程卓軒，章汪，王濤，葉耀，吳睿，黃斌，胡躍軍，何松峽

手指背側(cè)皮膚缺損較為常見，因指背皮膚菲薄，缺乏對深部伸肌腱的強有力保護，大部分患者同時傷及伸肌腱，需在修復(fù)創(chuàng)面的同時重建伸指功能。以往通過移植自體掌長肌腱與皮瓣修復(fù)，存在手術(shù)供區(qū)多，移植肌腱無血運，容易導(dǎo)致肌腱粘連等問題[1]。隨著顯微外科的發(fā)展，攜帶肌腱的各類微型皮瓣開始應(yīng)用于臨床，但效果不盡如人意[2-7]。近年來，浙江省慈溪市寧波一院龍山醫(yī)院醫(yī)療健康集團采用帶趾伸肌腱的第二趾皮瓣游離移植修復(fù)指背復(fù)合組織缺損，效果滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年10月至2020年9月浙江省慈溪市寧波一院龍山醫(yī)院醫(yī)療健康集團收治的指背復(fù)合組織缺損患者10例（12指），其中男7例，女3例；年齡18～53歲，中位年齡25歲；受傷原因為電刨傷4例，絞扎傷3例，壓砸傷2例，交通傷1例；左手損傷7例（9指），右手損傷3例（3指）；創(chuàng)面分布為拇指2指，示指4指，中指3指，環(huán)指2指，小指1指；創(chuàng)面均位于手指背側(cè)，均伴有肌腱部分缺損，伴關(guān)節(jié)囊損傷5指，骨折2指。創(chuàng)面范圍為1.5cm×2.0cm～2.5 cm×4cm。手術(shù)時機：均急診一期手術(shù)，從受傷至修復(fù)時間為3～11 h，平均6 h。

1.2 方法

1.2.1 受區(qū)處理 采用臂叢麻醉聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，上、下肢均采用止血帶計時下進行（下肢不驅(qū)血上止血帶），每小時放松10min。徹底清除撕脫毀損皮膚及創(chuàng)面污染、失活組織，找出伸肌腱遠(yuǎn)、近斷端，用手術(shù)刀片切除其挫傷部分。對于伴隨指骨骨折及指間關(guān)節(jié)囊損傷者，行克氏針內(nèi)固定及關(guān)節(jié)囊修復(fù)，根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計樣布，手腕、手指伸直位下量取伸肌腱缺損長度。在創(chuàng)面近端離指動脈較近的一側(cè)側(cè)方做弧形切口，逐層切開皮膚至深筋膜層，尋找解剖受區(qū)動、靜脈及指背神經(jīng)標(biāo)記備用。清除切口周圍脂肪組織避免血管蒂卡壓，最后受區(qū)徹底止血。

1.2.2 皮瓣設(shè)計（圖1）根據(jù)樣布大小和形狀在足第二趾脛背側(cè)設(shè)計皮瓣。以第二趾脛側(cè)趾底固有動脈、神經(jīng)走形的體表投影線為皮瓣軸線，皮瓣2/3位于軸線背側(cè)，1/3位于跖側(cè)，以便于攜帶肌腱。切取范圍遠(yuǎn)端至遠(yuǎn)側(cè)趾間關(guān)節(jié)，近端至第1趾蹼，皮瓣切取較大也適當(dāng)向近端延伸至跖趾關(guān)節(jié)平面，皮瓣近端設(shè)計弧形手術(shù)切口，方便分離切取進入皮瓣內(nèi)的血管、神經(jīng)。

圖1 皮瓣設(shè)計

1.2.3 皮瓣切取及移植（圖2～6）切開皮瓣近側(cè)緣皮膚，弧形切開皮瓣近端，切口均在皮下層，切勿過深傷及皮下靜脈，沿弧形切口在皮下向兩側(cè)分離1cm，尋找趾背靜脈，注意盡量選擇兩條趾背靜脈作為回流靜脈，沿靜脈干向近端游離所需長度結(jié)扎并切斷。再向趾底解剖出第二足趾脛側(cè)趾底動脈、神經(jīng)。切開皮瓣背側(cè)及遠(yuǎn)端，顯露皮瓣兩端趾背伸肌腱，按創(chuàng)面內(nèi)肌腱缺損長度兩端各延長2～5 mm切取趾伸肌腱，切取肌腱時先切斷肌腱近端再切斷肌腱遠(yuǎn)端，在趾伸肌腱與趾骨骨膜的間隙分離解剖皮瓣，將皮瓣向跖側(cè)掀起，確認(rèn)趾底動脈、神經(jīng)包含在皮瓣內(nèi)后切開皮瓣跖側(cè)，皮瓣完全游離僅動脈、神經(jīng)與第二趾相連。松止血帶觀察，確認(rèn)皮瓣血運良好、皮瓣靜脈端口出血活躍，通血10 min后斷蒂，將帶趾伸肌腱第二趾游離皮瓣覆蓋至受區(qū)。用5個0絲線將皮瓣與創(chuàng)面逢合數(shù)針簡單固定，用4個0無創(chuàng)肌腱線“8”字縫合法橋接吻合趾長伸肌腱和手指肌腱斷端，通常先縫合肌腱遠(yuǎn)斷端再縫合近端斷端，斷端修復(fù)牢固平整。然后分別進行動脈、靜脈和神經(jīng)的吻合，供區(qū)創(chuàng)面切取小腿內(nèi)側(cè)全厚皮片游離植皮。

