD的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2020年1月寧波市海曙區(qū)第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的112例重癥肺部感染合并COPD老年患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組（57例）和對照組（55例）。對照組男30例，女25例；年齡61～79歲，平均（66.5±3.4）歲；COPD病程4～17年，平均（10.58±3.25）年；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21～32 kg/m2，平均（24.21±2.53）kg/m2；COPD肺功能分級[4]：Ⅲ級35例，Ⅳ級20例；臨床肺部感染評分[5]（CPIS）8～10分，平均（8.65±0.73）分。觀察組男33例，女24例；年齡62～78歲，平均（66.6±3.4）歲；COPD病程4～16年，平均（10.61±3.34）年；BMI19～33kg/m2，平均（24.30±2.47）kg/m2；COPD肺功能分級：Ⅲ級34例，Ⅳ級23例；CPIS 8～11分，平均（8.77±0.78）分。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[4]中重度COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合美國胸科學(xué)會（ATS）《成人肺部和危重病患者真菌感染的治療（2011）》[6]中重癥肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）基本生命體征穩(wěn)定，年齡≥60歲；（4）患者或其家屬同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并彌漫性肺泡出血或嚴(yán)重活動性肺結(jié)核；（2）合并原發(fā)性臟器功能嚴(yán)重異常；（3）合并原發(fā)性血液、內(nèi)分泌疾??；（4）合并呼吸道惡性腫瘤、其他部位急性感染或嚴(yán)重肢體創(chuàng)傷。

1.3 方法 兩組均給予常規(guī)機(jī)械通氣支持、抗感染及呼吸道異物清理等治療，同時對患者生命體征、并發(fā)癥及譫妄等進(jìn)行監(jiān)測并給予對癥處理。對照組接受纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療，術(shù)前6h禁食禁水，行常規(guī)檢查并行全身麻醉，常規(guī)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，術(shù)前將呼吸機(jī)呼氣末正壓（PEEP）調(diào)至0 mmHg，吸入氧濃度調(diào)至100%，通氣方式為同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV），將呼吸機(jī)與氣管插管外口連接好，保持瓣膜的關(guān)閉端處于打開狀態(tài)，采用纖維支氣管鏡（Olympus，BF-P30）從中進(jìn)入，術(shù)后給予支氣管肺泡灌洗，灌洗過程中應(yīng)持續(xù)給予機(jī)械通氣，氣管插管放置纖維支氣管鏡；結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查，將負(fù)壓從健康側(cè)緩慢引至患側(cè)，使氣道分泌物充分排出，如有較多分泌物粘附在氣管黏膜上，應(yīng)先吸痰，如局部有大量分泌物，可反復(fù)行肺泡灌洗；為保證藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的準(zhǔn)確性，應(yīng)保留灌洗液，整個手術(shù)過程在持續(xù)機(jī)械通氣下進(jìn)行，并對患者各生命體征進(jìn)行監(jiān)測，術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。觀察組除接受纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療（方法同對照組）外，術(shù)后2 d聯(lián)合特布他林（北京四環(huán)科寶制藥，H20031123，0.25 mg），0.25 mg/次皮下注射，若患者癥狀未見改善可酌情重復(fù)給藥一次，但每天注射劑量不超過0.50 mg，持續(xù)用藥7 d。兩組均于術(shù)后10 d評價療效。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前后采集患者清晨肘正中靜脈空腹血樣5 ml，采用檢測酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測D-二聚體（DD）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、可溶性白細(xì)胞介素-2受體（SIL-2R），采用免疫比濁法檢測免疫球蛋白M（IgM），試劑由青島漢唐生物科技有限公司生產(chǎn)。治療前后采用濟(jì)南千司生物技術(shù)有限公司FGC-A+型肺功能檢查儀檢測患者盡力吸氣后盡快吐出的用力肺活量（FVC），盡力吸氣后的第一秒用力呼氣量（FEV1），并根據(jù)FVC曲線計(jì)算最大呼氣中段流量（MMEF25～75）及FEV1/FVC比值。對比兩組胸痛、眩暈、心悸、震顫等不良反應(yīng)，總不良反應(yīng)率=各不良反應(yīng)之和/總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較兩組治療前CRP、D-D、SIL-2R及IgM差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≤0.914，均P＞0.05），觀察組治療后CRP、D-D、SIL-2R及IgM均低于對照組（t≥2.23，均P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比較