圖2 皮瓣切取

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后全身應(yīng)用抗生素、抗凝及解痙的藥物對癥治療3d，絕對臥床、烤燈保暖及觀察皮瓣血運1周。術(shù)后10 d拆除第二趾植皮加壓包并觀察植皮成活情況，術(shù)后12 d拆除手、足部縫線。術(shù)后2～3周下地行走，伸腕伸指位石膏固定4周后開始功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組10例（12指）皮瓣全部順利成活，供區(qū)植皮一期成活11趾，1趾植皮部分壞死，經(jīng)換藥后二期愈合。本組10例患者隨訪6～18個月，皮瓣色澤、質(zhì)地、外觀良好；兩點辨別覺6～12 mm。按照肌腱修復(fù)后TAM/TPM標(biāo)準(zhǔn)評價，優(yōu)4指，良6指，可1例，差1例，優(yōu)良率83.3%（10/12）；第二趾植皮區(qū)平整，無明顯色素沉著，第二趾無垂趾畸形，供區(qū)無疼痛、步態(tài)正常、運動無影響。

3 討論

指背皮膚及伸肌腱同時缺損的創(chuàng)面，以往多采用移植掌長肌腱后鄰近帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)[2]，在功能重建階段，無血供的肌腱置入并不健康的受區(qū)，很難同時獲得肌腱愈合良好并滑動度良好的效果[7]。隨著顯微修復(fù)重建理念和技術(shù)的提升，出現(xiàn)各類帶肌腱的組織瓣，如帶示指固有伸肌腱的掌背動脈皮瓣術(shù)式，為帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣，修復(fù)范圍較為局限，手指中節(jié)遠(yuǎn)端以遠(yuǎn)創(chuàng)面無法修復(fù)，且手背留下顯性瘢痕，影響美觀及功能[3]。帶掌長肌腱的靜脈皮瓣術(shù)式，靜脈皮瓣本身為一種非生理性皮瓣，皮瓣無可攜帶的感覺神經(jīng)，術(shù)后皮瓣感覺較差，并有不同程度的色素沉著[4]。帶尺側(cè)腕屈肌腱的尺動脈腕上皮支皮瓣術(shù)式，皮瓣攜帶較多脂肪組織外形臃腫[5]，手腕尺側(cè)瘢痕帶來的不適對于長期伏案工作的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇此術(shù)式。帶掌長肌腱的橈動脈掌淺支皮瓣，供區(qū)遺留橫行瘢痕有時難以排除企圖割腕自殺的嫌疑[6]，給患者留下永久心理創(chuàng)傷。修復(fù)手指復(fù)合組織缺損創(chuàng)面的理想皮瓣是帶血管蒂、微小化、薄型化、功能化及質(zhì)地接近的皮瓣[8]，應(yīng)用帶趾伸肌腱的第二趾皮瓣游離移植修復(fù)指背復(fù)合組織缺缺損，皮瓣質(zhì)地、厚度、組織學(xué)形態(tài)與手指相似，能重建精細(xì)感覺，皮瓣內(nèi)肌腱攜帶固有滑動裝置，肌腱血供充分，利于肌腱內(nèi)源性愈合，克服了上述皮瓣的不足。

帶趾伸肌腱的第二趾皮瓣是以第二趾脛側(cè)趾底固有動脈為血供的生理性皮瓣，第二趾脛側(cè)趾底固有動脈表淺、恒定、易解剖。根據(jù)血管體的概念，指出每一皮膚血管除供應(yīng)其分布范圍內(nèi)的皮膚和皮下組織外，還供應(yīng)同一范圍內(nèi)的肌肉、肌腱及骨骼等多種組織在內(nèi)的三維組織塊[9]。肌腱的營養(yǎng)直接影響肌腱的愈合方式和愈合質(zhì)量，按肌腱血供及營養(yǎng)方式可將分為滑膜內(nèi)肌腱和滑膜外肌腱。指、趾伸肌腱均屬于滑膜外肌腱，符合同源移植原則，滑膜外肌腱的營養(yǎng)來源于腱周組織，腱周組織是一種存在于肌腱周圍的疏松網(wǎng)狀結(jié)締組織，柔軟而富有彈性，內(nèi)含豐富的微小血管，具有營養(yǎng)肌腱的作用，并將肌腱與周圍組織隔開，且彈力纖維細(xì)長，有助于肌腱的滑動[10]。該皮瓣攜帶了完整的腱周組織保證肌腱移植后的營養(yǎng)供應(yīng)同時攜帶肌腱固有滑動裝置，移植肌腱具有愈合快、粘連少、功能好的特點。

圖3 受區(qū)創(chuàng)面及肌腱缺損情況

圖4 皮瓣供區(qū)植皮

圖5 伸肌腱修復(fù)

圖6 皮瓣修復(fù)術(shù)后

該手術(shù)的注意事項：（1）皮瓣內(nèi)動脈與距離創(chuàng)面較近的一側(cè)指動脈flowthough吻合。flow-though吻合即能保證手指的雙側(cè)指動脈供血不變，又能避免因皮瓣供血動脈遠(yuǎn)端結(jié)扎導(dǎo)致的皮瓣超血供帶來的回流壓力。（2）因受區(qū)為指背組織，所以設(shè)計皮瓣盡量偏向趾背設(shè)計，以便獲得更薄的組織瓣，同時更容易攜帶伸肌腱。（3）足趾靜脈緊貼皮下位于深筋膜淺層，在切開皮瓣近端皮膚尋找靜脈時不宜過深，切開皮膚全層即止，緊貼皮膚分離靜脈，用絲線縫合稍帶張力牽引更易分離。（4）分離皮瓣解剖層面在伸肌腱深層與骨膜層淺層之間隙，需同時保證游離后皮瓣內(nèi)的腱周組織和供區(qū)骨膜的完整性，前者影響肌腱移植后的生存質(zhì)量及功能，后者直接影響供區(qū)植皮的成活。（5）第二趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)有一明顯的骨性隆起，打包植皮不宜壓力過大，容易造成該處植皮壞死[11]。（6）切取伸肌腱時先切斷近端后切斷遠(yuǎn)端，雖然趾背部伸肌腱活動距離很短，若先切斷遠(yuǎn)端伸肌腱隨著遠(yuǎn)端張力消失近端有部分回縮，給肌腱切取長度帶來一定誤差?？p合肌腱時先縫合遠(yuǎn)端后縫合近端，因為切取帶肌腱皮瓣時遠(yuǎn)端靠近趾端能切取的肌腱有限，可調(diào)整空間小，而近端肌腱切取長度相對充足，有充分的可調(diào)整空間。（7）切取肌腱時保留部分腱束，以防止術(shù)后錘趾畸形。

該術(shù)式的優(yōu)點：（1）手、足屬于同源組織，組織結(jié)構(gòu)與形態(tài)類似，修復(fù)效果最為確切，可達到“修飾性修復(fù)”效果。（2）一次移植手術(shù)完成修復(fù)，縮短手術(shù)周期，減少手術(shù)供區(qū)。（3）皮瓣血管蒂恒定，口徑與指動脈相當(dāng)，手術(shù)的不確定性少、成功率高。（4）由于該組織瓣具有自身血供，可使肌腱增加內(nèi)源性愈合比例，減少外源性愈合以及和周圍組織的粘連機會[12]。與單純肌腱移植相比較，更具有彈性、順應(yīng)性及張力[7]。（5）供區(qū)隱蔽，為足部非負(fù)重區(qū)，不影響足的行走和負(fù)重。（6）皮瓣攜帶趾底固有神經(jīng)，與受區(qū)神經(jīng)吻合后能精細(xì)的感覺功能。缺點：（1）皮瓣切取面積有限，切取較大面積皮瓣時需延伸至跖背及第一趾蹼，該處脂肪組織分布較多，切取皮瓣后基血供較差，植皮成活率有所降低，成活后皮膚易形成瘢痕及趾蹼攣縮。（2）對于足部真菌感染嚴(yán)重患者，不應(yīng)急診行此手術(shù)，需積極治療真菌感染后1～2周再手術(shù)。