2.2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較兩組治療前FEV1、MMEF25～75及FEV1/FVC差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），觀察組治療后FEV1、MMEF25～75及FEV1/FVC均高于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.092，P＞0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較 例（%）

3 討論

氣道有害氣體、顆粒引起的氣道炎癥反應(yīng)是影響COPD進(jìn)展的主要因素，患者主要表現(xiàn)為氣道持續(xù)性氣流受限，如咳嗽、呼吸不暢、喘息、咳痰及咽部不適等[7]。而氣道炎癥反應(yīng)與病原菌感染關(guān)系密切，合并肺部感染可進(jìn)一步增加COPD患者致死及致殘風(fēng)險(xiǎn)。大量研究指出，機(jī)體高凝狀態(tài)與氣道炎癥反應(yīng)是重癥肺部感染患者病情進(jìn)展的主要影響因素，氣道炎癥加劇易導(dǎo)致患者咳嗽、氣促及發(fā)熱等癥狀加重，而高凝狀態(tài)則會加劇患者血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，使氣道阻塞、狹閉風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)上升[8-9]。

D-D與機(jī)體纖維蛋白溶解速率、免疫活性存在關(guān)聯(lián)，在血液中的表達(dá)水平可反映機(jī)體高凝狀態(tài)。CRP具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用，人體免疫增強(qiáng)初期其在血液中的表達(dá)量會急劇上升。SIL-2R作為機(jī)體內(nèi)活化淋巴細(xì)胞膜SIL-2R鏈的主要組成成分，可反映出機(jī)體淋巴細(xì)胞活化水平，當(dāng)機(jī)體SIL-2R水平失調(diào)可引起機(jī)體多種炎性介質(zhì)的釋放，從而導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)下游級聯(lián)反應(yīng)；當(dāng)患者氣道炎癥加劇時會刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)激活更多活性淋巴細(xì)胞，從而導(dǎo)致SIL-2R水平升高。而IgM作為人體初級免疫應(yīng)答中最重要、最持久的抗體之一，其參與了機(jī)體絕大多數(shù)的免疫反應(yīng)，是人體抵抗外源性病原體感染的主要細(xì)胞因子，其在血液中的表達(dá)水平可在一定程度上反應(yīng)人體免疫調(diào)節(jié)穩(wěn)定性[10]。

由于氣道炎癥、阻塞等對肺泡的損傷，COPD患者常表現(xiàn)為肺功能異常[11]。本研究結(jié)果顯示對照組治療后FEV1、MMEF25～75及FEV1/FVC等肺功能指標(biāo)較治療前明顯改善，這表明纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)可減輕重癥肺部感染合并COPD患者的氣道阻塞癥狀，改善其肺功能水平。纖維支氣管鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)能及時、徹底地清除氣道內(nèi)的黏稠分泌物，同時可通過多次灌洗稀釋痰液，加快排痰速度，有利于清除痰凝塊及炎性細(xì)胞因子等致病源。觀察組治療后FEV1、MMEF25～75、FEV1/FVC、D-D、CRP、SIL-2R及IgM等指標(biāo)均優(yōu)于對照組。特布他林對2受體具有良好的興奮作用，其可選擇性作用于人體氣道平滑肌的2受體，進(jìn)而抑制支氣管收縮，同時降低氣道過敏性物質(zhì)的水平，從而促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌及纖毛運(yùn)動，疏通氣道并減輕黏液刺激，提高氣道通過性，改善患者氣道炎癥及肺功能。

綜上所述，支氣管鏡灌洗術(shù)聯(lián)合特布他林治療重癥肺部感染合并COPD老年患者的療效良好且安全性較高，可改善患者肺功能及外周血IgM水平，減輕氣道炎癥，具有臨床推廣價值。